伴晚期补体成分缺乏免疫缺陷病的护理个案

伴晚期补体成分缺乏免疫缺陷病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女性，28岁，因“反复发热伴皮肤脓肿3月余，加重1周”于2025年5月12日入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。家族中无类似疾病患者，父母非近亲结婚。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现发热，体温波动于38.5-39.2℃，伴右侧臀部皮肤红肿、疼痛，自行口服“阿莫西林胶囊”3天，症状无明显缓解，后至当地医院就诊，诊断为“皮肤脓肿”，予“头孢曲松钠2.0givgttqd”抗感染治疗7天，脓肿破溃后引流，症状稍缓解。但此后患者仍反复出现发热，间隔约2-3周发作一次，体温最高达39.5℃，先后出现左下肢、背部皮肤脓肿，多次予抗生素治疗（具体药物及剂量不详），效果欠佳。1周前患者再次出现高热，体温39.8℃，伴左侧腹gu沟区皮肤红肿、疼痛，遂来我院就诊，门诊以“反复皮肤感染查因”收入我科。（三）既往史与个人史患者既往体健，无慢性疾病史。7岁时曾因“肺炎”住院治疗，治愈出院。否认输血史，预防接种按国家计划进行。个人史无特殊，无吸烟、饮酒史，无疫区旅居史。（四）体格检查T39.3℃，P112次/分，R22次/分，BP115/75mmHg，SpO₂98%（自然空气下）。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，左侧腹gu沟区可见一约5-×4-大小红肿包块，皮温升高，压痛明显，未破溃；右侧臀部可见一2-×3-陈旧性瘢痕，无红肿、渗液。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，左下肢无水肿，活动自如。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025-05-12）：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比7.5%，单核细胞百分比3.8%，嗜酸性粒细胞百分比0.3%，嗜碱性粒细胞百分比0.2%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数285×10⁹/L。2.血生化检查（2025-05-12）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白38.5g/L，球蛋白25.6g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，葡萄糖5.1mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。3.炎症指标（2025-05-12）：C反应蛋白125mg/L，降钙素原3.8ng/mL，血沉65mm/h。4.补体系统检测（2025-05-13）：补体C31.2g/L（参考值0.9-1.8g/L），补体C40.25g/L（参考值0.1-0.4g/L），补体C50.08g/L（参考值0.1-0.2g/L），补体C60.06g/L（参考值0.09-0.18g/L），补体C70.05g/L（参考值0.07-0.14g/L），补体C80.04g/L（参考值0.05-0.12g/L），补体C90.07g/L（参考值0.08-0.16g/L），总补体溶血活性（CH50）12U/mL（参考值30-50U/mL）。5.免疫功能检查（2025-05-13）：IgG10.5g/L（参考值7-16g/L），IgA2.1g/L（参考值0.7-4.0g/L），IgM1.8g/L（参考值0.5-2.2g/L），IgE58IU/mL（参考值0-100IU/mL），T淋巴细胞亚群：CD3⁺T细胞65%（参考值60-80%），CD4⁺T细胞38%（参考值35-55%），CD8⁺T细胞25%（参考值20-40%），CD4⁺/CD8⁺比值1.5（参考值1.2-2.5），B淋巴细胞12%（参考值10-20%），NK细胞10%（参考值8-20%）。6.病原学检查：左侧腹gu沟区脓肿穿刺液涂片可见大量革兰阳性球菌，培养结果为金黄色葡萄球菌（MRSA阴性），药敏试验示对万古霉素、利奈唑胺、头孢唑林敏感。血培养（2025-05-12）：阴性。7.影像学检查：胸部CT（2025-05-13）：双肺纹理清晰，未见明显实变影。腹部超声（2025-05-13）：肝脾胰肾未见明显异常。左侧腹gu沟区超声（2025-05-13）：可见一5.2-×3.8-混合回声包块，内可见液性暗区，考虑脓肿形成。（六）护理评估1.生理功能评估：患者目前存在高热、左侧腹gu沟区皮肤脓肿，白细胞及中性粒细胞百分比升高，炎症指标显著升高，提示存在严重感染。