医疗注射风险协议书

医疗注射风险协议书甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者或患者家属）：姓名：身份证号：地址：联系方式：鉴于乙方因自身医疗需求，需在甲方接受医疗注射服务，为明确双方权利义务，保障医疗行为的安全与规范，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经平等、自愿、充分协商，就医疗注射相关事宜达成如下协议：一、医疗注射服务具体描述1.注射项目：乙方将在甲方接受[具体注射药物名称及用途]的注射治疗。该注射药物用于治疗乙方所患的[疾病名称]，旨在缓解症状、控制病情发展或促进康复。2.注射方式及频率：本次医疗注射将采用[具体注射方式，如肌肉注射、静脉注射等]，注射频率为[每天/每周/每[X]天]一次，预计注射疗程为[X]次。3.注射时间及地点：每次注射时间预计为[具体时间段，例如上午[X]点[X]点]，具体以甲方实际安排为准。注射地点为甲方医疗机构的[具体科室及房间号]。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权根据乙方的病情、身体状况及医疗规范，制定合理的医疗注射方案。有权要求乙方如实提供与病情相关的信息，包括病史、过敏史等，以便准确评估治疗风险。在乙方未按照约定支付医疗费用或违反医院规章制度时，有权暂停或终止医疗服务。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，制定并执行科学合理的医疗注射操作规程，确保医疗服务质量。配备合格的医护人员，为乙方提供专业、安全的医疗注射服务。医护人员应具备相应的执业资格证书，并按照规定进行操作。在实施医疗注射前，向乙方充分说明注射药物的名称、功效、用法、用量、可能出现的不良反应及风险等信息，并取得乙方的书面同意。对乙方的病历及相关医疗资料予以妥善保管，不得泄露乙方隐私信息，但法律法规另有规定的除外。如在医疗注射过程中发现乙方出现异常情况，应及时采取合理的救治措施，并告知乙方及家属。（二）乙方权利义务1.权利有权了解医疗注射的相关信息，包括药物成分、治疗方案及可能的风险等，对不明确的内容有权向甲方医护人员进行询问。有权对甲方的医疗服务质量进行监督，如发现问题可向甲方提出意见和建议。在医疗注射过程中，如自身权益受到侵害，有权要求甲方承担相应责任。2.义务如实向甲方告知自己的健康状况、病史、过敏史等与病情相关的重要信息，不得隐瞒或虚报。按照约定的时间、地点接受医疗注射服务，如因特殊情况需要变更，应提前通知甲方。按照甲方的要求支付医疗费用，不得拖欠。配合甲方医护人员的治疗工作，遵守医院的规章制度，如不得在病房内吸烟、保持安静等。三、医疗注射风险告知1.甲方已向乙方详细说明本次医疗注射所使用药物的名称、功效、用法、用量及可能出现的不良反应和风险，具体如下：一般风险注射部位可能出现局部疼痛、红肿、硬结等，通常在数天内可自行缓解。可能出现轻微的全身不适，如发热、乏力等，多为药物的正常反应，可通过适当休息和对症处理缓解。特殊风险过敏反应：部分患者可能对注射药物过敏，表现为皮疹、瘙痒、呼吸困难、过敏性休克等，严重过敏反应可能危及生命。一旦发生过敏反应，甲方将立即采取紧急救治措施，但仍无法完全排除因过敏导致不良后果的可能性。感染风险：尽管甲方严格遵守无菌操作规范，但仍存在因注射操作不当或个体免疫力低下等原因引发局部或全身感染的风险。如发生感染，甲方将积极进行抗感染治疗，但可能影响治疗效果及乙方康复进程。其他风险：由于个体差异，乙方可能出现其他未预见的不良反应或并发症，甲方将尽最大努力进行救治，但不排除仍有一定的风险存在。2.乙方已充分理解上述风险，并愿意承担因医疗注射可能产生的相应后果。乙方承诺在签署本协议前，已对自身病情及医疗风险进行了充分了解，并与家属进行了沟通，自主做出接受医疗注射服务的决定。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定提供医疗注射服务，如因医护人员疏忽、操作失误等导致乙方人身损害或延误治疗，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等；造成乙方残疾的，还应赔偿残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费等；造成乙方死亡的，应赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。若甲方泄露乙方隐私信息，给乙方造成损害的，应依法承担赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未按照约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停或终止医疗服务，并要求乙方支付已发生的医疗费用及违约金。若乙方隐瞒或虚报病情相关信息，导致甲方做出错误的诊断或治疗方案，乙方应承担由此造成的全部损失。若乙方违反医院规章制度，影响医疗秩序或对自身及他人安全造成威胁，甲方有权采取相应措施制止，并要求乙方承担因此造成的损失。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、