【310】医院感染概述

——传染病学医院感染医学生文献学习2025年11月3日一、概述（一）基本定义医院感染：住院患者在医院内获得的感染（含住院期间发病、出院后出现症状），包括局部或系统感染；不含入院前已存在或入院时处于潜伏期的感染。延伸范畴：医院工作人员在医院内获得的感染、新生儿经产道获得的感染、实验室生物安全相关感染均属医院感染。相关术语：医源性感染：诊疗过程中病原体传播导致的感染，涵盖门诊、社区卫生服务机构等所有医疗机构，服务对象包括所有接受诊疗者；医疗相关感染（HAI，国际常用）：患者入院第3个自然日及以后发生的感染（含感染症状、体征及相关检查结果）。（二）感染来源内源性感染：由患者皮肤、鼻腔、消化道等部位的常驻菌引起；外源性感染（交叉感染）：由医疗环境、医疗设备器械、访客、医务人员携带的病原体传播引起。（三）重要意义防控价值：至少1/3的医院感染可通过有效措施避免；核心作用：保障医疗安全、减少医疗费用、降低医疗纠纷；学科定位：属感染病范畴，可能在医院内暴发流行，是传染病学向感染病学发展的重要体现。二、病原学（一）细菌（主要病原体，占医院感染90%以上）菌群分布：革兰氏阴性菌与革兰氏阳性菌比例约7︰3，“阴盛阳衰”；常见致病菌：革兰氏阴性菌：大肠埃希菌（首位）、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等；革兰氏阳性菌：金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌等；多重耐药菌（MDROs）：定义：对3类及以上常用抗菌药物同时耐药，含泛耐药（XDR）、全耐药（PDR）；临床常见：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、VRE（耐万古霉素肠球菌）、产ESBLs肠杆菌科细菌、CRE（碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌）、CRPA（碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌）、CRAB（碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌）等。（二）真菌（发病率明显上升）高发诱因：广谱抗菌药物滥用、内置医用装置应用增多、介入性操作/手术/移植治疗开展、免疫抑制剂使用；常见类型：以念珠菌属为主（白念珠菌占80%）；感染场景：常引发血流感染、肺部感染，中心静脉导管相关血流感染后果严重，危及生命。（三）病毒（重要病原体）呼吸道传播病毒：流感病毒、新冠病毒等，易导致医院感染暴发流行；接触传播病毒：诺如病毒等，可引发住院患者感染性腹泻暴发；血源传播病毒：肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒等，可能导致血液透析患者肝炎暴发流行。三、流行病学（一）感染源核心感染源：感染患者是重要来源；医院工作人员、陪护人员等细菌定植/寄居者（带菌者）也可成为感染源。环境相关感染源：医院环境中被病原体污染的物体、医疗设备等。国内流行数据（2014年全国横断面调查）：医院感染现患率2.67%，抗菌药物使用率35.01%；主要感染部位：下呼吸道（47.53%）、泌尿道（11.56%）、手术部位（10.41%）；前5位病原体：铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌；I类手术患者手术部位感染现患率1.01%。（二）感染途径接触传播（最主要途径）：传播媒介：患者/医务人员的手、医疗用品、室内物品（直接或间接接触）；特殊场景：新生儿经产道感染、侵袭性诊疗器械/设备污染（手术器械、导管、内镜等），可能引发聚集性感染。