补体C5-C9水平均明显降低，CH50下降，考虑为晚期补体成分缺乏导致的免疫缺陷病。患者精神萎靡，活动耐力下降，日常生活能力轻度受限。2.心理状态评估：患者因反复感染、病程迁延，出现焦虑、烦躁情绪，担心疾病预后及治疗效果，对疾病相关知识缺乏了解，存在认知误区。3.社会支持评估：患者未婚，与父母同住，父母对其关心照顾周到，但对疾病认知不足，家庭经济状况良好，能承担治疗费用。单位同事及朋友给予一定的情感支持。4.营养状况评估：患者近3月因反复发热、感染，食欲稍下降，体重较前减轻2kg，目前体重52kg，身高160-，BMI20.3kg/m²，营养状况中等，但存在营养风险。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与皮肤脓肿及全身感染有关。2.有感染扩散的风险与晚期补体成分缺乏导致免疫功能低下有关。3.皮肤完整性受损的风险与皮肤脓肿形成有关。4.焦虑与反复感染、病程迁延及对疾病预后担忧有关。5.知识缺乏与对晚期补体成分缺乏免疫缺陷病的病因、治疗及自我护理知识不了解有关。6.营养失调：低于机体需要量的风险与发热、感染导致能量消耗增加及食欲下降有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者体温降至正常范围（36.3-37.2℃），炎症指标（C反应蛋白、降钙素原、血沉）较前下降。左侧腹gu沟区脓肿得到有效控制，无感染扩散迹象，疼痛减轻。患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通。患者及家属掌握疾病的基本常识及发热、皮肤护理的简单方法。2.中期目标（入院2-4周）：患者感染得到彻底控制，体温持续正常，炎症指标恢复正常。左侧腹gu沟区脓肿愈合，皮肤完整性恢复。患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理。患者及家属掌握疾病的治疗方案、用药注意事项及自我监测方法。患者营养状况改善，体重稳定或略有增加。3.长期目标（出院后3-6个月）：患者无再次感染发作，免疫功能得到一定改善。患者能熟练掌握自我护理技能，预防感染的发生。患者心理状态良好，能正常工作和生活。患者营养状况维持在良好水平。（三）护理措施计划针对上述护理诊断和目标，制定以下护理措施计划：1.体温过高的护理：密切监测体温变化，给予物理降温或药物降温，补充水分，维持水电解质平衡。2.感染防控护理：严格执行无菌操作，加强皮肤护理，合理使用抗生素，监测感染征象。3.皮肤完整性维护：加强脓肿*局部护理，促进脓肿愈合，预防皮肤破损。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，给予心理疏导，介绍成功案例，缓解焦虑情绪。5.健康教育：向患者及家属讲解疾病知识、治疗方案、用药护理、自我护理及预防感染的要点。6.营养支持护理：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划，监测营养指标变化。三、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预1.体温监测：入院后给予患者持续心电监护，每1小时测量体温1次，体温超过38.5℃时每30分钟测量1次，并详细记录体温变化趋势。同时监测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，及时发现病情变化。2.降温措施：患者入院时体温39.3℃，首先给予物理降温，采用温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，每次擦浴时间15-20分钟，擦浴过程中注意保暖，避免受凉。擦浴后30分钟复测体温降至38.8℃。遵医嘱予布洛芬混悬液10ml口服降温，用药后1小时复测体温38.2℃。第2天患者体温仍波动在38.0-38.5℃，遵医嘱予复方氨基比林注射液2mlimst，用药后30分钟体温降至37.5℃。此后根据体温变化调整降温措施，当体温低于38.5℃时以物理降温为主，高于38.5℃时遵医嘱给予药物降温。3.液体补充：高热患者出汗较多，容易出现脱水，鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，给予清淡易消化的流质或半流质饮食，如米汤、菜汤、果汁等。遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500mlivgttqd，补充水分和电解质，维持水电解质平衡。监测24小时出入量，确保出入量平衡。4.休息与环境：为患者提供安静、舒适的休息环境，保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%。减少探视人员，避免交叉感染，保证患者充足的睡眠，有利于身体恢复。