ALK-阳性间变性大细胞淋巴瘤的护理个案

ALK-阳性间变性大细胞淋巴瘤的护理个案ALK-阳性间变性大细胞淋巴瘤（ALK-positiveanaplasticlargecelllymphoma,ALK+ALCL）是一种较为少见的非霍奇金淋巴瘤，多见于儿童和年轻成人，具有独特的病理特征和临床病程。本个案通过对1例ALK+ALCL患者的全程护理，探讨该病在治疗期间的护理重点与难点，旨在为临床护理工作提供参考，提高患者治疗依从性和生活质量。一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，32岁，汉族，已婚，育有1子，职业为公司职员。因“发现颈部肿物伴发热1月余”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，家族中无恶性肿瘤病史。（二）主诉与现病史患者于2025年2月5日无明显诱因出现颈部左侧肿物，约“鸽子蛋”大小，质地较硬，无压痛，活动度差，未予重视。随后肿物逐渐增大，伴持续性低热，体温波动于37.5-38.2℃，夜间明显，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无咽痛、盗汗。2月20日至当地医院就诊，行颈部超声提示：左侧颈部多发低回声结节，较大者约3.5-×2.0-，边界不清，血流信号丰富。行颈部肿物穿刺活检，病理提示：考虑间变性大细胞淋巴瘤，建议进一步免疫组化检查。为求进一步诊治来我院，门诊以“淋巴瘤待查”收入血液科。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲稍减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重1月内下降约5kg。（三）身体评估入院时体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重62kg，BMI20.2kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。左侧颈部可触及多个肿大淋巴结，融合成团，最大约4.0-×2.5-，质地硬，压痛（±），活动度差；右侧颈部、双侧腋窝及腹gu沟区可触及散在小淋巴结，最大约0.8-×0.6-，质地软，无压痛，活动度可。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）350U/L（正常参考值109-245U/L），β2-微球蛋白3.2mg/L（正常参考值1.0-3.0mg/L）。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.0g/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.5ng/mL，糖类抗原125（CA125）20U/mL。2.病理检查：我院病理科会诊外院穿刺标本，免疫组化结果：CD30（+），ALK（+），CD45（+），Ki-67（约70%+），CD20（-），CD79a（-），PAX-5（-），CD3（-），TIA-1（+），GranzymeB（+）。结合形态及免疫表型，确诊为“ALK-阳性间变性大细胞淋巴瘤”。3.影像学检查：颈部+胸部+腹部+盆腔CT：左侧颈部多发肿大淋巴结，最大约4.2-×2.6-，边界不清，增强扫描呈不均匀强化；纵隔内（主动脉弓旁、气管前腔静脉后）多发肿大淋巴结，最大约2.5-×1.8-；双侧腋窝及腹gu沟区多发小淋巴结；肝脾未见明显肿大，腹腔及盆腔未见积液。PET-CT：左侧颈部、纵隔内、双侧腋窝及腹gu沟区多发高代谢淋巴结，最大SUVmax约10.5；全身骨髓代谢未见明显异常增高；其余实质脏器未见明显异常代谢灶。4.骨髓穿刺及活检：骨髓涂片：骨髓增生活跃，粒系、红系、巨核系增生及比例正常，未见异常细胞。骨髓活检：骨髓组织增生大致正常，造血细胞比例及分布正常，未见淋巴瘤细胞浸润。（五）心理社会评估患者为年轻男性，家庭责任较重，确诊淋巴瘤后出现明显的焦虑情绪，担心疾病预后及治疗费用，对化疗可能出现的不良反应存在恐惧心理。患者配偶情绪稳定，给予其较多支持，但对疾病相关知识了解较少。患者朋友较少，社交圈子较窄，社会支持系统相对薄弱。患者文化程度为大学本科，具备一定的学习能力，愿意主动了解疾病相关知识。