血液传播（受重视程度较高）：主要相关病毒：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒。空气飞沫传播：传播媒介：含病原微生物的气溶胶微粒、尘埃；特殊形式：空调传播（常关联军团菌感染）、吸氧/雾化吸入装置传播病原菌。消化道传播：主要诱因：饮水、食物被污染，引发感染性腹泻。生物媒介传播：发生率较低。住院患者整体易感性较高，以下人群为高危群体：免疫功能受损者：恶性肿瘤、糖尿病、肝病、肾病、结缔组织病、慢性阻塞性肺疾病、血液病患者；特殊年龄群体：新生儿、婴幼儿、老年人；创伤/烧伤患者：皮肤黏膜屏障受损，易继发感染；治疗相关高危者：接受免疫抑制治疗、移植治疗、侵袭性操作、异物植入、污染手术，或长期使用广谱抗生素的患者。（三）人群易感性四、发病机制发病机制核心诱因：创伤、烧伤、手术、留置尿管、血管内导管、机械通气、内镜检查等侵袭性操作。致病逻辑：直接破坏皮肤、黏膜等天然防御屏障，为病原体入侵提供直接通道。（一）解剖屏障破坏核心因素：机体免疫屏障受损、免疫功能低下，无法有效抵御病原体侵袭。常见诱因：免疫抑制药物治疗、肿瘤放化疗、器官移植、艾滋病，以及糖尿病、肝病、血液病、恶性肿瘤等慢性基础疾病。（二）宿主免疫功能降低关键问题：长时间、大剂量或多种广谱抗菌药物滥用。致病逻辑：抑制体内正常菌群，削弱定植抵抗力，筛选出有毒力的耐药菌株并繁殖；改变体内微生态，导致细菌移位，引发内源性医院感染。（三）抗菌药物不合理使用五、临床特点与诊断（一）临床特点双重表现属性：既有一般感染的共性特征，又存在不典型性、隐蔽性；症状易被掩盖：患者基础疾病、原有感染可能遮挡医院感染的症状体征，导致早期识别困难；免疫低下者表现特殊：免疫功能低下患者感染后，症状、体征及实验室/影像学检查可能不典型，甚至完全缺如；病原体鉴别复杂：多为条件致病菌感染，临床难以区分污染菌、定植菌和致病菌，增加诊断难度。（二）诊断核心依据临床表现（症状、体征）+实验室检查；主要依据流行病学资料（在医院感染流行/暴发时意义更大，尤其传染病相关暴发如SARS）。参考依据（三）医院感染判定标准（符合以下情况之一）潜伏期相关感染：无明确潜伏期：入院48小时后发生的感染；有明确潜伏期：入院后超过平均潜伏期发生的感染。既往住院关联感染：本次感染与上次住院密切相关，为上次住院期间获得。原有感染基础上的新感染：出现其他部位新感染（除外脓毒血症迁延病灶）；分离出新的病原体（除外污染和原有混合感染）。新生儿感染：分娩过程中或产后获得的感染。医务人员感染：工作期间在医院内获得的感染。（四）非医院感染判定标准（以下情况除外）仅细菌定植无炎症：皮肤黏膜开放性伤口仅存在细菌定植，无炎症表现；新生儿胎盘传播感染：出生48小时内发病的经胎盘获得性感染（如单纯疱疹、弓形虫病、水痘等）；物理化学性炎症：由物理、化学因素刺激引发的炎性反应；原有感染扩散/并发症：入院时已存在的感染，在住院期间出现并发症或扩散；潜在感染激活：如带状疱疹、梅毒、结核等潜在感染的激活。（五）诊断方法与要求报告要求：临床诊断即可上报，应力求病原学诊断（指导抗菌药物合理使用）；病原学诊断方法：常用手段：细菌培养、血清学检查、分子生物学检查（如PCR检测病原体基因）；关键注意：规范采集标本，避免将污染菌、定植菌误判为致病菌，防止诊断错误和治疗延误；辅助诊断手段：病理学检查（如非结核分枝杆菌感染、肺部真菌感染），可弥补病原学检查耗时久、假阴/阳性的不足。