Naegeli型单核细胞白血病的护理个案

Naegeli型单核细胞白血病的护理个案Naegeli型单核细胞白血病是一种罕见的急性髓系白血病亚型，其特点为单核细胞系统异常增生，临床x迅速，易出现感染、出血、贫血等并发症，护理难度较大。本个案通过对1例Naegeli型单核细胞白血病患者的全程护理，总结护理经验，为临床护理此类患者提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者李某，男性，52岁，因“反复发热伴乏力、牙龈出血1个月，加重3天”于2025年3月10日入院。患者1个月前无明显诱因出现发热，体温波动在37.8-38.5℃，伴全身乏力、活动后气促，同时出现牙龈自发性出血，刷牙时明显，无鼻出血、皮肤瘀斑等。自行服用“感冒药”后症状无缓解，3天前发热体温升至39.2℃，乏力明显加重，无法独立行走，牙龈出血较前频繁，遂来我院就诊。门诊血常规提示：白细胞计数28.6×10⁹/L，单核细胞比例65%，血红蛋白82g/L，血小板计数23×10⁹/L，门诊以“白血病待查”收入血液内科。（二）现病史患者入院前1个月出现发热、乏力、牙龈出血，无咳嗽、咳痰、咽痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。近3天上述症状加重，体温最高达39.2℃，伴头晕、食欲减退，体重较前下降约5kg。病程中精神状态差，睡眠质量下降，大小便正常。（三）既往史、个人史及家族史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟30年，每日约20支，未戒烟；饮酒20年，每日饮白酒约100ml，入院前已戒酒1周。家族史：父母健在，否认家族中有血液系统疾病及遗传性疾病史。（四）身体评估入院时体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压120/75mmHg，身高175-，体重60kg，体重x19.6kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌。全身皮肤黏膜无黄染，未见明显瘀点、瘀斑，右侧颈部可触及2枚直径约0.8-×1.0-的淋巴结，质软，活动度可，无压痛。眼睑结膜苍白，巩膜无黄染。口唇苍白，牙龈肿胀，可见少量活动性渗血，无溃疡。咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、疼痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025年3月10日门诊）：白细胞计数28.6×10⁹/L，中性粒细胞比例18%，淋巴细胞比例12%，单核细胞比例65%，嗜酸性粒细胞比例3%，嗜碱性粒细胞比例2%，血红蛋白82g/L，红细胞计数2.8×10¹²/L，红细胞压积24.5%，平均红细胞体积87.5fl，平均红细胞血红蛋白含量29.3pg，平均红细胞血红蛋白浓度335g/L，血小板计数23×10⁹/L，网织红细胞比例1.2%。2.骨髓穿刺检查（2025年3月11日）：骨髓增生明显活跃，粒系占32%，红系占15%，粒红比2.13:1。单核细胞系统异常增生，占50%，其中原始单核细胞占28%，幼稚单核细胞占18%，成熟单核细胞占4%。原始单核细胞形态：细胞体积较大，胞浆丰富，呈灰蓝色，可见细小颗粒，核形不规则，呈折叠状、扭曲状，核染色质疏松，核仁1-2个，清晰可见。幼稚单核细胞胞浆增多，颗粒明显，核形更不规则，核染色质较原始单核细胞粗糙。粒系、红系增生受抑，各阶段比例及形态大致正常。巨核细胞系统：全片见巨核细胞3个，均为颗粒型巨核细胞，血小板少见。骨髓细胞化学染色：POX染色原始单核细胞弱阳性，幼稚单核细胞阳性；α-NAE染色阳性，不被NaF抑制；α-NBE染色阳性，不被NaF抑制。3.生化检查（2025年3月10日）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸480μmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质正常。乳酸脱氢酶380U/L，高于正常参考值（109-245U/L）。4.免疫分型检查（2025年3月12日）：异常细胞群表达CD11b、CD13、CD14、CD33、CD64、HLA-DR，不表达CD3、CD7、CD10、CD19、CD20、CD56、MPO，符合单核细胞系免疫表型特征。