（六）护理评估小结患者为32岁男性，确诊ALK-阳性间变性大细胞淋巴瘤，临床分期结合CT及PET-CT结果考虑为Ⅲ期（AnnArbor分期），LDH及β2-微球蛋白轻度升高，提示肿瘤负荷中等。患者目前存在低热、颈部淋巴结肿大，食欲减退、体重下降，以及焦虑情绪等问题。护理过程中需重点关注感染预防、化疗不良反应护理、营养支持、疼痛管理及心理护理等方面。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与淋巴瘤细胞增殖释放致热原有关。2.有感染的危险与化疗后骨髓抑制、免疫力下降有关。3.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、化疗所致恶心呕吐、食欲减退有关。4.焦虑与对疾病预后不确定、担心化疗不良反应有关。5.知识缺乏与对ALK-阳性间变性大细胞淋巴瘤疾病知识、治疗方案及护理要点不了解有关。6.潜在并发症：化疗药物不良反应（如恶心呕吐、骨髓抑制、神经毒性、心脏毒性等）、出血、电解质紊乱。（二）护理目标1.患者体温控制在37.5℃以下，发热症状得到缓解。2.患者化疗期间无感染发生，或感染得到及时有效控制。3.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在正常范围。4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握疾病相关知识、治疗方案及自我护理要点。6.患者化疗期间无严重并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施计划1.体温过高护理：密切监测体温变化，每4小时测量一次并记录；体温超过38.5℃时给予物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷）或遵医嘱给予退热药物；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml；保持室内空气流通，室温维持在22-24℃；及时更换汗湿衣物，保持皮肤清洁干燥。2.感染预防护理：保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟；每日用含氯消毒剂擦拭床单位、床头柜、地面等；严格执行无菌操作技术，避免交叉感染；指导患者注意个人卫生，勤洗手、勤漱口，保持口腔清洁；观察患者有无咳嗽、咳痰、咽痛、腹泻等感染征象，定期复查血常规，监测白细胞及中性粒细胞计数变化。3.营养支持护理：评估患者营养状况，制定个性化营养计划；给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等；少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物；化疗前指导患者进食清淡易消化食物，化疗期间若出现恶心呕吐，遵医嘱给予止吐药物，并根据患者口味调整饮食；定期监测体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，必要时遵医嘱给予静脉营养支持。4.心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持与安慰；向患者介绍ALK-阳性间变性大细胞淋巴瘤的治疗x及良好预后，增强其治疗信心；鼓励患者家属及朋友多给予关心与支持，营造良好的情感氛围；必要时请心理医生会诊，给予专业心理干预。5.知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、多媒体课件等方式，向患者及家属介绍疾病病因、临床表现、治疗方案（如化疗药物种类、剂量、疗程、不良反应等）；指导患者化疗期间的自我护理要点，如预防感染、饮食调理、休息与活动等；告知患者定期复查的重要性及复查项目。6.并发症预防与护理：密切观察化疗药物不良反应，如恶心呕吐、骨髓抑制、神经毒性、心脏毒性等，及时发现并处理；化疗期间定期复查血常规、生化指标、心电图等；指导患者避免剧烈活动，防止外伤，观察有无出血倾向（如皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血等）；监测患者电解质变化，及时纠正电解质紊乱。