唇癌的护理个案

唇癌的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，68岁，农民，因“左上唇肿物进行性增大3月余，伴疼痛1周”于2025年3月10日入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。吸烟40年，每日约20支，饮酒30年，每日约半斤白酒，均未戒断。已婚，育有1子1女，子女均健康，家庭关系和睦，经济条件一般，医疗费用主要依靠新农合报销。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因发现左上唇近口角处出现一黄豆大小肿物，质地较硬，无疼痛、瘙痒，未予重视。肿物逐渐增大，2月前增至花生米大小，表面出现破溃，自行涂抹“红霉素软膏”后破溃面未愈合，反而逐渐扩大。1周前开始出现肿物及周围组织疼痛，呈持续性胀痛，进食、说话时疼痛加剧，影响睡眠及日常生活。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“左上唇恶性肿瘤？”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，二便正常，体重近3月下降约5kg。（三）既往史与个人史既往体健，无慢性疾病史，无手术、输血史。否认家族性遗传病史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认粉尘、化学物质接触史。吸烟40年，20支/日，饮酒30年，约250g/日，均未戒除。（四）身体评估1.一般情况：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，身高165-，体重55kg，BMI20.2kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。2.头面部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。口唇：左上唇近口角处可见一约2.5-×2.0-大小肿物，呈菜花状，质地硬，边界不清，活动度差，表面破溃，有少量脓性分泌物，触痛明显。肿物累及左上唇唇红缘及部分皮肤，未侵犯至牙龈及颌骨。口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿出血，牙齿排列整齐，无松动。舌运动自如，伸舌居中。3.颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。4.胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。6.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC7.8×10⁹/L，N65%，L28%，Hb125g/L，PLT230×10⁹/L。生化全项：ALT35U/L，AST30U/L，TBIL12.5μmol/L，DBIL3.8μmol/L，IBIL8.7μmol/L，GLU5.6mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，K⁺4.2mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻102mmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L。肿瘤标志物：CEA2.5ng/ml，CA19-918U/ml，均在正常范围。2.影像学检查：颌面部CT平扫+增强：左上唇可见一不规则软组织肿块，大小约2.6-×2.1-×1.8-，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，邻近唇红缘及皮肤受累，皮下脂肪间隙模糊，未见明显颌骨骨质破坏及颈部淋巴结肿大。胸部CT平扫：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常。腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。3.病理检查：左上唇肿物穿刺活检示：高分化鳞状细胞癌。（六）护理评估1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者主诉疼痛评分为6分，疼痛主要集中在左上唇肿物及周围组织，进食、说话时疼痛加剧，夜间睡眠受影响。2.