尘肺Ⅲ期护理个案

尘肺Ⅲ期护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，62岁，因“反复咳嗽、咳痰10余年，胸闷气促加重2个月”于2025年9月15日入院。患者既往从事煤矿井下掘进工作28年，2018年经职业病诊断机构确诊为“尘肺Ⅱ期”，确诊后脱离粉尘作业，长期自行服用“氨溴索”“沙丁胺醇气雾剂”等药物对症治疗。近2个月来，患者无明显诱因出现胸闷气促症状明显加重，日常活动如穿衣、进食后即感呼吸困难，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有夜间憋醒现象。为求进一步系统治疗，就诊于我院呼吸与危重症医学科，门诊以“尘肺Ⅲ期、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺功能不全”收入院。（二）主诉与现病史主诉：反复咳嗽、咳痰10余年，胸闷气促加重2个月。现病史：患者10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为白色黏液状，量约5-10ml/日，无咯血、胸痛等不适，未予重视。随着病情x，咳嗽、咳痰症状逐渐频繁，每年秋冬季节及受凉后加重。2018年因胸闷气促明显就诊，行胸部CT检查提示“双肺弥漫性结节影，伴肺间质纤维化，符合尘肺改变”，肺功能检查示“重度限制性通气功能障碍”，经职业病诊断为“尘肺Ⅱ期”。确诊后患者脱离粉尘作业，长期规律使用沙丁胺醇气雾剂（2喷/次，3次/日）、噻托溴铵粉吸入剂（1吸/日）及氨溴索口服液（30mg/次，3次/日）治疗，症状可基本控制，日常生活可自理。2个月前患者无明显诱因出现胸闷气促症状加重，活动耐力显著下降，平地步行50米即需停下休息，夜间不能平卧，需抬高床头30°-45°方可入睡，偶有夜间憋醒，伴咳嗽、咳痰量增多，为黄色黏痰，量约20-30ml/日，无发热、咯血。自行增加沙丁胺醇气雾剂使用频率至每2小时1次，症状无明显缓解。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊查胸部CT示“双肺弥漫性结节影融合成块，肺间质纤维化程度较前加重，双肺下叶可见斑片状渗出影”，血气分析（未吸氧）：pH7.34，PaO₂52mmHg，PaCO₂65mmHg，SaO₂88%。门诊以“尘肺Ⅲ期、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭”收入院。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重近2个月下降约3kg。（三）既往史、个人史及家族史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史。吸烟史30年，10支/日，2018年确诊尘肺后戒烟。饮酒史20年，少量饮酒，2018年起戒酒。煤矿井下掘进工作28年，长期接触煤尘，无防护措施。家族史：父母已故，死因不详。否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史。（四）身体评估T36.8℃，P98次/分，R26次/分，BP130/85mmHg，SpO₂88%（未吸氧）。发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，端坐位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓呈桶状胸，双侧呼吸运动对称，呼吸浅快，节律规整。双侧触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺下界下移，移动度减小。双肺呼吸音粗，可闻及广泛的湿啰音及散在哮鸣音，以双肺下叶明显。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外0.5-，未触及震颤。心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血气分析（2025年9月15日，未吸氧）：pH7.34，PaO₂52mmHg，PaCO₂65mmHg，SaO₂88%，HCO₃⁻32mmol/L，BE+5mmol/L。提示Ⅱ型呼吸衰竭，代偿性呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。2.