慢性踝关节外侧不稳的全内关节镜手术循证临床实践指南2025

慢性踝关节外侧不稳的全内关节镜手术循证临床实践指南2025慢性踝关节外侧不稳（CLAI）很常见，可导致日常活动严重受限。CLAI定义为踝关节反复发生扭伤，导致关节不稳、疼痛和功能受限。虽然物理治疗和支具固定等保守措施可能有效，但许多CLAI患者需要手术干预。过去几十年来，随着关节镜技术的发展，关节镜辅助下踝关节韧带修复日益普及。全内关节镜韧带修复技术被广泛应用，因为它能够同时处理关节内病变，同时最大限度地减少切口并确保良好的临床结果。然而，尽管具有这些优势，对于该手术方式的最佳应用仍存在亟待规范的问题，包括适当的手术适应证、技术选择、术后康复方案以及预防并发症的策略。鉴于缺乏CLAI关节镜治疗的统一标准，不同从业者和机构采用的方法存在显著差异。为解决这些差距，本指南旨在为CLAI的关节镜治疗提供循证建议。推荐意见

CLAI全内关节镜手术的适应证是什么？全内关节镜治疗的适应证为：（1）患者接受了超过6个月的保守治疗，仍存在功能性障碍（如疼痛、反复踝关节扭伤或打软腿）；（2）前抽屉试验或距骨倾斜试验阳性，且影像学检查（MRI、应力位X线或超声）证实为CLAI。（推荐强度：专家共识；证据等级：不适用）证据总结：目前，尚无随机对照或观察性研究专门探讨CLAI全内关节镜手术的适应证。因此，该手术的适应证是从涉及接受全内关节镜治疗患者的研究中推断出来的。全内关节镜手术最常见的适应证是接受保守治疗后仍表现出踝关节不稳、反复扭伤或持续性疼痛等症状的CLAI患者。虽然一些研究建议时间超过3个月，但6个月是最广泛接受的时间范围。术前体格检查结果，如前抽屉试验或距骨倾斜试验阳性，是计划行全内关节镜手术的重要指标。此外，常规进行术前影像学检查，以确保手术适应证有相应的影像学支持。MRI、应力位X线和超声是最常用的影像学检查方式。

手术入路选择？前内侧、前外侧、辅助前外侧和跗骨窦入路是最常用的入路。（推荐强度：专家共识；证据等级：不适用）证据总结：目前，尚无随机对照或观察性研究评估全内关节镜手术中入路的选择是否影响手术结果。基于现有证据，前内侧和前外侧入路是关节镜手术中最常用的入路。这些标准入路提供了最佳的视野，便于处理踝关节内病变。然而，标准的前内侧入路可能无法完全显示外踝尖，表明它可能不足以彻底观察距腓前韧带（ATFL）附着点。但是，在踝关节背屈且无牵引的情况下建立入路，可能有助于更好地检查外侧沟和ATFL。此外，越来越多的外科医生使用辅助前外侧入路，该入路位于腓骨远端前方1.5厘米处的作为入路，以便行韧带修复手术。在韧带重建手术期间，跗骨窦入路通常位于伸肌支持带后缘与腓骨短肌腱上缘的交点处，而踝后入路通常在外踝尖上方1厘米处。常用入路：前内侧和前外侧。局限性：前内侧入路可能无法完全显示外踝。替代方案：一些外科医生推荐辅助前外侧入路和跗骨窦入路。