营养评估：患者近3月体重下降5kg，BMI20.2kg/m²，营养风险筛查（NRS2002）评分为2分，存在轻度营养风险。食欲下降，主要因疼痛影响进食。3.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS）评估，SAS评分为58分，SDS评分为55分，存在中度焦虑和轻度抑郁。患者因对疾病性质不了解，担心治疗效果及术后外观改变，表现为精神紧张、情绪低落、入睡困难。4.功能评估：患者进食、说话受疼痛影响，日常生活能力评分（ADL）为70分，属于轻度依赖。5.知识缺乏：患者及家属对唇癌的病因、治疗方法、术后护理及预后了解甚少，缺乏疾病相关知识。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与唇癌肿物破溃、侵犯周围组织有关。2.营养失调：低于机体需要量与疼痛影响进食、肿瘤消耗有关。3.焦虑、抑郁：与担心疾病预后、术后外观改变及治疗效果有关。4.知识缺乏：缺乏唇癌治疗、术后护理及康复相关知识。5.有感染的危险：与肿物表面破溃、机体抵抗力下降有关。6.潜在并发症：术后出血、皮瓣坏死、伤口愈合不良、语言沟通障碍等。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，NRS评分降至3分以下，不影响睡眠及进食。2.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，BMI维持在20-24kg/m²，白蛋白水平维持在35g/L以上。3.患者焦虑、抑郁情绪缓解，SAS评分降至50分以下，SDS评分降至53分以下，能积极配合治疗护理。4.患者及家属掌握唇癌治疗、术后护理及康复相关知识，能正确进行自我护理。5.患者肿物破溃处无感染迹象，体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例在正常范围。6.患者术后未发生明显并发症，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理措施计划1.疼痛护理：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物镇痛方法，如分散注意力、冷敷等；指导患者避免进食过热、过硬食物，减少对肿物的刺激。2.营养支持护理：评估患者饮食情况，制定个性化饮食计划；给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食；必要时遵医嘱给予营养制剂；监测患者体重、白蛋白等营养指标变化。3.心理护理：与患者建立良好护患关系，耐心倾听患者主诉；向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及成功案例，缓解其顾虑；鼓励患者家属给予情感支持；必要时寻求心理医生帮助。4.健康教育：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式进行健康教育；内容包括疾病病因、治疗方法、术前准备、术后护理、康复训练、定期复查等；评估患者及家属知识掌握情况，及时补充讲解。5.感染预防护理：保持肿物破溃处清洁干燥，遵医嘱给予换药及抗生素软膏涂抹；监测患者体温、血常规变化；指导患者注意口腔卫生，饭后漱口。6.术前护理：完善术前各项检查；指导患者戒烟戒酒；做好口腔护理；备皮、皮试；术前禁食禁水；向患者讲解手术过程及术后注意事项，缓解其紧张情绪。7.术后护理：密切监测生命体征；观察伤口敷料有无渗血、渗液；保持引流管通畅，观察引流液颜色、性质、量；做好口腔护理，预防感染；指导患者正确进食；观察皮瓣存活情况；指导患者进行语言及面部功能康复训练。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛护理：患者入院时NRS疼痛评分为6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，q12h。用药后30分钟评估疼痛评分降至4分，效果良好。告知患者避免进食辛辣、过热、过硬食物，减少对肿物的刺激。指导患者采用听音乐、与家属聊天等分散注意力的方法缓解疼痛。每日定时评估疼痛情况，记录疼痛评分、性质、持续时间及镇痛药物使用情况。入院第3天，患者疼痛评分稳定在3分左右，睡眠质量较前改善。2.营养支持：评估患者饮食情况，患者因疼痛进食量减少，每日约500-600kcal。为患者制定饮食计划，给予鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉、新鲜蔬菜水果等高热量、高蛋白、高维生素食物，指导患者少量多餐，每日5-6餐。