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月14日）患者入院后，责任护士首先进行全面的护理评估，建立护理病历，向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。针对患者低热症状，每4小时监测体温一次，入院时体温37.8℃，给予温水擦浴后体温降至37.4℃。鼓励患者多饮水，每日饮水量约2000ml，患者体温逐渐稳定在37.2℃左右。在心理护理方面，患者入院后表现出明显的焦虑情绪，反复询问病情预后。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其担忧，向其详细介绍ALK-阳性间变性大细胞淋巴瘤的特点，告知该病对化疗敏感性较高，预后相对较好，并举例说明成功治疗的案例，缓解其焦虑情绪。同时与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。经过沟通后，患者情绪逐渐稳定，表示愿意配合治疗。为完善相关检查，责任护士协助患者完成血常规、生化、CT、PET-CT等检查，告知检查注意事项，陪同患者进行相关检查，确保检查顺利完成。病理结果确诊后，主管医生向患者及家属详细介绍治疗方案，拟采用CHOP方案（环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松）联合靶向药物克唑替尼进行治疗，责任护士向患者及家属介绍化疗药物的作用、用法、常见不良反应及应对措施，发放疾病相关宣传手册，指导患者及家属阅读。（二）第一次化疗期间护理（3月15日-3月22日）1.化疗前准备：化疗前一日，责任护士协助患者完成血常规、生化、心电图等检查，结果显示白细胞计数6.5×10⁹/L，肝肾功能正常，心电图未见异常，符合化疗条件。向患者及家属再次强调化疗期间的注意事项，如化疗药物可能引起恶心呕吐，提前遵医嘱给予昂丹司琼注射液8mg静脉注射预防呕吐。准备好化疗药物输注所需的物品，如避光输液器、输液港（患者于化疗前一日行右侧颈部静脉输液港植入术）等，并严格执行三查七对制度。2.化疗药物输注护理：3月15日开始第一次化疗，化疗药物依次为环磷酰胺1.0g静脉滴注（d1）、阿霉素50mg静脉滴注（d1）、长春新碱2mg静脉推注（d1）、泼尼松60mg口服（d1-d5），同时给予克唑替尼250mg口服，每日2次。输注阿霉素时，使用避光输液器，控制输液速度，密切观察患者有无心慌、胸闷等不适，监测心率、血压变化。输注环磷酰胺时，鼓励患者多饮水，以促进药物代谢产物排出，减少对泌尿系统的损伤。静脉推注长春新碱时，速度缓慢，推注后用生理盐水冲洗输液港，观察有无药液外渗。3.化疗不良反应护理：（1）恶心呕吐：化疗当天患者出现轻度恶心，无呕吐，遵医嘱给予维生素B6注射液100mg静脉滴注，指导患者深呼吸，分散注意力，恶心症状逐渐缓解。化疗后2天内，患者未再出现恶心呕吐，饮食基本正常。（2）骨髓抑制：化疗后第3天（3月18日）复查血常规，白细胞计数4.2×10⁹/L，中性粒细胞比例58%；化疗后第5天（3月20日）复查血常规，白细胞计数2.8×10⁹/L，中性粒细胞比例45%，给予重组人粒细胞集落刺激因子注射液300μg皮下注射，每日一次。指导患者注意休息，避免去人群密集的地方，预防感染。化疗后第7天（3月22日）复查血常规，白细胞计数恢复至5.6×10⁹/L，中性粒细胞比例62%。（3）输液港护理：患者右侧颈部静脉输液港植入术后，责任护士每日观察输液港穿刺部位有无红肿、渗液、疼痛等感染或出血征象，保持穿刺部位清洁干燥。输液前后严格执行无菌操作，用生理盐水脉冲式冲管，肝素盐水正压封管。本次化疗期间，输液港无异常情况发生。4.营养支持护理：化疗期间，患者食欲略有减退，责任护士根据患者口味，指导家属准备清淡、易消化的食物，如小米粥、鸡蛋羹、清蒸鱼等，少食多餐。每日监测患者体重，化疗前体重62kg，化疗后体重61.5kg，体重变化不大。鼓励患者多进食新鲜蔬菜水果，补充维生素，患者白蛋白水平维持在37g/L。（三）化疗间歇期护理（3月23日-4月14日）患者于3月23日出院，责任护士给予出院指导：告知患者按时服用克唑替尼（250mg，每日2次），不可自行停药或调整剂量；注意休息，避免劳累，保证充足睡眠；加强营养，进食高蛋白、高维生素饮食；注意个人卫生，勤洗手、勤漱口，避免去人群密集场所，预防感染；出现发热、咳嗽、腹泻、皮肤瘀斑等不适及时就诊；定期复查血常规、生化指标（每周一次），于4月15日返院进行第二次化疗。