如何处理距骨软骨损伤？对于面积不超过150mm²、深度不超过5mm的距骨软骨损伤（OCL），推荐采用骨髓刺激技术。（推荐强度：强；证据等级：中）证据总结：当距骨OCL与CLAI共存时，通常需要联合手术方法以获得最佳结果。OCL的存在显著影响术后功能结果。同期手术处理CLAI和OCL相比分期手术显示出更好的短期临床结果。手术技术的选择取决于病变的大小和深度，无论其分型如何。骨髓刺激被认为是治疗局限性OCL的理想方法。然而，对于是否存在一个临界缺损尺寸，超过该尺寸骨髓刺激效果可能不佳，目前尚不确定。尽管Choi等人和Chuckpaiwong等人报告了对于面积不大于150mm²、直径不大于15mm的病变，骨髓刺激后效果良好，但这些指南在近几十年来已被重新评估和更新。最近的一项系统评价表明，骨髓刺激的最佳病变尺寸为面积＜107.4mm²和/或直径＜10.2mm。与OCL＞100mm²的患者相比，＜100mm²的OCL获得更好的美国足踝外科协会（AOFAS）评分。病变尺寸组别为100-149mm²、150-199mm²和＞200mm²。对于大多数外科医生来说，对于面积在100mm²至150mm²之间、深度为5mm的OCL，骨髓刺激仍然是首选治疗方法，无论病变位置如何，因为目前的证据尚未证明其他治疗方法对这些病变有更好的结果。最近，自体基质诱导软骨再生术已应用于OCL的治疗，并取得了有希望的结果，可能改变目前关于骨软骨缺损尺寸的限制。基于现有证据，我们强调建议采用上述尺寸界限，但随着未来研究更新发现，应建立更精确的阈值。常用尺寸：≤150mm²，≤100mm²报告了更好的功能结果。手术方式：骨髓刺激。替代方案：自体基质诱导软骨再生术1个锚钉还是2个锚钉，哪个更好？接受1个锚钉与2个锚钉的患者长期功能结果相当。（推荐强度：强；证据等级：中）证据总结：Feng等人比较了接受关节镜手术的CLAI患者中使用一个缝合锚钉（n=36）与两个缝合锚钉（n=39）的情况。结果显示，接受一个缝合锚钉的患者恢复运动的比率较低，但获得的AOFAS评分与接受两个缝合锚钉的患者相当。类似地，Li等人比较了接受单锚钉手术的20名CLAI患者与接受双锚钉手术的31名患者，发现双锚钉组恢复运动的比率更高，AOFAS评分同样相当。Zhou等人对22名患者进行了单锚钉修复手术，对24名患者进行了双锚钉修复手术，发现两组之间的AOFAS评分、Karlsson踝关节功能评分（KAFS）和恢复运动时间相当。同样，Feng等人发现，接受单锚钉修复手术的患者（n=32）在24个月随访时获得了相似的AOFAS、KAFS、距骨前移和主动关节位置觉评分。尽管两个锚钉可以为ATFL提供更大的接触面积，并有助于提高恢复运动的比率，但单锚钉和双锚钉修复手术都适用于CLAI患者，能产生相似的功能结果。常用锚钉数量：一个锚钉优势：两个锚钉可提供更大的韧带接触面积和更高的恢复运动率

锚钉置入的最佳角度是多少？推荐锚钉沿腓骨长轴平行于矢状面放置，并与冠状面成45°角。（推荐强度：专家共识；证据等级：不适用）证据总结：目前，尚无比较性研究探讨CLAI韧带修复手术中锚钉置入角度的差异。值得注意的是，最近的研究为治疗CLAI的韧带重建引入了替代的腓骨钻孔角度。Liu等人在新鲜踝关节标本上钻了48个腓骨隧道，发现以60°角钻孔会因破坏腓骨外侧皮质而导致骨折的风险较高。以30°角钻孔，腓骨长肌和短肌腱损伤的风险较高（62.5%）。相比之下，以45°角钻孔可降低腓骨长肌和短肌腱（31.3%）以及腓骨远端损伤的可能性，同时也能提供足够长度的隧道。Michels等人建议角度在43.7°±3.3°至49.6°±10.2°之间的斜行腓骨隧道，以降低重建期间腓骨远端骨折的风险。因此，为降低锚钉置入过程中的骨折风险并防止穿透腓骨的双层皮质，一些研究人员建议以与腓骨长轴成30–45度角置入锚钉。在最近的一项研究中，37名CLAI患者接受了关节镜ATFL修复，平均随访33.16个月。锚钉以相对于腓骨长轴30°–45°的角度放置。AOFAS评分从73.16±11.23显著改善至92.53±4.87，而KAFS从75.02±9.37增加至93.36±6.15。同一组研究人员还使用相同角度的缝合锚钉修复了71名CLAI患者的ATFL。其中，46名患者恢复了受伤前的运动水平，而25名恢复了非高强度活动。AOFAS、KAFS、距骨前移（ATT）和主动关节位置觉（AJPS）评分均观察到显著改善。然而，尚未进行对比研究。考虑到手术过程中钻取腓骨隧道的风险，建议将缝合锚钉平行于矢状面沿腓骨长轴插入，并与冠状面成45°角。锚钉置入角度范围：30°–60°。局限性：30°角存在较高的腓骨长肌和短肌腱损伤风险，而60°角则因破坏腓骨外侧皮质而增加骨折风险。

