胆管获得性解剖结构改变的护理个案

胆管获得性解剖结构改变的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，58岁，因“反复右上腹疼痛2月余，加重伴皮肤、巩膜黄染1周”于2025年3月10日入院。患者2个月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性，无肩背部放射痛，无恶心、呕吐，自行服用“消炎利胆片”后症状稍缓解，未予重视。1周前上述疼痛加重，呈绞痛样，伴皮肤、巩膜黄染，尿色加深如浓茶色，大便颜色变浅，伴乏力、食欲减退，体重较前下降约3kg。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“胆管梗阻原因待查”收入肝胆外科。患者既往有“胆囊结石”病史8年，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）入院评估1.生理评估体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重55kg。神志清楚，精神欠佳，皮肤、巩膜中度黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常。腹平软，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿。2.辅助检查评估（1）实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。肝功能：总胆红素85.6μmol/L，直接胆红素62.3μmol/L，间接胆红素23.3μmol/L，谷丙转氨酶180U/L，谷草转氨酶120U/L，碱性磷酸酶350U/L，γ-谷氨酰转肽酶420U/L，白蛋白38g/L，球蛋白28g/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35s。肿瘤标志物：癌胚抗原2.5ng/ml，甲胎蛋白3.0ng/ml，CA19-985U/ml。（2）影像学检查：腹部超声示：胆囊大小约9.0-×4.5-，壁毛糙，内可见多个强回声光团，最大直径约1.5-，后方伴声影，随体位改变移动；肝内胆管扩张，左肝管直径约0.8-，右肝管直径约0.7-，肝外胆管上段扩张，直径约1.2-，中下段因气体干扰显示不清。腹部CT示：胆囊结石，胆囊炎，肝内、外胆管扩张，胆总管下段可见一大小约1.0-×0.8-的高密度结石影，胰腺未见明显异常，肝脏形态、大小正常，实质密度均匀。磁共振胰胆管成像（MRCP）示：胆囊增大，内见多发低信号结石影，肝内胆管及肝外胆管上段明显扩张，胆总管下段见一类圆形低信号影，直径约0.9-，考虑结石所致胆管梗阻，胆管未见明显狭窄及占位性病变。3.心理社会评估患者因反复腹痛及黄疸症状，担心病情严重程度，存在焦虑情绪，对治疗及预后缺乏了解。患者家属对其关心体贴，经济条件尚可，能积极配合治疗护理工作。患者文化程度为初中，沟通能力良好，能理解医护人员的解释和指导。4.疾病诊断根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，入院诊断为：（1）胆总管下段结石；（2）胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作；（3）梗阻性黄疸；（4）肝内、外胆管扩张（胆管获得性解剖结构改变）。二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与胆囊结石、胆囊炎及胆管梗阻引起的平滑肌痉挛有关。2.体液不足的风险：与恶心、呕吐、食欲减退导致液体摄入不足及黄疸引起的体液代谢紊乱有关。3.营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、消化吸收功能障碍有关。4.皮肤完整性受损的风险：与黄疸引起的皮肤瘙痒、搔抓有关。5.焦虑：与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关。6.潜在并发症：胆道出血、胆瘘、感染、肝功能衰竭等。7.知识缺乏：缺乏疾病相关知识、治疗配合及术后康复知识。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）（1）患者疼痛症状得到缓解，疼痛评分控制在3分以下。（2）患者液体摄入充足，尿量正常，无脱水征象。（3）患者皮肤瘙痒症状减轻，无皮肤破损。（4）患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗护理。（5）患者及家属了解疾病相关知识及治疗方案。2.长期目标（入院至出院）（1）患者黄疸症状逐渐消退，肝功能指标恢复正常。患者营养状况得到改善，体重稳定或有所增加。（3）患者未发生皮肤破损及相关并发症。（4）患者顺利完成治疗，术后恢复良好，无胆道出血、胆瘘、感染等并发症发生。（5）患者及家属掌握术后康复知识及自我护理技能，能够正确应对出院后可能出现的问题。（三）护理措施计划1.疼痛护理（1）密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，遵医嘱使用疼痛评估工具（如NRS评分法）每4小时评估一次，并记录于护理记录单。（2）指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。（3）避免进食油腻、辛辣刺激性食物，防止诱发或加重疼痛。（4）遵医嘱给予解痉止痛药物，如山莨菪碱注射液10mg肌内注射，观察药物疗效及不良反应，如有无口干、面红、视物模糊等。（5）采用非药物止痛方法，如深呼吸、听音乐、放松训练等，转移患者注意力，缓解疼痛。