5.细胞遗传学检查（2025年3月13日）：染色体核型分析提示46，XY，t（9；11）（p22；q23）。6.分子生物学检查（2025年3月14日）：FLT3-ITD突变阴性，NPM1突变阴性，KIT突变阴性，MLL-AF9融合基因阳性。7.其他检查：胸部CT（2025年3月10日）：双肺纹理略增粗，未见明显实变影。腹部B超：肝脾未见肿大，胆囊、胰腺、双肾未见明显异常。心电图：窦性心律，大致正常心电图。（六）心理社会评估患者得知自己患有白血病后，情绪低落，表现为焦虑、恐惧，担心疾病预后及治疗费用。患者配偶陪同入院，对患者病情十分担忧，积极寻求医护人员帮助，希望能得到最好的治疗和护理。患者家庭经济状况一般，有医保，但对长期治疗的费用仍有顾虑。患者平时社交范围较窄，朋友较少，患病后主要依靠家人支持。二、护理计划与目标（一）护理问题1.体温过高：与白血病细胞浸润、机体免疫力下降导致感染有关。2.有出血的危险：与血小板计数减少、凝血功能异常有关。3.活动无耐力：与贫血、发热、机体消耗增加有关。4.营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、发热消耗、化疗后胃肠道反应有关。5.焦虑与恐惧：与对疾病性质、治疗过程及预后不了解有关。6.知识缺乏：缺乏关于Naegeli型单核细胞白血病治疗、护理及自我保健的知识。7.有感染的危险：与白细胞功能异常、化疗后骨髓抑制导致白细胞减少有关。（二）护理目标1.患者体温在3天内降至正常范围，发热症状得到控制。患者住院期间无严重出血事件发生，牙龈出血等症状减轻或消失，血小板计数逐渐恢复。患者活动耐力逐渐提高，能够完成日常生活活动，无明显乏力、气促。患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平恢复正常。患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。患者及家属掌握Naegeli型单核细胞白血病的相关知识，能够正确进行自我护理和病情观察。患者住院期间无感染发生，或感染得到及时有效控制。（三）护理措施计划1.体温过高的护理：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温并记录；体温超过38.5℃时，给予物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷）或遵医嘱给予退热药物；保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进散热和毒素排出；观察患者发热伴随症状，如寒战、咳嗽、咳痰等，及时报告医生并协助进行相关检查。2.出血的预防与护理：密切观察患者皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑，牙龈、鼻腔有无出血，有无呕血、黑便、血尿等；指导患者避免剧烈活动，防止外伤；保持口腔清洁，使用软毛牙刷刷牙，避免牙龈损伤；避免食用辛辣、刺激性食物，防止消化道黏膜损伤；遵医嘱输注血小板悬液，输注过程中密切观察有无输血反应；告知患者如出现出血加重及时报告医护人员。3.活动无耐力的护理：评估患者活动耐力水平，制定个性化的活动计划，循序渐进增加活动量；协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、翻身等，减少体力消耗；患者休息时抬高床头，以利于呼吸；给予氧气吸入，改善组织缺氧状况；监测患者心率、呼吸变化，活动后如出现心率明显加快、呼吸急促，应立即停止活动，卧床休息。4.营养支持护理：评估患者营养状况，制定合理的饮食计划；给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等；少量多餐，避免油腻、辛辣、刺激性食物；对于食欲减退的患者，可遵医嘱给予开胃药物或静脉营养支持；定期监测患者体重、白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养改善情况。5.心理护理：与患者及家属建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持；向患者及家属讲解Naegeli型单核细胞白血病的治疗方案、预后及成功案例，减轻其焦虑、恐惧情绪；鼓励患者表达自己的感受，积极参与治疗和护理决策；指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听音乐等，缓解心理压力；争取家属和社会支持，给予患者情感上的安慰和经济上的帮助。