小儿颈动脉狭窄支架置入术后个案护理

小儿颈动脉狭窄支架置入术后个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患儿李某，男，4岁6个月，体重18kg，身高105cm，因“反复头晕伴左侧肢体无力3月余，加重1周”于2025年3月10日收入我院神经外科。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史。按时进行预防接种，生长发育与同龄儿基本一致。父母均健康，无家族遗传性疾病史，非近亲结婚。（二）主诉与现病史患儿3个月前无明显诱因出现头晕，呈阵发性，每次持续约5-10分钟，伴视物模糊，无呕吐、耳鸣。发作时家长发现患儿左侧肢体活动欠灵活，持物不稳，但意识清楚。曾在当地医院就诊，行头颅CT检查示“未见明显异常”，给予“甲钴胺片”口服治疗（具体剂量不详），症状无明显改善。1周前患儿头晕发作频率增加至每日3-4次，左侧肢体无力加重，行走时左下肢拖拽，为求进一步诊治来我院。门诊行头颅MRI+MRA检查示：右侧颈内动脉起始段狭窄约75%，远端血流信号减弱；脑内多发缺血灶（右侧额顶叶为主）。门诊以“右侧颈动脉狭窄、脑缺血”收入院。（三）既往史、个人史及家族史既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。个人史：母乳喂养至1岁，1岁后正常添加辅食，现饮食、睡眠可，大小便正常。按时进行儿童保健，各项发育指标达标。家族史：父母及祖父母均无颈动脉狭窄、脑血管疾病及遗传性疾病史。（四）体格检查T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP95/60mmHg，SpO₂98%（自然空气下）。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，左侧上肢肌力4级，下肢肌力3+级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.8×10⁹/L，N52%，L45%，Hb125g/L，PLT230×10⁹/L；凝血功能：PT11.5s，APTT32.5s，TT16.8s，FIB2.8g/L；肝肾功能：ALT25U/L，AST22U/L，BUN3.5mmol/L，Cr45μmol/L；电解质：K⁺4.2mmol/L，Na⁺138mmol/L，Cl⁻102mmol/L；血糖：4.5mmol/L；血脂：总胆固醇3.2mmol/L，甘油三酯1.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。2.影像学检查：头颅MRI：右侧额顶叶可见多发斑点状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，提示脑缺血灶。头颅MRA：右侧颈内动脉起始段管腔狭窄，狭窄程度约75%，远端血流信号减弱，左侧颈动脉及椎基底动脉未见明显异常。颈部血管超声：右侧颈内动脉起始段内径2.5mm，峰值流速180cm/s，阻力指数0.75，提示重度狭窄；左侧颈内动脉内径3.0mm，峰值流速85cm/s，阻力指数0.60，未见异常。心脏超声：心脏结构及功能未见明显异常，排除心源性栓塞可能。3.其他检查：脑电图：未见明显癫痫波发放；心电图：窦性心律，大致正常心电图。二、护理问题与诊断（一）潜在并发症：出血与手术创伤、术后使用抗凝药物（如阿司匹林、氯吡格雷）有关。患儿术后穿刺部位可能出现出血或血肿，严重时可导致失血性休克；同时，抗凝药物的使用可能增加颅内出血、消化道出血等风险。评估依据：患儿行颈动脉支架置入术，术中需穿刺股动脉，术后需使用双联抗血小板药物，存在出血风险因素。（二）潜在并发症：血栓形成与栓塞与颈动脉狭窄支架置入术后血管内皮损伤、血流动力学改变、抗凝药物剂量不足或患儿不配合服药有关。血栓形成可导致支架内再狭窄，甚至闭塞，引发脑缺血加重；栓子脱落可导致脑栓塞等严重并发症。评估依据：患儿右侧颈内动脉存在重度狭窄，术后血管内皮修复过程中易形成血栓，且患儿年龄小，可能存在服药依从性差的问题。