肺功能检查（2025年9月16日）：FVC1.2L（占预计值35%），FEV₁0.8L（占预计值28%），FEV₁/FVC66.7%，TLC4.5L（占预计值60%），RV3.0L（占预计值150%），DLco30%（占预计值）。提示重度混合性通气功能障碍，弥散功能严重减退。3.胸部CT（2025年9月15日）：双肺野透亮度不均匀增高，可见弥漫性分布的小结节影，部分结节融合成直径约2-4-的团块状阴影，以双肺上叶及肺野外带明显；双肺间质纤维化呈网格状、蜂窝状改变，肺小叶间隔增厚；双肺下叶可见斑片状模糊渗出影，考虑炎症浸润；纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸膜增厚粘连。4.血常规（2025年9月15日）：WBC11.5×10⁹/L，N78%，L20%，Hb145g/L，PLT230×10⁹/L。提示细菌感染可能。5.血生化检查（2025年9月15日）：ALT35U/L，AST30U/L，BUN6.5mmol/L，Cr85μmol/L，GLU5.6mmol/L，K⁺3.8mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻98mmol/L。肝肾功能、电解质、血糖基本正常。6.痰培养及药敏试验（2025年9月16日）：培养出铜绿假单胞菌，对哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶敏感，对头孢曲松、左氧氟沙星耐药。7.心电图（2025年9月15日）：窦性心律，电轴右偏，顺钟向转位，肺型P波。提示慢性肺源性心脏病可能。（六）心理社会评估患者因长期患病，病情逐渐加重，活动耐力显著下降，日常生活受限，担心疾病预后及治疗费用，出现焦虑、抑郁情绪，表现为情绪低落、少言寡语，对治疗缺乏信心。家属对患者病情较为关心，但缺乏尘肺疾病相关知识及护理技能，存在一定的护理压力。患者家庭经济条件一般，医疗费用主要依靠医保报销及家庭积蓄，经济负担较重。二、护理计划与目标（一）护理问题1.气体交换受损与双肺弥漫性结节融合、肺间质纤维化导致肺通气及弥散功能障碍有关。2.清理呼吸道无效与气道分泌物增多、黏稠，气道廓清能力下降有关。3.低效性呼吸型态与呼吸肌疲劳、气道阻力增加有关。4.焦虑与病情严重、担心预后及经济负担有关。5.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、能量消耗增加有关。6.知识缺乏与缺乏尘肺疾病治疗、护理及康复相关知识有关。7.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、消瘦有关。8.有感染加重的风险与机体抵抗力下降、气道分泌物潴留有关。（二）护理目标1.患者呼吸困难症状缓解，SpO₂维持在92%-95%以上，血气分析指标改善，PaO₂≥60mmHg，PaCO₂≤50mmHg。2.患者气道分泌物能够有效排出，咳嗽、咳痰症状减轻，痰量减少，痰液由黄黏转为白色稀薄。3.患者呼吸频率、节律恢复正常，呼吸肌疲劳缓解，呼吸型态改善。4.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。5.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，血清白蛋白、血红蛋白等营养指标在正常范围内。6.患者及家属掌握尘肺疾病治疗、护理及康复相关知识，能正确进行氧疗、雾化吸入、有效咳嗽等操作。7.患者皮肤完整，无压疮发生。8.患者感染得到有效控制，体温正常，血常规、痰培养等指标恢复正常，肺部啰音减少或消失。（三）护理措施1.气体交换受损的护理措施（1）氧疗护理：给予持续低流量鼻导管吸氧，氧浓度28%-30%（氧流量2-3L/min），密切监测SpO₂变化，维持SpO₂在92%-95%。每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁湿润，观察鼻腔黏膜有无破损。根据血气分析结果及时调整氧疗方案，若PaCO₂持续升高，可考虑使用无创呼吸机辅助通气。（2）体位护理：协助患者采取半坐卧位或端坐位，有利于肺部扩张，减轻呼吸困难。定时协助患者翻身，每2小时1次，促进肺部血液循环，改善肺通气。（3）病情观察：密切监测患者生命体征、意识状态、呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度。观察有无发绀、烦躁不安、嗜睡等呼吸衰竭加重的表现。