2.体液平衡护理（1）密切观察患者的生命体征、意识状态、皮肤弹性、黏膜湿润度等，评估有无脱水征象。（2）准确记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、粪便量及呕吐量等。（3）鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，若患者恶心、呕吐明显，遵医嘱给予静脉补液治疗，补充晶体液和胶体液，维持水、电解质及酸碱平衡。（4）定期监测血常规、电解质、血气分析等指标，根据检查结果调整补液方案。3.营养支持护理（1）评估患者的营养状况，包括体重、白蛋白、血红蛋白等指标，制定个性化的营养支持方案。（2）给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂易消化的饮食，如瘦肉粥、鱼汤、蒸蛋、新鲜蔬菜和水果等。避免进食肥肉、油炸食品、动物内脏等油腻食物。（3）若患者食欲减退明显，遵医嘱给予胃肠黏膜保护剂、促胃肠动力药物，如多潘立酮片10mg口服，每日3次，促进消化，增加食欲。（4）对于进食困难或营养状况较差的患者，遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持治疗，如复方氨基酸注射液、脂肪乳剂、维生素制剂等。（5）定期监测患者的营养指标，如体重、白蛋白、血红蛋白等，评估营养支持效果，及时调整营养方案。4.皮肤护理（1）密切观察患者皮肤、巩膜黄染的程度及变化，每日观察并记录。（2）保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。（3）指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免搔抓皮肤，防止皮肤破损。若皮肤瘙痒明显，遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂或口服抗组胺药物，如氯雷他定片10mg口服，每日1次。（4）观察皮肤有无破损、感染等情况，若出现皮肤破损，及时给予消毒、换药处理，防止感染扩散。5.心理护理（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予心理支持和安慰。（2）向患者及家属详细讲解疾病的病因、发病机制、治疗方案、预后情况等，让患者及家属对疾病有充分的了解，减轻焦虑情绪。（3）介绍成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心。（4）鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，营造良好的治疗氛围。（5）若患者焦虑情绪严重，影响睡眠和治疗，遵医嘱给予抗焦虑药物，如地西泮片2.5mg口服，每晚1次。6.并发症预防及护理（1）胆道出血：密切观察患者的生命体征、意识状态、皮肤黏膜有无出血点、呕血、黑便等情况。遵医嘱给予止血药物，如氨甲环酸注射液1.0g静脉滴注，每日1次。避免剧烈活动，防止腹压增高。（2）胆瘘：术后密切观察患者的腹痛情况、腹部体征、引流液的颜色、性质和量。若患者出现持续性剧烈腹痛、发热、引流液增多且呈胆汁样，应警惕胆瘘的发生，及时报告医生处理。保持引流管通畅，避免引流管扭曲、受压、脱落。（3）感染：密切观察患者的体温、血常规等指标，遵医嘱合理使用抗生素。保持切口清洁干燥，定期换药，避免切口感染。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，预防肺部感染。（4）肝功能衰竭：定期监测肝功能指标，如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素等，观察患者有无肝性脑病的早期症状，如意识模糊、行为异常等。给予保肝药物治疗，如还原型谷胱甘肽注射液1.2g静脉滴注，每日1次。避免使用肝毒性药物。7.健康指导（1）疾病知识指导：向患者及家属讲解胆管结石、胆囊炎的相关知识，包括病因、症状、并发症、治疗方法等，提高患者及家属的疾病认知水平。（2）饮食指导：指导患者出院后坚持低脂饮食，避免进食油腻、辛辣刺激性食物，如肥肉、油炸食品、辣椒等。多吃新鲜蔬菜和水果，保持饮食清淡、易消化。规律饮食，避免暴饮暴食。（3）活动指导：指导患者术后早期适当活动，如床上翻身、四肢活动，逐渐过渡到下床活动，避免剧烈运动和重体力劳动。适当的活动有助于促进胃肠蠕动，预防肠粘连。（4）用药指导：指导患者遵医嘱按时服药，不可自行增减药量或停药。向患者讲解药物的作用、用法、剂量及不良反应，如出现不适及时就医。（5）复查指导：告知患者出院后定期复查的重要性，复查项目包括肝功能、腹部超声、血常规等，一般出院后1个月、3个月、6个月各复查一次，以后每年复查一次。若出现腹痛、黄疸、发热等症状，应及时就医。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月12日）患者入院后，责任护士立即为其办理入院手续，安置床位，测量生命体征，进行入院评估。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。遵医嘱给予禁食水、胃肠减压、静脉补液治疗，补充葡萄糖、氯化钠、氯化钾等，维持水、电解质平衡。给予山莨菪碱注射液10mg肌内注射解痉止痛，用药后30分钟评估患者疼痛情况，NRS评分由入院时的6分降至2分，疼痛症状明显缓解。密切观察患者皮肤、巩膜黄染情况，每日用温水为患者擦浴，指导患者穿着棉质衣物，避免搔抓皮肤。患者皮肤瘙痒明显，遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂，瘙痒症状有所减轻。