出院后，责任护士通过电hua随访的方式，每周联系患者一次，了解患者病情变化、药物服用情况、饮食睡眠情况及有无不良反应。患者出院后一周（3月30日）复查血常规，白细胞计数5.8×10⁹/L，肝肾功能正常。患者自述服用克唑替尼后出现轻度乏力、腹泻，每日腹泻2-3次，为黄色稀便，无腹痛。责任护士指导患者注意饮食卫生，避免食用生冷食物，给予蒙脱石散3g口服，每日3次，腹泻症状逐渐缓解。4月10日电hua随访时，患者乏力、腹泻症状消失，饮食睡眠良好，体重恢复至62kg。（四）第二次化疗期间护理（4月15日-4月22日）患者按时返院，入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，体重62kg。复查血常规：白细胞计数6.0×10⁹/L，血红蛋白128g/L，血小板计数245×10⁹/L；生化检查：LDH280U/L，β2-微球蛋白2.8mg/L，肝肾功能正常。颈部超声提示：左侧颈部肿大淋巴结较前缩小，最大约3.0-×1.8-。第二次化疗方案同第一次，化疗前给予昂丹司琼注射液8mg静脉注射预防呕吐。化疗期间，患者未出现恶心呕吐症状，饮食正常。化疗后第4天（4月19日）复查血常规，白细胞计数3.0×10⁹/L，中性粒细胞比例48%，给予重组人粒细胞集落刺激因子注射液300μg皮下注射，每日一次。化疗后第6天（4月21日）复查血常规，白细胞计数恢复至5.2×10⁹/L。本次化疗期间，患者出现轻度周围神经毒性，表现为双手、双足麻木感，责任护士指导患者注意保暖，避免接触冷水，给予维生素B1片10mg口服，每日3次，维生素B12片0.5mg口服，每日3次。告知患者麻木感一般在化疗结束后可逐渐缓解，减轻其担忧。化疗结束后，患者双手、双足麻木感较前减轻。护理过程中，继续加强输液港护理，保持穿刺部位清洁干燥，输液前后严格冲管、封管，无输液港相关并发症发生。同时，加强心理护理，患者因病情好转，情绪明显改善，对治疗充满信心，主动与责任护士交流治疗感受。（五）后续化疗及随访护理（4月23日-7月30日）患者后续分别于5月15日-5月22日、6月15日-6月22日、7月15日-7月22日完成第三、四、五次化疗，化疗方案同前，期间定期复查血常规、生化、影像学检查。随着化疗疗程的增加，患者颈部及纵隔内肿大淋巴结逐渐缩小，第五次化疗前PET-CT提示：左侧颈部、纵隔内、双侧腋窝及腹gu沟区肿大淋巴结较前明显缩小，最大SUVmax降至3.2，肿瘤活性明显降低。在后续化疗过程中，患者出现的不良反应较前减轻，仅在第三次化疗后出现轻度恶心，给予止吐药物后缓解；第四次化疗后出现白细胞计数轻度下降，给予重组人粒细胞集落刺激因子注射液后恢复正常；周围神经毒性症状在化疗结束后逐渐消失。患者体重稳定在63-64kg，白蛋白水平维持在38-39g/L，营养状况良好。每次化疗间歇期，责任护士均通过电hua随访了解患者情况，指导患者继续服用克唑替尼，注意饮食、休息，预防感染。患者及家属对疾病知识的掌握程度逐渐提高，能够自觉遵守医嘱，按时服药、复查，积极配合治疗。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者年轻、家庭责任重、焦虑情绪明显的特点，责任护士采用沟通交流、案例分享、家属支持等多种方式进行心理干预，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了其治疗信心。在化疗过程中，根据患者病情变化及时调整心理护理策略，患者情绪始终保持稳定，积极配合治疗。2.化疗不良反应的精细化护理：在化疗前做好充分准备，化疗中密切观察，化疗后及时干预，对恶心呕吐、骨髓抑制、周围神经毒性等常见不良反应采取了有效的预防和护理措施。例如，提前给予止吐药物，及时使用升白细胞药物，指导患者预防周围神经毒性的方法，使患者化疗不良反应较轻，提高了患者的耐受性。3.延续性护理的有效实施：通过出院指导、电hua随访等方式，为患者提供了化疗间歇期的延续性护理，及时了解患者病情变化和药物不良反应，给予针对性的指导和干预。延续性护理的实施，提高了患者的治疗依从性，减少了并发症的发生，促进了患者的康复。（二）护理不足1.疼痛评估与管理不够及时：患者在入院初期颈部淋巴结肿大时有轻度压痛，但责任护士未及时进行系统的疼痛评估，未采用疼痛评分x（如NRS评分）定期评估患者疼痛程度，在疼痛护理方面存在一定的疏漏。2.