6.健康教育：向患者及家属讲解Naegeli型单核细胞白血病的病因、临床表现、治疗方法及护理要点；指导患者按时服药，了解化疗药物的作用、副作用及应对措施；告知患者定期复查血常规、骨髓象等检查的重要性；指导患者注意个人卫生，预防感染；教会患者及家属观察病情变化，如出现发热、出血、乏力加重等症状及时就医；指导患者合理饮食、规律作息，保持良好的心态。7.感染的预防与护理：保持病室环境清洁，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，定期进行空气消毒；限制探视人员，避免交叉感染；指导患者注意个人卫生，勤洗手、勤换衣物，保持皮肤清洁干燥；加强口腔护理，每日早晚刷牙，饭后漱口，必要时使用口腔护理液；加强肛周护理，每日用温水清洗肛周，保持肛周清洁，预防肛周感染；监测患者白细胞计数及分类变化，遵医嘱使用升白细胞药物；如患者出现感染迹象，及时报告医生并协助进行抗感染治疗。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月15日）患者入院时体温38.9℃，精神萎靡，牙龈有活动性渗血，血小板计数23×10⁹/L。立即将患者安置在单人病房，保持病室安静、整洁，室温控制在23℃，湿度55%。给予物理降温，用温水擦浴患者额头、颈部、腋窝、腹gu沟等大动脉处，30分钟后测量体温降至38.2℃。遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注抗感染治疗，每12小时一次。同时，遵医嘱输注血小板悬液1单位，输注过程中密切观察患者有无发热、皮疹等输血反应，输注后患者牙龈出血症状有所减轻。密切监测患者生命体征，每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，并记录在体温单上。患者入院当天下午体温再次升至39.0℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，1小时后体温降至37.8℃。指导患者多饮水，每日饮水量约2500ml，患者能够配合。评估患者活动耐力，患者卧床休息时无明显乏力，翻身、坐起时稍感气促。协助患者完成洗漱、进食等日常生活活动，避免患者过度劳累。给予氧气吸入，流量2L/min，患者气促症状缓解。患者食欲减退，每日进食量约为平时的1/2。与患者及家属沟通后，制定饮食计划，给予清淡、易消化的食物，如小米粥、鸡蛋羹、清蒸鱼等，少量多餐，每日5-6餐。同时，遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，补充营养。与患者进行深入沟通，了解其焦虑、恐惧的原因，主要是对疾病预后和治疗费用的担忧。向患者及家属详细讲解Naegeli型单核细胞白血病的治疗方案，告知患者目前化疗药物效果较好，部分患者可以达到缓解，甚至长期生存。同时，向家属介绍医保报销政策，减轻其经济顾虑。鼓励患者家属多陪伴、安慰患者，患者情绪逐渐稳定，能够配合治疗。加强口腔护理，指导患者使用软毛牙刷刷牙，每日早晚各一次，饭后用生理盐水漱口。肛周护理方面，每日用温水为患者清洗肛周，保持肛周清洁干燥。（二）化疗期间护理（3月16日-4月5日）患者于3月16日开始接受DA化疗方案（柔红霉素+阿糖胞苷）治疗。化疗前，向患者及家属讲解化疗药物的作用、副作用及注意事项，签署化疗知情同意书。化疗前30分钟，遵医嘱给予苯海拉明20mg肌肉注射，地塞米松5mg静脉注射，预防化疗药物过敏反应。1.化疗药物输注护理：柔红霉素采用中心静脉导管输注，输注速度控制在20滴/分钟，密切观察患者有无心慌、胸闷、皮疹等不良反应。阿糖胞苷采用静脉滴注，输注时间为2小时。输注过程中，加强巡视，确保输液通畅，防止药物外渗。如发现药物外渗，立即停止输注，更换输液部位，给予*局部冷敷及封闭治疗。2.化疗副作用护理：（1）胃肠道反应：患者化疗第1天出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，每日呕吐3-4次。遵医嘱给予昂丹司琼8mg静脉注射，每8小时一次，同时给予胃复安10mg肌肉注射，每日两次。指导患者进食清淡、易消化的食物，避免油腻、辛辣、刺激性食物。患者胃肠道反应逐渐减轻，化疗第3天后无明显恶心、呕吐。