（三）肢体活动障碍与脑缺血导致左侧肢体肌力下降有关。患儿目前左侧上肢肌力4级，下肢肌力3+级，影响其日常活动能力，如行走、持物等。评估依据：体格检查发现左侧肢体肌力较右侧减弱，行走时左下肢拖拽。（四）焦虑（患儿及家属）与患儿对手术及陌生环境的恐惧、家属对疾病预后及治疗过程不了解有关。患儿入院后出现哭闹、黏人现象，家属表现为频繁询问病情、担心手术风险及术后恢复情况。评估依据：患儿情绪不稳定，家属存在明显的担忧情绪，主动沟通需求强烈。（五）知识缺乏：家属对疾病相关知识、术后护理及康复训练了解不足与家属缺乏小儿颈动脉狭窄疾病的相关知识、信息来源有限有关。家属对患儿术后饮食、用药、活动限制、复查时间等内容不清楚，可能影响患儿的康复进程。评估依据：家属询问“术后孩子能吃什么”“什么时候可以下床活动”“需要复查哪些项目”等问题。（六）有受伤的风险与患儿左侧肢体肌力下降、平衡能力差有关。患儿行走时左下肢无力，易发生跌倒、碰撞等意外损伤。评估依据：患儿行走时左下肢拖拽，步态不稳。三、护理计划与目标（一）护理总目标患儿术后未发生严重并发症（如大出血、脑栓塞等）；左侧肢体肌力逐渐恢复，日常活动能力改善；患儿及家属焦虑情绪缓解；家属掌握疾病相关知识及术后护理要点；患儿未发生意外受伤事件，顺利康复出院。（二）具体护理目标与措施计划1.潜在并发症：出血目标：术后72小时内穿刺部位无活动性出血，无颅内出血、消化道出血等并发症。措施计划：①术后密切观察穿刺部位（右侧股动脉）有无渗血、肿胀、血肿，每30分钟观察1次，连续6小时，之后每1小时观察1次，持续24小时；②保持穿刺部位敷料清洁干燥，若渗血较多及时更换敷料，并压迫止血；③监测患儿生命体征，每1小时测量T、P、R、BP1次，连续24小时，观察有无面色苍白、血压下降等出血性休克表现；④观察患儿有无头痛、呕吐、意识改变等颅内出血症状；⑤观察患儿有无黑便、呕血、腹痛等消化道出血症状；⑥严格遵医嘱使用抗凝药物，准确掌握药物剂量，观察用药后反应；⑦告知家属避免患儿剧烈哭闹、用力咳嗽，防止腹压增加导致穿刺部位出血。2.潜在并发症：血栓形成与栓塞目标：术后支架内无血栓形成，无新的脑栓塞发生。措施计划：①术后遵医嘱给予低分子肝素钠皮下注射（每次2000U，每12小时1次），连续3天，之后改为口服阿司匹林（50mg/次，每日1次）和氯吡格雷（25mg/次，每日1次），确保药物按时按量服用；②观察患儿意识状态、瞳孔变化、肢体活动情况，每2小时评估1次，若出现意识障碍、瞳孔不等大、肢体肌力突然下降等症状，及时报告医生；③鼓励患儿适当活动（如床上翻身、踝泵运动），避免长时间卧床导致血流缓慢；④监测凝血功能，术后第1天、第3天复查凝血四项，根据结果调整抗凝药物剂量；⑤告知家属抗凝药物的重要性，提高患儿服药依从性，避免自行停药或减量。3.肢体活动障碍目标：出院前左侧上肢肌力恢复至5级，下肢肌力恢复至4+级，能够独立行走、完成简单持物动作。措施计划：①与康复师共同制定个性化康复训练计划，术后第2天开始进行康复训练；②被动训练：协助患儿进行左侧肢体关节活动度训练，如肩、肘、腕、髋、膝、踝关节的屈伸、旋转运动，每个关节每次活动10-15分钟，每日2次；③主动训练：鼓励患儿主动进行左侧肢体的抬举、抓握动作，如用左手抓握玩具、翻身、坐起、站立等，逐渐增加训练强度和时间；④平衡训练：待患儿下肢肌力改善后，进行平衡训练，如扶床站立、靠墙站立、独立站立等，每次训练5-10分钟，每日2次；⑤训练过程中注意观察患儿有无疲劳、头晕等不适，及时调整训练方案；⑥给予患儿鼓励和表扬，增强其康复信心。4.焦虑（患儿及家属）目标：术后3天内患儿情绪稳定，能配合治疗护理；家属焦虑情绪缓解，能积极参与患儿的护理过程。措施计划：①为患儿创造舒适、熟悉的住院环境，允许家属陪伴，摆放患儿喜欢的玩具、书籍；②护理人员多与患儿沟通交流，采用温柔、亲切的语言，通过讲故事、玩游戏等方式分散患儿的注意力，减轻其对陌生环境的恐惧；③向家属详细介绍疾病的病因、治疗方案、手术过程、术后护理要点及预后情况，使用通俗易懂的语言，避免专业术语过多；④及时向家属反馈患儿的病情变化和治疗效果，解答家属的疑问，增强其对治疗的信心；⑤鼓励家属表达内心的担忧和焦虑，给予心理支持和安慰。