经过上述护理干预，患者入院第4天体温降至正常范围，此后持续维持在36.5-37.0℃。（二）感染防控的护理干预1.无菌操作管理：严格执行无菌技术操作规程，所有操作前严格洗手或手消毒。为患者进行脓肿穿刺引流时，严格遵守无菌操作原则，穿刺部位皮肤用2%碘酊消毒，再用75%酒精脱碘，范围直径不少于10-，穿刺过程中戴无菌手套、铺无菌洞巾，使用无菌注射器和针头，穿刺后用无菌纱布覆盖穿刺点，定期更换敷料。2.抗生素使用护理：根据病原学检查及药敏试验结果，遵医嘱予万古霉素1.0givgttq12h抗感染治疗。万古霉素为特殊使用级抗菌药物，使用前严格核对医嘱，确保剂量准确。配置时使用无菌注射用水溶解，再用0.9%氯化钠注射液稀释至浓度为5mg/ml，输注时间不少于1小时，避免药物浓度过高引起静脉炎。输注过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏反应，以及有无耳鸣、听力下降等肾毒性和耳毒性反应。每周监测肾功能（尿素氮、肌酐）和听力情况，患者在使用万古霉素期间未出现不良反应。用药1周后复查血常规及炎症指标，白细胞计数降至9.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.5%，C反应蛋白35mg/L，降钙素原0.8ng/mL，血沉30mm/h，感染得到有效控制，遵医嘱将万古霉素调整为头孢唑林2.0givgttq8h，继续抗感染治疗。3.感染征象监测：密切观察患者的意识状态、生命体征、皮肤黏膜情况、有无新的脓肿形成，以及咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等症状。每日检查血常规、炎症指标，定期复查血培养及脓肿穿刺液培养，及时发现感染扩散或新的感染灶。患者在治疗过程中未出现新的感染征象，感染逐渐控制。4.环境与隔离：将患者安置在单人病房，保持病房清洁卫生，每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床单位、床头柜、地面等物体表面2次，每日开窗通风2-3次，每次30分钟。限制探视人员，探视者需戴口罩、洗手后方可进入病房。患者使用的餐具、毛巾等个人用品专人专用，定期消毒。（三）皮肤完整性的护理干预1.脓肿*局部护理：左侧腹gu沟区脓肿未破溃前，给予*局部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻*局部红肿、疼痛。脓肿成熟后，在无菌操作下进行穿刺引流，引流后用无菌纱布覆盖，每日更换敷料2次，观察敷料有无渗液、渗血，记录渗液的颜色、量、性质。更换敷料时，用生理盐水清洁创面，再用碘伏消毒周围皮肤，保持创面清洁干燥。引流3天后，脓肿渗液明显减少，遵医嘱停止穿刺引流，改为*局部涂抹莫匹罗星软膏，每日3次，促进创面愈合。2.皮肤清洁与保护：每日为患者进行温水擦浴，保持皮肤清洁，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露。擦浴时动作轻柔，避免摩擦脓肿部位及皮肤破损处。指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免衣物过紧摩擦皮肤。保持床单位平整、清洁、干燥，无碎屑，防止压疮发生。3.创面愈合促进：鼓励患者摄入富含蛋白质、维生素的食物，促进创面愈合。遵医嘱给予维生素C0.2gpotid，促进胶原蛋白合成。定期观察创面愈合情况，测量创面大小，评估愈合进度。经过精心护理，患者左侧腹gu沟区脓肿创面在入院后2周完全愈合，皮肤完整性恢复。（四）心理护理干预1.建立良好护患关系：责任护士主动与患者沟通交流，每日至少与患者交谈30分钟，了解患者的心理状态和需求，耐心倾听患者的诉说，给予情感支持和安慰。对患者提出的问题及时给予解答，态度和蔼、亲切，让患者感受到关心和尊重。2.心理疏导：向患者讲解晚期补体成分缺乏免疫缺陷病的病因、治疗方法及预后，让患者了解疾病并非不治之症，通过积极治疗和有效的自我护理，可以减少感染发作，提高生活质量。介绍成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者表达自己的情绪，对患者的焦虑、烦躁情绪给予理解和接纳，引导患者采用积极的应对方式，如听音乐、看电影、与家人朋友沟通等，缓解不良情绪。3.家庭支持：与患者家属沟通，告知家属患者的心理状态，鼓励家属多陪伴患者，给予患者更多的关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖和支持。指导家属如何与患者沟通交流，帮助患者缓解心理压力。患者家属积极配合，经常陪伴患者，与患者一起参加一些轻松的活动，患者的焦虑情绪逐渐缓解，能主动配合治疗和护理。（五）健康教育干预1.疾病知识教育：采用口头讲解、发放宣传资料、多媒体课件等方式，向患者及家属详细介绍晚期补体成分缺乏免疫缺陷病的病因、发病机制、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后。