（2）骨髓抑制：化疗第5天，患者血常规提示白细胞计数1.2×10⁹/L，中性粒细胞计数0.5×10⁹/L，血小板计数15×10⁹/L，血红蛋白75g/L。立即将患者转入层流病房，实施保护性隔离。限制探视人员，医护人员进入病房时穿戴隔离衣、口罩、帽子、手套。遵医嘱给予粒细胞集落刺激因子300μg皮下注射，每日一次，促进白细胞生成；输注血小板悬液2单位，纠正血小板减少；输注红细胞悬液2单位，改善贫血症状。密切监测血常规变化，每日复查血常规一次。化疗第10天，患者白细胞计数升至4.5×10⁹/L，中性粒细胞计数2.8×10⁹/L，血小板计数50×10⁹/L，血红蛋白85g/L，骨髓抑制逐渐恢复。（3）口腔黏膜炎：化疗第7天，患者出现口腔黏膜充血、疼痛，影响进食。给予口腔护理，每日两次，使用氯己定口腔护理液漱口，每次含漱3-5分钟。遵医嘱给予维生素B₂片10mg口服，每日三次，促进口腔黏膜修复。指导患者进食温凉、细软的食物，避免过热、过硬食物。化疗第12天，患者口腔黏膜炎愈合，疼痛消失。（4）脱发：化疗第10天，患者开始出现脱发，患者情绪低落。向患者解释脱发是化疗药物的常见副作用，化疗结束后头发会逐渐长出，鼓励患者佩戴假发或帽子，保持良好的外观形象。患者逐渐接受脱发的事实，情绪有所改善。3.病情观察：化疗期间，密切观察患者生命体征变化，尤其是体温变化，警惕感染发生。患者化疗第8天出现体温37.9℃，立即进行血培养+药敏试验，遵医嘱给予亚胺培南西司他丁钠1.0g静脉滴注，每8小时一次。同时，加强呼吸道、泌尿道等部位的护理，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，多饮水，预防感染。3天后患者体温降至正常，血培养结果为阴性。4.营养支持：化疗期间，患者食欲有所改善，但仍需加强营养支持。给予高热量、高蛋白、高维生素的食物，如鸡肉、鱼肉、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。每日监测患者体重，患者体重稳定在60kg左右。定期复查生化指标，白蛋白水平由32g/L升至35g/L。（三）化疗后恢复期护理（4月6日-4月20日）患者化疗结束后，进入恢复期。此时患者白细胞、血小板、血红蛋白等指标逐渐恢复，精神状态好转，乏力、气促症状明显减轻。1.活动指导：根据患者体力恢复情况，逐渐增加活动量。开始时协助患者在病房内散步，每次10-15分钟，每日2-3次。逐渐增加散步时间和速度，化疗后2周，患者能够独立在病房内散步30分钟，无明显乏力、气促。2.饮食指导：鼓励患者正常饮食，增加食物种类，保证营养均衡。指导患者多食用富含膳食纤维的食物，如粗粮、蔬菜等，预防便秘。患者能够正常进食，每日进食量恢复至患病前水平。3.病情观察：密切观察患者有无出血、感染等并发症的迹象。患者化疗后恢复期未出现牙龈出血、皮肤瘀斑等出血症状，无发热、咳嗽、咳痰等感染症状。定期复查血常规、骨髓象等检查，4月15日骨髓穿刺检查提示：骨髓增生明显活跃，单核细胞系统比例降至8%，原始单核细胞占1%，幼稚单核细胞占2%，成熟单核细胞占5%，粒系、红系、巨核细胞系统增生恢复正常，提示化疗达到完全缓解。4.健康教育：加强对患者及家属的健康教育，指导患者出院后注意休息，避免劳累；保持良好的个人卫生，预防感染；合理饮食，规律作息；按时服药，定期复查血常规、骨髓象等检查；如出现发热、出血、乏力加重等症状，及时就医。同时，指导患者进行适当的运动，如散步、太极拳等，增强体质。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.感染预防措施到位：在患者化疗后骨髓抑制期，及时将患者转入层流病房，实施保护性隔离，严格执行无菌操作技术，加强口腔、肛周等部位的护理，有效预防了感染的发生。患者在骨髓抑制期仅出现一次低热，经及时抗感染治疗后体温迅速降至正常，未发生严重感染。2.出血护理及时有效：密切观察患者出血症状，及时遵医嘱输注血小板悬液，指导患者避免诱发出血的因素，患者住院期间无严重出血事件发生，牙龈出血等症状逐渐减轻并消失。3.心理护理针对性强：针对患者焦虑、恐惧的原因，采取个性化的心理护理措施，向患者及家属讲解疾病知识和治疗方案，争取家属和社会支持，有效缓解了患者的不良情绪，使患者能够积极配合治疗和护理。4.化疗副作用护理细致：对化疗药物可能出现的胃肠道反应、骨髓抑制、口腔黏膜炎、脱发等副作用，提前做好预防措施，出现副作用后及时给予对症处理，减轻了患者的痛苦，保证了化疗的顺利进行。（二）护理不足1.护理评估的全面性有待提高：在患者入院初期，