应使用何种缝合方式？环状缝合、游离缘缝合和水平褥式缝合均是可行的策略（图1）。（推荐强度：弱；证据等级：低）图1.缝合构型。A.环状缝合构型。B.游离缘缝合构型。C.水平褥式缝合证据总结：多项研究调查了不同的缝合方式是否能为接受全内关节镜修复手术的CLAI患者带来更大益处。与水平褥式缝合相比，游离缘缝合式获得更好的KAFS评分和更短的恢复完全活动时间；但观察到的AOFAS评分和ATT值无明显差异。此外，当比较环状缝合与游离缘缝合时，记录了相似的AOFAS、KAFS和AJPS评分。Takao等人对骨骼未成熟（n=64）和成熟（n=103）的CLAI患者采用了改良的套索环缝合。在2年时，两组报告了相似的自填式足部评估问卷评分。Liu等人在CLAI患者中比较了关节镜套索环缝合（n=32）与水平褥式缝合（n=42）。在平均39个月的随访中，两组均表现出同样良好的临床结果，包括AOFAS、KAFS和Tegner评分，以及相当的恢复运动率和扭伤复发率。Lee等人对135名CLAI患者使用套索环缝合，行关节镜Broström-Gould手术并加强下伸肌支持带（IER）。术后显示AOFAS评分和12项简短健康调查结果均显著改善。Guo等和Qin等人得出了相似的结果，进一步验证了套索环缝合的有效性。Liu等人在64名患者中比较了改良Mason–Allen缝合与水平褥式缝合，并在中期随访中证明了相当的功能结果。常用缝合构型：环状和游离缘缝合。替代方案：水平褥式缝合。解剖重建时是否有必要保留韧带残端？保留残端并非必要（图2）。（推荐强度：强；证据等级：中）图2.韧带残端保留重建证据总结：一项随机对照研究评估了关节镜重建期间保留残端的必要性。该研究包括两组：保留组（n=25），术中保留了腓骨侧的ATFL残端；非保留组（n=28），术中未保留ATFL残端。在超过30个月的随访期后，两组的AOFAS评分、距骨前移、KAFS和主动关节位置觉均相当，表明在关节镜重建过程中保留残端并非必要。两个中心的连续182名患者接受了不保留残端的ATFL/CFL重建。在平均23个月的随访中，AOFAS和KAFS评分分别改善至86.5±18.7和85±18.3。Lan等人报告了15名高需求患者接受全内关节镜ATFL重建（不保留残端）的结果。在平均19.5±1.8个月的随访后，距骨前移从13.2±1.5mm改善至4.8±1.1mm，AOFAS评分从56.8±10.5增加至90.2±6.2。Zhang等人在28名患者的重建手术中保留了ATFL残端，导致AOFAS评分从63.3±6.9改善至91.9±6.8，KAFS评分从55.2±6.9改善至95.3±6.7。Dong等人对20名患者进行了残端保留重建，术后12个月的AOFAS评分（79.7±4.3）与术前评分（52.0±4.1）相比有显著改善。不保留残端的韧带重建可以有效恢复踝关节功能，且并发症风险低。常用手术方式：不保留残端的韧带重建。优势：非残端保留方法显示出较低的并发症风险。如何处理不稳定的腓骨下籽骨？推荐采用关节镜下切除并加强修复韧带残端的手术方式（图3）。（推荐强度：强；证据等级：中）图3.加强修复韧带残端（Broström–Gould）证据总结：虽然将不稳定的腓骨下籽骨固定到腓骨上是可行的，但切除腓骨下籽骨仍然是最常用的方法。当残留的ATFL体积大于正常韧带的一半时，进行修复手术。Kubo等人对31名青少年患者进行了籽骨切除和外侧韧带修复，AOFAS和KAFS评分得到改善。患者术后返回学校体育课的平均时间为11.4±1.6周。然而，如果剩余的ATFL体积小于一半，则采用重建手术。Cao等人对16名患有CLAI和副籽骨的患者进行了一项研究。韧带重建后，KAFS从52.7±15.1改善至86.4±8.2。此外，内翻距骨倾斜角从15.4±2.0°减小至6.2±1.6°，距骨前移从14.3±2.1mm减少至6.3±1.4mm。患者满意度报告为87.5%。未来，对于伴有腓骨下籽骨的CLAI患者，比较修复和重建技术的对照研究对于确定最佳手术方法至关重要。常用手术方式：切除腓骨下籽骨并修复韧带替代方案：固定不稳定的腓骨下籽骨