每餐给予温凉、细软食物，如小米粥、鸡蛋羹、鱼肉泥等。遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，qd，补充营养。入院第7天复查血常规及生化全项，Hb128g/L，白蛋白39g/L，体重较入院时增加0.5kg。3.心理护理：患者入院时情绪低落，焦虑明显，不愿与人交流。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其顾虑，向患者及家属详细讲解唇癌的病因、治疗方法及预后，介绍我院类似手术成功案例。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。邀请同病房术后恢复良好的患者与该患者交流经验，增强其治疗信心。入院第5天，患者情绪明显好转，能主动与医护人员沟通病情，SAS评分降至48分，SDS评分降至52分。4.健康教育：向患者及家属发放唇癌健康教育手册，采用口头讲解结合图片的方式，介绍唇癌的治疗方案（拟行左上唇癌扩大切除术+邻近皮瓣修复术）、术前准备内容（如完善检查、戒烟戒酒、口腔护理、备皮等）、术后可能出现的情况及护理措施。指导患者术前练习深呼吸、有效咳嗽，预防术后肺部感染。告知患者术前12小时禁食、6小时禁水的重要性。通过提问方式评估患者及家属知识掌握情况，对未掌握的内容进行重复讲解，直至其理解。5.感染预防：每日用生理盐水清洁左上唇肿物破溃处，去除表面脓性分泌物，遵医嘱涂抹莫匹罗星软膏，bid。指导患者饭后用温盐水漱口，保持口腔清洁。监测患者体温，每日4次，体温均在36.5-37.0℃之间。血常规白细胞及中性粒细胞比例维持在正常范围，肿物破溃处无明显红肿、渗液增多等感染迹象。6.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如心电图、胸片、颌面部CT等。指导患者术前3天开始戒烟戒酒，减少呼吸道分泌物及术后伤口感染风险。术前1天给予口腔护理，用复方氯己定含漱液漱口，tid。术前1天进行皮肤准备，剃除术区周围5-范围内的毛发，清洁皮肤。遵医嘱行头孢类药物皮试，结果阴性。术前晚给予地西泮片5mg口服，帮助患者睡眠。术日晨测量生命体征，更换手术衣，留置导尿管，术前30分钟遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，预防感染。（二）术后护理干预1.生命体征监测：患者于2025年3月17日在全麻下行左上唇癌扩大切除术+邻近皮瓣修复术，手术历时2.5小时，术中出血约50ml，术后安返病房。回病房后给予心电监护，监测T、P、R、BP、SpO₂，每30分钟1次，平稳后改为每1小时1次，4小时后改为每2小时1次，24小时后改为每日4次。术后2小时内，患者T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，SpO₂98%。术后6小时患者出现低热，T37.5℃，给予物理降温后体温降至37.2℃。术后24小时生命体征平稳，未出现异常波动。2.伤口及引流管护理：术后患者左上唇术区敷料覆盖，包扎固定良好，引流条1根自伤口内侧引出。密切观察伤口敷料有无渗血、渗液，记录渗血渗液的颜色、性质、量。术后24小时内敷料有少量淡红色渗血，给予更换敷料1次，保持伤口干燥清洁。引流条于术后48小时拔除，拔除前引流液量约10ml，为淡红色清亮液体。指导患者避免触碰伤口，不要用力咳嗽、打喷嚏，防止伤口裂开。术后第3天，伤口敷料无明显渗血渗液，伤口周围无明显红肿。3.皮瓣护理：密切观察皮瓣的颜色、温度、质地及毛细血管充盈情况。术后1-2天，皮瓣颜色呈淡红色，温度与周围正常皮肤相近，质地柔软，毛细血管充盈时间约2秒，提示皮瓣血运良好。术后第3天，发现皮瓣边缘略显苍白，立即报告医生，给予*局部保暖、改善微循环等处理。术后第4天，皮瓣颜色恢复正常，血运良好。告知患者避免压迫皮瓣，保持头部适当抬高30°，促进静脉回流。4.口腔护理：术后患者口腔内有伤口，口腔护理尤为重要。术后6小时开始，给予复方氯己定含漱液漱口，q2h，每次含漱3-5分钟。操作时动作轻柔，避免触碰伤口。每日检查口腔黏膜情况，有无红肿、溃疡等。术后第5天，患者口腔黏膜清洁，无感染迹象。指导患者术后1周内进食温凉流质饮食，如牛奶、豆浆、果汁等，1周后改为半流质饮食，如粥、烂面条等，2周后逐渐过渡到软食，避免进食过硬、过热食物，防止刺激伤口。5.