医疗服务免责协议书

医疗服务免责协议书甲方（医疗服务提供方）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（医疗服务接受方）：姓名：性别：年龄：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方拟接受甲方提供的医疗服务，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经平等、自愿、充分协商，就甲方为乙方提供医疗服务事宜达成如下协议：一、医疗服务内容及标的物详细说明1.医疗服务项目甲方将为乙方提供以下医疗服务：[具体列举医疗服务项目，如诊断、治疗、手术、护理等，详细说明各项服务对应的具体内容和操作流程]。2.医疗服务地点本次医疗服务将在甲方的[医疗机构名称及具体地址]进行。3.使用的医疗设备及药品甲方将使用符合国家相关标准和规定的医疗设备及药品为乙方提供服务。所使用的医疗设备包括但不限于[列举主要医疗设备名称及型号]；所使用的药品包括但不限于[列举主要药品名称及规格]。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照本协议约定收取医疗服务费用。有权根据乙方的病情及身体状况，制定合理的医疗方案，并在必要时调整方案。有权要求乙方如实提供与病情相关的信息，配合医疗服务的进行。2.义务按照国家法律法规及医疗行业规范，为乙方提供安全、有效的医疗服务。配备专业的医疗人员，确保医疗服务的质量和水平。医疗人员应具备相应的执业资格证书，并遵守职业道德规范。对乙方的病情及个人隐私予以保密，未经乙方书面同意，不得向任何第三方披露。在医疗服务过程中，如发现乙方病情出现变化或存在其他异常情况，应及时告知乙方并采取相应的治疗措施。向乙方详细说明医疗服务的内容、风险、注意事项及可能产生的后果等，确保乙方充分理解并同意接受相关服务。（二）乙方权利义务1.权利有权了解医疗服务的具体内容、风险、注意事项及费用等信息。有权要求甲方对医疗服务过程中的疑问进行解释和说明。如对医疗服务不满意，有权向甲方提出意见和建议。2.义务如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史等与医疗服务相关的信息。按照甲方的要求，配合进行各项检查、治疗及护理等医疗服务。按照本协议约定及时支付医疗服务费用。在医疗服务过程中，遵守医疗机构的规章制度，尊重医疗人员的工作。三、医疗服务风险及免责条款（一）医疗服务风险1.医疗服务本身存在一定的风险，包括但不限于治疗效果未达预期、出现并发症、医疗意外等。这些风险可能导致乙方的身体状况未能得到改善，甚至出现恶化的情况。2.由于个体差异，乙方在接受医疗服务过程中可能对某些药物、治疗方法产生不良反应或过敏反应，尽管甲方会采取合理的预防措施，但仍无法完全避免。（二）免责条款1.甲方对于因医疗服务本身所固有的风险导致的乙方身体损害或其他不利后果，在以下情况下不承担赔偿责任：甲方已按照国家法律法规及医疗行业规范，尽到了合理的诊疗义务，不存在医疗过错。乙方自身的特殊体质、病情严重程度、个体差异等因素导致的不可预见、不可避免的不良后果。因不可抗力因素（如自然灾害、突发公共卫生事件等）导致医疗服务无法正常进行或出现意外情况。2.乙方应充分理解并接受上述医疗服务风险，自愿承担因医疗服务可能产生的一切后果。如乙方因自身原因拒绝接受甲方合理的医疗建议或不配合医疗服务，由此导致的不良后果，甲方不承担责任。四、医疗服务费用及支付方式1.医疗服务费用乙方应支付的医疗服务费用总计为人民币[具体金额]元。该费用包含了本协议约定的各项医疗服务项目的费用，但不包括可能产生的数据检查费、特殊药品费、医疗器械费等额外费用（如有）。2.支付方式乙方应在[具体支付时间节点]前，将医疗服务费用一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定的银行账户信息如下：开户银行：银行账号：户名：五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定提供医疗服务，或因甲方医疗过错导致乙方人身损害或其他损失的，甲方应承担相应的赔偿责任，并按照法律法规的规定承担违约责任。2.若乙方未按照本协议约定支付医疗服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[具体天数]日的，甲方有权暂停医疗服务，并要求乙方支付已产生的医疗费用及违约金。3.若乙方违反本协议约定，不配合医疗服务或擅自中断治疗等，导致医疗服务无法正常进行或出现不良后果的，乙方应自行承担责任，甲方不承担任何赔偿责任。同时，乙方仍应按照本协议约定支付已产生的医疗费用。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）