六、临床常见的医院感染（一）医院感染核心常见类型临床需重点关注的、可有效控制的医院感染共4类：中心导管相关血流感染（CLABSI）01呼吸机相关肺炎（VAP）02尿管相关尿路感染（CAUTI）03手术部位感染（SSI）04（二）血流感染（重点类型）分类（1）原发血流感染：核心亚型：导管相关血流感染（CRBSI，诊断定义）、中心导管相关血流感染（CLABSI，监测定义）、黏膜屏障损伤-实验室证实血流感染（特殊亚型）；黏膜屏障损伤-实验室证实血流感染：仅定义于免疫缺陷人群，特指肠黏膜屏障损伤后肠道细菌入血导致的血流感染，属实验室证实血流感染的亚型。（2）继发血流感染（二）血流感染（重点类型）2.关键术语区分（CLABSIvsCRBSI）术语类型核心定义关键时间节点CLABSI（中心导管相关血流感染）监测定义留置中心导管＞2天，留置期间或拔除后48小时内发生的原发血流感染留置＞2天；拔除后48小时内CRBSI（导管相关血流感染）诊断定义实验室证实的血流感染，感染发生当天或前1天留置了中心静脉导管感染当天/前1天有中心静脉导管留置史（二）血流感染（重点类型）原发血流感染诊断标准标准1：有1个或多个血培养检出致病菌，且与其他部位感染无关。标准2：必备症状/体征（至少1项）：发热（＞38℃）、寒战、低血压；而且上述症状、体征以及实验室阳性结果与其他部位感染无关。实验室标准（满足1项）：48小时内不同时间采集的2次及以上血培养，检出常见皮肤污染菌（类白喉杆菌、芽孢杆菌、丙酸杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、气球菌属、微球菌属）。（三）医疗相关感染医疗相关性肺炎（MAP）核心定义总体定义：患者住院时间＞2个自然日（住院第3天及以后）出现的肺炎，包括非呼吸机相关肺炎和呼吸机相关肺炎（VAP）；临床地位：占我国医院感染首位，VAP因机械通气增加感染风险且多为耐药菌感染，需重点监测。（三）医疗相关感染2.非呼吸机相关肺炎（非VAP）诊断标准：需同时满足临床表现、影像学证据两类条件：

（1）临床表现全身症状/实验室指标（至少符合1项）：发热（＞38℃）；白细胞减少（≤4×10⁹/L）或白细胞增多（≥12×10⁹/L）；年龄≥70岁患者出现无明确原因的精神状态改变。呼吸道相关表现（至少符合2项）：新出现脓痰、痰性状改变、呼吸道分泌物增加、吸痰频次增多；新发或恶化的咳嗽、呼吸困难、呼吸急促；肺部闻及湿啰音或支气管呼吸音；换气恶化（PaO₂/FiO₂≤240mmHg、需氧量增加或换气量增加）。（三）医疗相关感染2.非呼吸机相关肺炎（非VAP）诊断标准：需同时满足临床表现、影像学证据两类条件：

（2）影像学证据无基础心、肺疾病者：1次明确的胸部影像学异常即可；其他情况：≥2次胸部影像学系列检查，需符合以下1项：新发、持续性或进展性的浸润、空洞，或年龄≤1岁患者的肺膨出。（三）医疗相关感染呼吸机相关肺炎（VAP）（1）核心定义：气管插管患者机械通气＞2天，插管期间或拔除插管48小时内发生的肺炎。（2）诊断标准①症状/体征/实验室证据。至少符合下列之一：发热（＞38℃），无其他已知的原因；白细胞增多（＞12×109/L）或白细胞减少（＜4×109/L）；年龄≥70岁者，精神状态改变，无其他已知的原因。且至少具备以下2项：新出现的脓痰，或痰的性质改变，呼吸道分泌物增加，或吸痰增加；新发或加重的咳嗽、呼吸困难、呼吸急促；啰音或支气管呼吸音；换气恶化，如氧饱和度降低、需氧量增加或通气需求增加。（三）医疗相关感染呼吸机相关肺炎（VAP）（1）核心定义：气管插管患者机械通气＞2天，插管期间或拔除插管48小时内发生的肺炎。（2）诊断标准②影像学证据。2套或多套胸片至少符合下列之一：新发或进行性或持续性浸润、实变、空洞形成；若患者无心肺基础疾病（如呼吸窘迫综合征、肺水肿、慢性阻塞性肺疾病），一次确定的胸片即可。（四）尿路感染1.临床意义常见医院感染类型，处理不及时可引发膀胱炎、肾盂肾炎、革兰氏阴性菌血症等并发症，需重点防控。