疼痛护理：术后患者伤口疼痛明显，NRS评分7分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，q12h。用药后1小时评估疼痛评分降至3分。术后第2天，疼痛评分降至2分，改为布洛芬缓释胶囊0.3g口服，q12h。术后第3天，疼痛评分1-2分，患者可耐受。指导患者采用听音乐、深呼吸等方法缓解疼痛，避免剧烈活动，减少伤口牵拉。6.营养支持：术后患者因口腔伤口疼痛，进食量减少，遵医嘱给予肠内营养制剂（能全力）500ml鼻饲，qd，补充营养。同时鼓励患者少量多次进食流质饮食，逐渐增加进食量。术后1周，患者可进食半流质饮食，每日进食量约800kcal，停用鼻饲。术后2周复查白蛋白37g/L，体重较术后1周增加1kg。7.康复训练：术后1周开始指导患者进行面部功能康复训练，包括张口训练、闭口训练、鼓腮训练、微笑训练等，每次训练10-15分钟，每日3次。训练时动作轻柔，循序渐进，避免过度用力。术后2周，患者张口度可达3-，面部表情基本自然，语言沟通基本正常。8.并发症观察与处理：术后密切观察有无出血、皮瓣坏死、伤口愈合不良等并发症。术后第4天，患者伤口出现少量渗液，颜色淡黄，无异味，血常规检查白细胞7.5×10⁹/L，中性粒细胞62%，考虑为伤口正常渗出，给予加强换药，保持伤口清洁干燥，术后第6天渗液消失。术后未发生皮瓣坏死、大量出血等严重并发症。（三）出院前护理干预1.健康教育：患者术后2周伤口愈合良好，准备出院。向患者及家属详细讲解出院后注意事项：①饮食：继续进食软食1个月，逐渐过渡到正常饮食，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒；②伤口护理：保持伤口清洁干燥，避免抓挠，术后1个月内避免面部剧烈运动；③康复训练：继续进行面部功能康复训练，逐渐增加训练强度和时间，术后3个月恢复正常面部功能；④复查：术后1个月、3个月、6个月、1年定期复查颌面部CT及肿瘤标志物，如有伤口红肿、疼痛、肿物复发等情况及时就诊；⑤心理调节：保持心情舒畅，避免焦虑、抑郁情绪，适当参加社交活动。2.心理支持：出院前再次与患者沟通，了解其心理状态，患者对术后外观及功能恢复满意，情绪良好，SAS评分45分，SDS评分48分。鼓励患者回归家庭和社会，增强其生活信心。告知患者家属继续给予患者关心和支持，帮助其顺利康复。3.随访计划：为患者建立随访当案，记录患者基本信息、联系x、手术情况、复查时间等。出院后1周内进行电hua随访，了解患者伤口愈合情况、饮食及康复训练情况；术后1个月进行门诊随访，复查血常规、生化全项及颌面部超声；之后按照复查计划进行定期随访。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者术前术后疼痛情况，采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，根据疼痛评分及时调整镇痛药物剂量和种类，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度和睡眠质量。术前患者疼痛评分从6分降至3分，术后从7分降至1-2分，疼痛管理效果良好。2.心理护理多元化：通过与患者建立良好护患关系、讲解疾病知识、介绍成功案例、邀请病友交流、鼓励家属支持等多种方式，缓解了患者的焦虑、抑郁情绪。患者SAS评分从58分降至45分，SDS评分从55分降至48分，心理状态明显改善，积极配合治疗护理。3.皮瓣护理精细化：术后密切观察皮瓣血运情况，及时发现皮瓣边缘苍白的问题，并报告医生给予及时处理，避免了皮瓣坏死的发生。通过保持头部抬高、*局部保暖等措施，保证了皮瓣的良好血运，促进了皮瓣的存活。4.康复训练系统化：术后早期开始指导患者进行面部功能康复训练，制定了详细的训练计划，包括训练内容、时间、频率等，循序渐进，促进了患者面部功能的恢复。术后2周患者张口度可达3-，语言沟通基本正常，为患者出院后的生活奠定了基础。（二）护理不足1.健康教育深度不够：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在内容的深度和广度上还有所欠缺。例如，对患者术后营养的具体搭配指导不够详细，患者及家属对不同阶段的饮食种类和量的掌握还不够准确；对康复训练的动作要领讲解不够透彻，患者在训练过程中存在动作不标准的情况。2.出院随访机制不完善：虽然制定了随访计划，但随访方式较为单一，主要以电hua随访和门诊随访为主，缺乏对患者家庭康复情况的实地了解。随访内容也不够全面，对患者的心理状态、社会适应能力等方面的评估不足。3.疼痛评估的频率和准确性有待提高：在术后疼痛管理过程中，虽然定时评估疼痛情况，