每日复查血气分析，根据结果调整治疗护理方案。（4）环境护理：保持病室安静、整洁，空气新鲜，温度保持在18-22℃，湿度50%-60%。避免烟雾、粉尘等刺激性气体，防止呼吸道刺激加重呼吸困难。2.清理呼吸道无效的护理措施（1）雾化吸入护理：遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索30mg+布地奈德混悬液2mg雾化吸入，每日3次，每次15-20分钟。雾化前协助患者漱口，雾化时指导患者缓慢深呼吸，使药物充分到达下呼吸道。雾化后协助患者有效咳嗽咳痰，并及时漱口，防止口腔真菌感染。（2）有效咳嗽指导：指导患者取坐位或半坐卧位，双脚着地，身体前倾，双手环抱胸部或膝盖，深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液从深部咳出。对于咳嗽无力的患者，可协助拍背排痰，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，边拍边鼓励患者咳嗽。（3）保持呼吸道湿润：鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，以稀释痰液，便于咳出。对于饮水困难的患者，可通过静脉补液补充水分。（4）吸痰护理：若患者痰液黏稠难以咳出，出现呼吸困难加重、SpO₂下降等情况，及时给予经鼻或经口吸痰。吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，每次吸痰时间不超过15秒，避免过度刺激气道引起喉头痉挛或加重缺氧。3.低效性呼吸型态的护理措施（1）呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练。缩唇呼吸：患者用鼻子缓慢吸气，然后用嘴唇缩成口哨状缓慢呼气，吸气与呼气时间比为1:2-3，每日训练3-4次，每次10-15分钟。腹式呼吸：患者取仰卧位或半坐卧位，双手分别放在腹部和胸部，用鼻子缓慢吸气，使腹部隆起，胸部保持不动，然后用缩唇呼吸法缓慢呼气，使腹部凹陷，每日训练3-4次，每次10-15分钟。通过呼吸功能锻炼，增强呼吸肌力量，改善呼吸型态。（2）减轻呼吸肌疲劳：保证患者充足的休息，减少体力消耗。协助患者完成日常生活活动，如穿衣、进食、洗漱等，避免患者过度劳累。遵医嘱给予支气管扩张剂，如沙丁胺醇气雾剂、噻托溴铵粉吸入剂等，减轻气道阻力，缓解呼吸肌疲劳。（3）病情观察：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及呼吸肌运动情况，观察有无呼吸肌疲劳的表现，如呼吸浅快、辅助呼吸肌参与呼吸等。若出现呼吸肌疲劳加重，及时报告医生，调整治疗方案。4.焦虑的护理措施（1）心理沟通：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予心理支持和安慰。向患者介绍尘肺疾病的治疗x和成功案例，增强患者对治疗的信心。（2）家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和关心。向家属介绍患者的病情和护理要点，指导家属如何给予患者心理支持和生活照顾，减轻患者的心理压力。（3）放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉放松等。每日训练2-3次，每次10-15分钟，帮助患者缓解焦虑情绪，放松身心。（4）提供舒适的住院环境：保持病室安静、整洁、温馨，为患者创造良好的住院氛围。根据患者的喜好，适当摆放一些鲜花、绿植等，改善患者的心情。5.营养失调：低于机体需要量的护理措施（1）营养评估：每日评估患者的营养状况，包括体重、食欲、进食量等。定期监测血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，了解患者的营养状况变化。（2）饮食指导：根据患者的病情和营养需求，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，以免加重胃肠道负担。少食多餐，每日5-6餐，避免过饱影响呼吸。（3）促进食欲：创造良好的进食环境，保持病室空气新鲜，食物色香味俱全，提高患者的食欲。对于食欲减退的患者，可遵医嘱给予开胃药物，如多潘立酮等。（4）营养支持：若患者进食量不足，无法满足机体营养需求，遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳剂、葡萄糖等，确保患者获得足够的营养。