让患者及家属了解晚期补体成分缺乏会导致机体免疫功能低下，容易反复发生感染，尤其是化脓性细菌感染，如皮肤脓肿、肺炎、脑膜炎等，需要长期预防和管理。2.用药知识教育：向患者及家属讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。告知患者严格遵医嘱用药，不可自行增减剂量或停药，尤其是抗生素，要按疗程使用，以彻底控制感染。指导患者观察药物不良反应，如出现皮疹、瘙痒、耳鸣、听力下降等症状，应及时告知医护人员。出院后患者需继续口服头孢唑林1.0gpotid，疗程7天，告知患者按时服药，完成疗程。3.自我护理教育：皮肤护理：指导患者保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损，出现皮肤红肿、疼痛等感染迹象时及时就医。口腔护理：每日早晚刷牙，饭后漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染。饮食护理：指导患者合理饮食，摄入富含蛋白质、维生素、矿物质的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，增强机体抵抗力。避免食用辛辣、刺激性食物，避免饮酒。休息与运动：指导患者保证充足的睡眠，避免过度劳累。适当进行体育锻炼，如散步、慢跑、瑜伽等，增强体质，但要避免剧烈运动和外伤。预防感染：指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集的场所，避免接触感染患者。季节交替时注意保暖，预防呼吸道感染。4.定期复查教育：告知患者出院后定期复查的重要性，复查项目包括血常规、炎症指标、补体系统检测、免疫功能检查等，复查时间为出院后1个月、3个月、6个月。如有发热、皮肤感染等不适症状，应及时就医。（六）营养支持的护理干预1.营养评估：入院后每日评估患者的食欲、进食量、体重变化，每周监测血常规、生化指标（白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等），评估患者的营养状况。患者入院时白蛋白38.5g/L，前白蛋白180mg/L（参考值200-400mg/L），血红蛋白125g/L，存在轻度营养不良风险。2.饮食计划制定：根据患者的营养评估结果，制定个性化饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，每日热量摄入约2500kcal，蛋白质摄入约1.5-2.0g/kg体重。具体饮食方案：早餐：牛奶250ml、鸡蛋1个、馒头1个、蔬菜少许；午餐：米饭100g、瘦肉100g、鱼50g、蔬菜200g；晚餐：米饭80g、鸡肉50g、豆制品50g、蔬菜200g；加餐：水果1个（苹果、香蕉等）、酸奶100ml。3.饮食护理措施：为患者创造良好的进食环境，保持病房整洁、安静，食物色香味俱全，促进患者食欲。鼓励患者少食多餐，避免一次进食过多。对于患者不爱吃的食物，及时与营养科沟通，调整饮食种类。监测患者每日进食量，评估饮食计划的执行情况。4.营养状况监测：每周复查白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等营养指标，观察患者体重变化。经过2周的营养支持护理，患者食欲明显改善，进食量增加，体重增至53kg，白蛋白40.2g/L，前白蛋白220mg/L，血红蛋白130g/L，营养状况得到改善。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过对该患者的精心护理，取得了较好的护理成效。患者入院1周内体温降至正常范围，炎症指标明显下降；入院2周内左侧腹gu沟区脓肿完全愈合，皮肤完整性恢复；感染得到彻底控制，未出现感染扩散或新的感染灶。患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理，掌握了疾病的相关知识、用药注意事项及自我护理技能。患者营养状况改善，体重稳定增加，出院时各项指标均恢复正常。出院后3个月随访，患者无再次感染发作，能正常工作和生活。（二）护理过程中的不足1.感染预警的敏感性有待提高：在患者入院初期，虽然密切监测了体温和炎症指标，但对于补体缺乏患者感染的特殊性认识不足，未能更早地识别出感染的潜在风险，在感染防控措施的落实上略显滞后。2.营养评估的动态性不够：在护理过程中，虽然每周监测营养指标，但对于患者饮食摄入的细节评估不够全面，如食物的具体营养成分、患者的消化吸收情况等，未能根据患者的实际情况及时调整饮食计划。3.心理干预的深度有待加强：虽然对患者进行了心理疏导，但未能充分挖掘患者焦虑情绪的深层原因，如对疾病遗传风险的担忧等，心理干预的方法和手段相对单一。4.健康教育的个体化不足：健康教育内容多为通用知识，未能根据