5.知识缺乏：家属对疾病相关知识、术后护理及康复训练了解不足目标：出院前家属能正确说出疾病相关知识、术后用药注意事项、饮食要求、活动限制及复查时间。措施计划：①制定家属健康宣教计划，采用口头讲解、图文手册、视频演示等多种方式进行宣教；②术后第1天讲解疾病相关知识，如小儿颈动脉狭窄的常见病因、临床表现、治疗方法等；③术后第2天讲解术后用药知识，包括药物名称、剂量、用法、作用及不良反应，告知家属不可自行调整药物剂量或停药；④术后第3天讲解饮食护理要点，指导家属给予患儿清淡、易消化、富含蛋白质和维生素的食物，避免辛辣、油腻、刺激性食物；⑤术后第4天讲解活动限制及康复训练方法，告知家属患儿术后1周内避免剧烈运动，逐渐增加活动量，按照康复训练计划协助患儿进行训练；⑥讲解复查时间及项目，告知家属术后1个月、3个月、6个月需复查颈部血管超声、头颅MRI+MRA等检查；⑦对家属进行知识掌握情况考核，及时补充讲解未掌握的内容。6.有受伤的风险目标：住院期间患儿未发生跌倒、碰撞等意外受伤事件。措施计划：①保持病房环境安全，清除地面障碍物，保持地面干燥，床边安装床栏；②患儿活动时家属需全程陪伴，避免患儿独自下床行走；③为患儿穿着合适的衣物和鞋子，避免过松或过紧影响活动；④训练患儿行走时给予适当扶持，使用助行器辅助行走（必要时）；⑤告知家属患儿活动时的注意事项，提高安全意识。四、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察：密切观察患儿头晕发作情况，记录发作频率、持续时间、伴随症状；观察左侧肢体肌力变化，每4小时评估1次；监测生命体征，每日测量2次，确保患儿术前病情稳定。2.心理护理：患儿入院后因环境陌生出现哭闹、拒绝进食等情况，护理人员主动与患儿亲近，通过玩玩具、讲故事等方式建立良好的护患关系，患儿逐渐接受护理操作。向家属详细介绍手术的必要性、安全性及成功案例，缓解家属的焦虑情绪，家属表示愿意配合治疗。3.术前准备：①完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、心脏超声等，确保检查结果正常；②皮肤准备：术前1天为患儿清洁右侧腹股沟区皮肤，备皮范围为右侧腹股沟至会阴部；③胃肠道准备：术前6小时禁食、4小时禁水，防止术中呕吐误吸；④药物准备：术前遵医嘱给予苯巴比妥钠（2mg/kg）肌内注射镇静，阿托品（0.02mg/kg）肌内注射减少呼吸道分泌物；⑤物品准备：准备好术中所需的抢救物品、药品及影像学资料。4.健康宣教：告知家属术前注意事项，如禁食禁水时间、术前用药目的等；指导家属术前协助患儿排空大小便，更换干净病号服。（二）术后护理1.病情监测：患儿于2025年3月15日在全麻下行“右侧颈内动脉狭窄支架置入术”，手术历时1.5小时，术中出血约20ml，术后安返神经外科ICU。①生命体征监测：给予患儿持续心电监护，监测T、P、R、BP、SpO₂，每15分钟记录1次，连续2小时，之后每30分钟记录1次，连续4小时，再改为每1小时记录1次，持续24小时。术后患儿T36.9℃，P88次/分，R19次/分，BP90/55mmHg，SpO₂99%（鼻导管吸氧2L/min），生命体征平稳。②意识与瞳孔监测：每30分钟观察患儿意识状态、瞳孔大小及对光反射，患儿术后2小时清醒，意识清楚，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。③肢体活动监测：每2小时评估患儿肢体肌力，术后左侧上肢肌力4级，下肢肌力3+级，与术前相比无明显变化，告知家属无需担心，随着脑血流改善肌力会逐渐恢复。2.穿刺部位护理：术后右侧股动脉穿刺点压迫止血6小时，沙袋加压包扎24小时。护理人员每30分钟观察穿刺部位有无渗血、肿胀，触摸足背动脉搏动情况，确保下肢血液循环良好。术后6小时解除压迫后，穿刺部位无渗血、肿胀，足背动脉搏动有力，皮温正常。24小时后拆除包扎敷料，穿刺点愈合良好，无红肿、硬结。3.抗凝药物护理：术后遵医嘱给予低分子肝素钠2000U皮下注射，每12小时1次，连续3天。注射时选择腹部脐周皮肤，轮换注射部位，避免同一部位反复注射导致皮下血肿。