6.知识缺乏的护理措施（1）疾病知识宣教：向患者及家属详细介绍尘肺疾病的病因、病理生理、临床表现、治疗方法及预后等知识，让患者及家属对疾病有全面的了解。（2）治疗护理知识指导：向患者及家属介绍氧疗、雾化吸入、有效咳嗽、呼吸功能锻炼等治疗护理措施的目的、方法及注意事项。指导患者正确使用吸入剂，如沙丁胺醇气雾剂、噻托溴铵粉吸入剂等，演示正确的吸入方法，并让患者及家属回示教，确保患者能够正确使用。（3）康复知识指导：向患者及家属介绍尘肺疾病的康复训练方法，如散步、太极拳、呼吸功能锻炼等，指导患者根据自身情况制定康复计划，循序渐进地进行康复训练。（4）出院指导：提前向患者及家属进行出院指导，包括出院后的用药、饮食、休息、康复训练、定期复查等内容。发放健康宣教资料，便于患者及家属随时查阅。7.有皮肤完整性受损的风险的护理措施（1）皮肤评估：每日评估患者皮肤状况，包括皮肤颜色、温度、弹性、有无压疮先兆等，重点观察骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位的皮肤情况。（2）体位护理：定时协助患者翻身，每2小时1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在骨隆突部位放置气垫床或软枕，减轻*局部皮肤压力。（3）皮肤清洁护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日温水擦浴1-2次，擦浴时避免使用刺激性肥皂。及时更换汗湿的衣物和床单，保持床单位整洁、干燥、平整。（4）营养支持：保证患者充足的营养摄入，特别是蛋白质、维生素等营养素，有助于维持皮肤的完整性，增强皮肤的抵抗力。8.有感染加重的风险的护理措施（1）病情观察：密切监测患者体温、血常规、痰量、痰液颜色及性状等变化，观察有无感染加重的表现，如发热、咳嗽咳痰加重、痰液颜色变黄变稠等。（2）无菌操作：严格执行无菌操作技术，如吸痰、雾化吸入等操作时，严格遵守无菌原则，防止交叉感染。（3）呼吸道护理：保持呼吸道通畅，及时排出气道分泌物，减少细菌滋生。鼓励患者多饮水，稀释痰液，便于咳出。（4）环境护理：保持病室空气新鲜，每日开窗通风2-3次，每次30分钟。定期对病室进行空气消毒，如紫外线照射消毒，每日1次，每次30分钟。限制探视人员，减少交叉感染的机会。（5）遵医嘱用药：根据痰培养及药敏试验结果，遵医嘱及时、准确使用抗生素，如哌拉西林他唑巴坦等，严格按照医嘱的剂量、用法及时间给药，确保药物疗效。观察药物的不良反应，如皮疹、胃肠道反应等，及时报告医生处理。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）患者入院时神志清楚，精神差，端坐位，呼吸困难明显，SpO₂88%（未吸氧）。立即给予持续低流量鼻导管吸氧（氧流量2L/min），监测生命体征：T36.8℃，P98次/分，R26次/分，BP130/85mmHg，SpO₂升至92%。协助患者取半坐卧位，进行入院评估，完成各项辅助检查。遵医嘱给予哌拉西林他唑巴坦4.5g静脉滴注，每8小时1次，抗感染治疗；氨溴索30mg静脉推注，每日2次，稀释痰液；沙丁胺醇气雾剂2喷吸入，每6小时1次，缓解气道痉挛；噻托溴铵粉吸入剂1吸吸入，每日1次，维持气道通畅。入院第1天下午，患者咳嗽、咳痰症状明显，痰液为黄色黏痰，难以咳出。遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索30mg+布地奈德混悬液2mg雾化吸入，雾化后协助患者有效咳嗽咳痰，咳出较多黄色黏痰，呼吸困难症状略有缓解，R降至24次/分，SpO₂维持在93%。向患者及家属进行入院宣教，介绍病室环境、医护人员、规章制度等，缓解患者的陌生感和焦虑情绪。指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练，患者刚开始训练时配合欠佳，呼吸动作不规范，耐心给予指导和纠正。入院第2天，患者体温正常，咳嗽、咳痰症状有所减轻，痰液量减少，仍为黄色黏痰。血气分析结果：pH7.36，PaO₂58mmHg，PaCO₂60mmHg，SaO₂92%。调整氧流量至3L/min，SpO₂升至94%。继续给予抗感染、化痰、平喘等治疗，雾化吸入每日3次。协助患者翻身拍背，每2小时1次，指导患者有效咳嗽咳痰。患者食欲略有改善，进食少量流质饮食，如米汤、牛奶等。向患者及家属详细介绍尘肺疾病的相关知识及治疗护理措施，指导患者正确使用吸入剂，患者及家属表示理解并愿意配合。