（四）尿路感染有症状尿路感染诊断标准（符合任一标准）（1）标准1。留置尿管，留取尿标本时存在以下任一症状或体征：无其他原因可解释，体温超过38℃，耻骨上压痛或肋脊角疼痛或叩痛，且尿培养阳性（细菌≥105CFU/ml，但细菌不超过2种）；拔除尿管48小时以内留取尿标本并具备以下任一症状或体征：无其他原因可解释，体温超过38℃，尿急、尿频，排尿困难，耻骨上压痛或肋脊角疼痛或叩痛，且尿培养阳性（细菌≥105CFU/ml，但细菌不超过2种）。（四）尿路感染有症状尿路感染诊断标准（符合任一标准）（2）标准2。留置尿管，留取尿标本时存在以下任一症状或体征：无其他原因可解释，体温超过38℃，耻骨上压痛或肋脊角疼痛或叩痛。尿液检查具备以下任一条件：白细胞酯酶或亚硝酸盐阳性；脓尿≥10个白细胞/mm3或非离心尿≥3个白细胞/高倍视野；非离心尿涂片发现细菌，且尿培养阳性（细菌量103～105CFU/ml，但细菌不超过2种）。拔除尿管48小时以内留取标本并具备以下任一症状或体征：无其他原因可解释，体温超过38℃，尿急、尿频，排尿困难，耻骨上压痛或肋脊角疼痛或叩痛。尿液检查具备以下任一条件：白细胞酯酶或亚硝酸盐阳性；脓尿≥10个白细胞/mm3或非离心尿≥3个白细胞/高倍视野；非离心尿涂片发现细菌，且尿培养阳性（细菌量103～105CFU/ml，但细菌不超过2种）（四）尿路感染3.无症状细菌性尿路感染诊断标准核心条件：留置尿管，无任何相关症状/体征（体温≤38℃，无尿急、尿频等不适）；实验室证据：尿培养阳性（细菌≥10⁵CFU/ml，细菌种类≤2种），且血培养至少检出1种与尿培养一致的细菌。0102（五）手术部位感染（SSI）核心定义手术部位感染是指发生在切口、手术深部器官或腔隙的感染（如切口感染、器官脓肿、腹膜炎），不含术后与手术无关的感染（如术后肺炎、尿路感染）；按感染累及深度分为表浅切口感染、深部切口感染、器官/腔隙感染三类。发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、器官脓肿、腹膜炎等，（五）手术部位感染（SSI）诊断标准（1）表浅切口感染发生时间：术后30天内；感染范围：仅累及切口皮肤和皮下组织；诊断条件（符合任一）：表浅切口有脓性引流物；无菌方法获取的切口分泌物/皮下组织培养出致病菌；局部出现红、肿、热、痛，或外科医师需再次切开伤口。（五）手术部位感染（SSI）诊断标准（2）深部切口感染发生时间：术后30天内（普通手术）或90天内（特定手术）；感染范围：累及筋膜或肌层；诊断条件（符合任一）：深部切口有脓性引流物；深部切口自然裂开或需再次切开，分泌物培养阳性（或未送检），且伴发热（＞38℃）或局部疼痛/压痛；再次手术、组织病理学或放射学检查发现深部切口脓肿或感染证据。（五）手术部位感染（SSI）诊断标准

（3）器官/腔隙感染发生时间：术后30天内（普通手术）或90天内（特定手术）；感染范围：累及手术打开或操作的深于筋膜肌层的器官/腔隙；诊断条件（符合任一）：器官/腔隙引流管有脓性引流物；无菌方法获取的器官/腔隙分泌物/组织培养出致病菌；再次手术、组织病理学或放射学检查发现器官/腔隙脓肿或感染证据。七、治疗治疗原则与方法病原治疗（核心治疗）用药依据：结合病原体种类、药敏结果、感染部位、患者基础疾病、免疫功能状态及抗菌药物PK/PD特点；用药原则：选择合适抗菌药物，明确给药途径、剂量、频次、疗程，必要时合理联合用药。对症支持治疗基础疾病管理：积极治疗患者原有基础疾病；营养与代谢支持：维持水、电解质平衡，补充必要热量和营养；器官功能维护：保护心、脑、肺、肾等重要器官功能；局部处理：对脓肿、炎性积液等及时采取有效引流措施。八、医院感染的预防与控制1.标准预防（通用基础措施）核心理