与患者沟通交流时，发现患者因担心病情而焦虑不安，向患者详细讲解疾病的治疗方案和预后情况，介绍成功案例，患者焦虑情绪逐渐缓解。遵医嘱完善各项术前检查，如心电图、胸片、凝血功能等，为手术做好准备。向患者及家属讲解术前注意事项，如术前禁食水时间、备皮、导尿等，取得患者及家属的配合。（二）手术期间护理（3月13日）患者于3月13日在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术+胆总管切开取石术+T管引流术”。术前责任护士为患者进行术前宣教，缓解患者紧张情绪，指导患者术前禁食水8小时，术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠注射液0.1g肌内注射、阿托品注射液0.5mg肌内注射，预防麻醉意外。患者入手术室后，责任护士整理床单位，准备好术后所需物品，如心电监护仪、吸氧装置、引流袋等。手术结束后，患者返回病房，责任护士与麻醉师、手术室护士做好交接工作，了解手术情况、术中出血量、输液量等。立即为患者连接心电监护仪，监测生命体征，给予氧气吸入，流量2L/min。观察患者意识状态、面色、皮肤温度等，患者麻醉清醒后，告知患者手术顺利完成，减轻患者担忧。妥善固定T管，标记引流管的长度，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质和量，术后第一天引流液为墨绿色胆汁样液体，量约300ml。观察手术切口有无渗血、渗液，切口敷料保持清洁干燥。指导患者采取半卧位，有利于引流和减轻腹部张力。（三）术后恢复期护理（3月14日-3月25日）1.病情观察：术后每日监测患者生命体征，体温波动在36.5-37.2℃之间，脉搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血压120-130/75-85mmHg，生命体征平稳。密切观察患者腹痛情况，术后患者有轻微腹痛，NRS评分1-2分，未给予止痛药物，嘱患者卧床休息后缓解。观察皮肤、巩膜黄染情况，术后3天患者皮肤、巩膜黄染逐渐消退，复查肝功能示：总胆红素45.2μmol/L，直接胆红素30.1μmol/L，谷丙转氨酶100U/L，谷草转氨酶80U/L，肝功能指标较术前明显改善。2.T管引流护理：每日观察T管引流液的颜色、性质和量，引流液颜色逐渐由墨绿色转为淡黄色，量逐渐减少，术后一周引流液量约150ml/天。每周更换引流袋2次，严格执行无菌操作，防止感染。指导患者翻身、活动时注意保护T管，避免牵拉导致引流管脱落。术后10天夹闭T管，观察患者有无腹痛、腹胀、发热、黄疸等症状，患者无不适反应，夹闭T管2天后开放引流管，引流液量约200ml/天。3.饮食护理：术后第一天患者肛门排气后，遵医嘱给予流质饮食，如米汤、稀藕粉等，观察患者有无恶心、呕吐、腹胀等不适。术后第二天给予半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹等，术后第三天过渡到软食，如面条、馒头、鱼肉等。指导患者少量多餐，避免暴饮暴食，进食清淡、易消化的食物，避免油腻食物。患者食欲逐渐恢复，进食后无不适。4.活动护理：术后第一天指导患者床上翻身、四肢活动，术后第二天协助患者下床站立，术后第三天开始在病房内缓慢行走，逐渐增加活动量。患者活动时精神状态良好，无头晕、乏力等不适。5.并发症预防护理：术后遵医嘱给予头孢曲松钠注射液2.0g静脉滴注，每日1次，预防感染。保持切口清洁干燥，术后每3天更换切口敷料一次，切口愈合良好，无渗血、渗液。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，给予拍背协助排痰，患者未发生肺部感染。定期监测血常规、肝功能等指标，各项指标均在正常范围内，未发生胆道出血、胆瘘、肝功能衰竭等并发症。6.心理护理：术后患者担心手术效果和恢复情况，责任护士及时与患者沟通交流，告知患者病情恢复良好，鼓励患者积极配合康复治疗。患者家属也给予患者充分的关心和支持，患者情绪稳定，积极乐观。（四）出院前护理（3月26日-3月27日）患者术后恢复良好，生命体征平稳，皮肤、巩膜黄染完全消退，腹痛症状消失，食欲正常，大小便正常。复查肝功能示：总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素8.2μmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶35U/L，肝功能指标恢复正常。腹部超声示：肝内、外胆管未见扩张，T管位置正常，未见结石残留。责任护士为患者及家属进行出院前健康指导，详细讲解出院后的饮食、活动、用药、复查等注意事项。指导患者正确护理T管，告知患者T管需携带1个月后返院拔除，期间保持引流管通畅，避免感染和脱落。为患者发放健康指导手册，留下科室联系电化，方便患者及家属咨询。患者及家属表示已掌握相关知识和技能，对护理工作表示满意。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：入院后通过密切观察患者疼痛情况，及时给予解痉止痛药物和非药物止痛方法，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。2.皮肤护理细致到位：针对患者黄疸引起的皮肤瘙痒，采取了一系列护理措施，如温水擦浴、穿着棉质衣物、炉甘石洗剂外涂等，有效预防了皮肤破损，保持了皮肤的完整性。3.并发症预防措施得力：术后严格执行无菌操作，密切观察病情变化，及时发现并处理潜在的并发症风险，患者未发生胆道出血、胆瘘、感染等并发症，确保了患者的手术安全和术后恢复。4.健康指导全面具体：出院前为患者及家属提供了全面、具体的健康指导，包括饮食、活动、用药、复查、T管护理等方面，提高了患者及家属的自我护理能力，为患者出院后的康复奠