入院第3天，患者咳嗽、咳痰症状明显减轻，痰液由黄色黏痰转为白色稀薄痰，量约10ml/日。呼吸困难症状缓解，R降至20次/分，SpO₂维持在94%-95%。血气分析结果：pH7.38，PaO₂62mmHg，PaCO₂55mmHg，SaO₂95%。停用静脉氨溴索，改为氨溴索口服液30mg口服，每日3次。继续进行呼吸功能锻炼，患者呼吸动作逐渐规范，能够独立完成缩唇呼吸和腹式呼吸训练。皮肤评估未见异常，床单位整洁干燥。（二）住院中期护理（入院第4-10天）入院第4天，患者精神状态明显改善，能够坐起与家属交流。肺部听诊双肺湿啰音及哮鸣音减少。遵医嘱减少哌拉西林他唑巴坦用量，改为3.375g静脉滴注，每8小时1次。继续给予氧疗、雾化吸入、呼吸功能锻炼等治疗护理措施。患者食欲进一步改善，能够进食半流质饮食，如粥、面条、鸡蛋羹等。指导患者家属为患者准备高热量、高蛋白、高维生素的食物，如瘦肉粥、鱼丸汤等。入院第5-7天，患者病情稳定，咳嗽、咳痰症状基本消失，偶有少量白色黏液痰。呼吸困难症状明显缓解，能够在床边缓慢步行5-10分钟，无明显不适。生命体征平稳，T36.5-37.0℃，P80-85次/分，R18-20次/分，BP120-130/75-85mmHg，SpO₂维持在95%左右。复查血常规：WBC7.5×10⁹/L，N65%，恢复正常。痰培养结果显示铜绿假单胞菌转阴。遵医嘱停用哌拉西林他唑巴坦静脉滴注，改为口服头孢他啶0.5g，每日3次，继续抗感染治疗3天。入院第8-10天，患者病情持续稳定，日常生活基本能够自理，如穿衣、进食、洗漱等。呼吸功能锻炼效果明显，缩唇呼吸和腹式呼吸训练能够坚持15-20分钟，呼吸频率、节律正常。复查肺功能：FVC1.5L（占预计值43%），FEV₁1.0L（占预计值33%），较入院时有所改善。向患者及家属进行康复知识指导，制定出院后的康复计划，包括每日散步30分钟、呼吸功能锻炼2次等。指导患者出院后注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染。（三）住院后期护理（入院第11-14天）入院第11-13天，患者病情稳定，无咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。生命体征平稳，各项检查指标基本正常。继续给予口服药物治疗，如沙丁胺醇气雾剂、噻托溴铵粉吸入剂、氨溴索口服液等。加强出院指导，向患者及家属详细介绍出院后的用药方法、剂量、注意事项，如沙丁胺醇气雾剂在呼吸困难时使用，每次2喷，每日不超过8喷；噻托溴铵粉吸入剂每日1吸，固定时间吸入等。指导患者定期复查的时间和项目，如出院后1个月复查胸部CT、肺功能、血气分析等。入院第14天，患者办理出院手续。出院时患者精神状态良好，营养状况改善，体重较入院时增加1kg。肺部听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。SpO₂96%（吸氧2L/min）。向患者及家属发放出院健康宣教资料，再次强调出院后的注意事项，鼓励患者坚持康复训练，保持良好的心态，定期复查。患者及家属对本次住院治疗护理效果满意，感谢医护人员的精心照顾。四、护理反思与改进（一）护理效果总结本次护理个案中，患者因尘肺Ⅲ期、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭入院，经过14天的系统治疗和精心护理，患者病情得到有效控制，护理目标基本实现。具体表现为：呼吸困难症状缓解，SpO₂维持在95%左右，血气分析指标明显改善，PaO₂升至62mmHg，PaCO₂降至55mmHg；咳嗽、咳痰症状消失，气道分泌物有效排出；呼吸频率、节律恢复正常，呼吸肌疲劳缓解，呼吸型态改善；焦虑情绪缓解，能主动配合治疗护理；营养状况改善，体重增加1kg；患者及家属掌握了尘肺疾病治疗、护理及康复相关知识，能正确进行氧疗、雾化吸入、有效咳嗽等操作；皮肤完整，无压疮发生；感染得到有效控制，体温、血常规、痰培养等指标恢复正常，肺部啰音消失。（二）护理亮点1.个性化护理计划：根据患者的病情、心理状态、营养状况等制定了个性化的护理计划，针对不同的护理问题采取了有效的护理措施，提高了护理效果。2.多学科协作：在护理过程中，积极与医生、营养师、康复师等多学科团队成员沟通协作，共同为患者制定治疗护理方案，确保患者获得全面、系统的治疗护理。3.心理护理贯穿始终：重视患者的心理状态，将心理护理贯穿于整个护理过程中，通过心理沟通、家庭支持、放松训练等措施，缓解了患者的焦虑情