注射后按压穿刺点5分钟，观察有无出血倾向。术后第3天改为口服阿司匹林50mg/次，每日1次，氯吡格雷25mg/次，每日1次。将药物研碎后混入少量温牛奶中喂服，确保患儿服药到位。服药期间监测患儿有无鼻出血、皮肤瘀斑等出血症状，复查凝血功能示PT12.0s，APTT33.5s，TT17.2s，FIB2.7g/L，结果正常。4.康复训练护理：术后第2天开始进行康复训练。①被动训练：协助患儿进行左侧肢体关节活动度训练，每个关节屈伸、旋转10-15分钟，每日2次，训练过程中患儿无明显不适。②主动训练：鼓励患儿用左手抓握积木、玩具等物品，每次训练10分钟，每日2次；协助患儿进行床上翻身、坐起训练，逐渐增加训练次数。术后第4天，患儿左侧上肢肌力恢复至4+级，能独立完成抓握动作；左侧下肢肌力恢复至4级，能在扶持下站立。术后第6天，患儿能独立站立，行走时左下肢拖拽症状明显改善。③平衡训练：指导患儿进行扶床站立、独立站立训练，每次训练5-10分钟，每日2次，患儿平衡能力逐渐提高。5.饮食与排泄护理：术后6小时患儿清醒后给予少量温开水，无呕吐、腹胀等不适，逐渐过渡到流质饮食（如米汤、牛奶）、半流质饮食（如粥、烂面条），最后恢复普通饮食。指导家属给予患儿清淡、易消化、富含蛋白质和维生素的食物，如鸡蛋羹、鱼肉泥、蔬菜泥等，避免辛辣、油腻食物。患儿术后饮食良好，每日进食量正常。鼓励患儿多饮水，每日饮水量约800ml，促进排尿，预防便秘。术后患儿大小便正常，无便秘发生。6.心理护理与健康宣教：术后患儿因伤口疼痛及活动限制出现烦躁情绪，护理人员通过抚摸、安慰、玩游戏等方式分散患儿注意力，缓解疼痛和烦躁。向家属详细介绍术后护理要点，如穿刺部位护理、用药注意事项、康复训练方法等，发放健康宣教手册。家属认真学习，能正确协助患儿进行康复训练，掌握药物喂服方法。术后3天，患儿情绪稳定，能积极配合康复训练；家属焦虑情绪缓解，对患儿的康复充满信心。7.安全护理：保持病房地面干燥，清除障碍物，床边安装床栏。患儿活动时家属全程陪伴，协助患儿行走，避免跌倒。术后住院期间，患儿未发生意外受伤事件。（三）出院护理患儿于2025年3月25日出院，共住院15天。出院时患儿一般情况良好，生命体征平稳，意识清楚，左侧上肢肌力5级，下肢肌力4+级，能独立行走，完成简单持物动作。穿刺部位愈合良好，无并发症发生。1.出院指导：①用药指导：告知家属继续口服阿司匹林（50mg/次，每日1次）和氯吡格雷（25mg/次，每日1次），连续服用6个月，不可自行停药或减量。讲解药物的不良反应，如出现鼻出血、皮肤瘀斑、黑便等症状及时就医。②饮食指导：给予患儿均衡饮食，多吃新鲜蔬菜水果、优质蛋白质，避免辛辣、油腻、刺激性食物。③活动指导：出院后1个月内避免剧烈运动，如跑、跳等，可进行散步、轻微玩耍等活动，逐渐增加活动量。继续进行康复训练，如肢体活动、平衡训练等，每日坚持训练。④复查指导：告知家属术后1个月、3个月、6个月带患儿到医院复查颈部血管超声、头颅MRI+MRA等检查，观察支架内情况及脑缺血改善情况。⑤应急处理：告知家属若患儿出现头晕、呕吐、意识障碍、肢体无力加重等症状，立即就近就医。2.随访计划：建立患儿随访档案，出院后每周电话随访1次，了解患儿用药、饮食、活动及病情变化情况；术后1个月、3个月、6个月进行门诊随访，评估患儿康复情况，调整治疗和护理方案。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：术后密切监测患儿生命体征、意识状态、穿刺部位情况及肢体肌力变化，及时发现异常并报告医生，确保患儿术后未发生严重并发症。例如，每30分钟观察穿刺部位，及时发现并处理了轻微渗血情况，避免了血肿形成。2.康复训练个性化：与康复师共同制定适合患儿年龄和病情的康复训练计划，从被动训练到主动训练，循序渐进，患儿肢体肌力恢复良好，出院时已能独立行走和完成简单持物动作。3.心理护理到位：针对患儿和家属的焦虑情绪，采取了有效的心理干预措施，如为患儿创造熟悉的环境、与患儿互动游戏、向家属详细讲解病情等，缓解了患儿和家属的焦虑，提高了治疗护理的依从性。4.健康宣教多元化：采用口头讲解、图文手册、视频演示等多种方式对家属进行健康宣教，确保家属掌