解剖重建、Broström或Broström–Gould修复——哪个更好？建议：关节镜修复手术是治疗CLAI的金标准（图4）。（推荐强度：强；证据等级：高）图4.A.解剖重建。B.Broström修复证据总结：尽管在关节镜韧带重建手术中观察到显著更低的距骨前移和距骨倾斜角，但其临床结果（VAS、AOFAS、KAFS）与Broström–Gould手术相当。然而，关节镜重建方法与较长的恢复时间相关。基于一项meta分析中纳入的6篇文章，平均最短随访时间为29.2个月，关节镜修复显示出更优的临床结果（KAFS、AOFAS和Tegner评分）、更低的并发症发生率和更快的恢复伤前运动时间，支持其作为治疗CLAI的金标准。关节镜修复手术为CLAI患者带来了良好的结果，形成了形态正常、完整的ATFL。即使对于运动员，解剖修复仍然是初次手术的首选技术。解剖移植物重建可以在尸体模型中复制原生韧带的角稳定性，但临床结果仍与修复手术相当。对于ATFL残端质量差或缺如的患者，通常需要重建手术，仅进行ATFL修复不足以获得良好结果。然而，关节镜改良Broström-Gould修复显示出与使用IER加强的开放式ATFL修复相当的功能结果。用于治疗CLAI的关节镜修复和重建手术在中期具有高患者满意度，结果持久且并发症发生率低。常用手术方式：修复（Broström或Broström-Gould）优势：恢复快，无需组织移植物。局限性：对于ATFL残端质量差或缺如的患者，单纯修复不足够。替代方案：重建。何时开始关节活动度和负重？建议早期进行膝关节和脚趾的关节活动度锻炼，以预防关节僵硬。术后前2周，手术踝应用支具固定，不负重。接下来的4周内，允许使用行走靴完全负重。对于接受骨髓刺激的患者，不建议在术后前6周内负重。（推荐强度：专家共识；证据等级：不适用）证据总结：迄今为止，尚无研究专门探讨CLAI关节镜治疗后的术后护理。尽管早期负重有助于预防肌肉萎缩并促进功能恢复，但术后固定2–4周对于支持修复组织的最佳愈合至关重要。术后第二天，可以开始手术肢体的早期主动功能锻炼，包括非负重运动和等长收缩练习。静态和动态平衡练习可以增强踝关节力量和动态稳定性。行走靴可用于在两周固定期后支持早期完全负重2–4周。之后，移除行走靴，允许患者在7–8周时开始完全负重行走。对于伴有OCL并接受骨髓刺激的CLAI患者，虽然早期负重产生了良好的功能结果，但非负重时间应限制在术后不超过6周。开始关节活动度时间：术后立即开始。开始负重时间：术后2周。何时恢复工作和运动？患者恢复工作不应早于术后6周，而休闲运动活动不应早于8周开始。对于OCL患者，建议在这些时间线基础上至少再延迟6周。（推荐强度：专家共识；证据等级：不适用）Bouveau等人研究了40名接受关节镜修复或重建手术的CLAI患者。在这40名患者中，30名成功恢复了运动活动，平均在6.0个月内达到。值得注意的是，术前积极性强的患者平