重症医学科：感染性休克护理流程

重症医学科：感染性休克护理流程演讲人：日期:目录CATALOGUE02紧急干预措施03监测与支持治疗04并发症预防与控制05护理操作流程06出院与康复计划01概述与基础评估01概述与基础评估PART定义与病因分类感染性休克定义感染源分布常见病原体分类感染性休克是由严重感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）导致的循环衰竭，表现为持续性低血压（收缩压<90mmHg或平均动脉压<65mmHg）及组织灌注不足，需血管活性药物维持血压。细菌（如革兰阴性菌中的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌；革兰阳性菌中的金黄色葡萄球菌）、病毒（如流感病毒、登革热病毒）及真菌（如念珠菌、曲霉菌）均可引发感染性休克，其中细菌感染占比最高。肺部感染（如重症肺炎）、腹腔感染（如化脓性胆管炎、肠穿孔）、泌尿系统感染（如肾盂肾炎）及导管相关血流感染是主要感染来源，需针对性排查。血流动力学异常乳酸水平升高（>2mmol/L）、白细胞计数异常（>12×10⁹/L或<4×10⁹/L）、C反应蛋白（CRP）及降钙素原（PCT）显著增高，提示全身炎症反应。实验室指标异常器官功能障碍急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤（AKI）、凝血功能障碍（如DIC）及肝功能障碍可能相继出现，需动态监测。患者表现为心动过速、四肢厥冷、毛细血管再充盈时间延长（>2秒）、尿量减少（<0.5ml/kg/h），严重者出现意识障碍（如烦躁、嗜睡）。关键临床表现序贯器官衰竭评估（SOFA）评分中呼吸、凝血、肝、心血管、神经及肾功能任一系统评分≥2分，结合感染证据可高度怀疑感染性休克。SOFA评分≥2分对初始液体复苏无反应（30ml/kg晶体液输注后血压仍低于目标值），或需去甲肾上腺素维持血压（剂量>0.1μg/kg/min）。血流动力学不稳定快速识别标准02紧急干预措施PART初始液体复苏策略晶体液优先选择推荐使用等渗晶体液（如生理盐水或乳酸林格液）进行快速扩容，以恢复有效循环血容量，改善组织灌注。动态监测指标对于合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者，需采用限制性液体策略，平衡容量复苏与肺保护需求。通过中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）及尿量等参数评估液体反应性，避免过度输液导致肺水肿或心功能不全。限制性液体管理抗菌药物应用原则早期广谱覆盖在明确病原体前，需经验性使用覆盖常见革兰阴性菌、阳性菌及厌氧菌的广谱抗生素，确保快速控制感染源。降阶梯治疗策略根据微生物培养和药敏结果，及时调整抗生素方案，减少耐药风险并优化疗效。治疗疗程个体化依据感染部位、病原体类型及患者免疫状态制定疗程，避免不必要的长期用药。作为首选血管收缩剂，通过激动α受体提升外周血管阻力，改善血压和器官灌注。去甲肾上腺素一线使用仅限心动过缓或绝对低心输出量患者，因其可能增加心律失常风险。多巴胺的特定场景应用对去甲肾上腺素反应不佳者，可加用小剂量血管加压素，以增强血管收缩效应并减少儿茶酚胺用量。联合血管加压素血管活性药物选择03监测与支持治疗PART血流动力学监测要点动脉血压监测通过有创动脉置管实时监测血压变化，重点关注平均动脉压（MAP）是否维持在目标值以上，以评估组织灌注是否充分。微循环评估通过旁流暗视野成像（SDF）或近红外光谱（NIRS）技术，观察微循环血流状态，早期发现组织缺氧风险。中心静脉压（CVP）监测用于评估血容量状态和右心功能，结合其他指标判断液体复苏效果及心脏前负荷是否适宜。心输出量监测采用脉搏轮廓分析（PiCCO）或肺动脉导管（Swan-Ganz）技术，动态监测心输出量（CO）和心脏指数（CI），指导血管活性药物使用。器官功能支持技术根据血气分析结果调整呼吸机参数，采用肺保护性通气策略（如小潮气量、适度PEEP），避免呼吸机相关性肺损伤。机械通气支持根据血流动力学数据选择去甲肾上腺素、多巴酚丁胺等药物，维持有效灌注压及心功能。血管活性药物应用对于合并急性肾损伤的患者，采用连续性血液净化技术，精准调控液体平衡及电解质紊乱。肾脏替代治疗（CRRT）010302监测凝血功能及胆红素水平，必要时给予血浆置换或人工肝支持，减少毒素蓄积。肝脏功能维护04营养与代谢管理早期肠内营养支持采用间接测热法（IC）计算实际能量消耗，制定个体化营养方案，蛋白质供给量需满足高代谢需求。热量与蛋白目标血糖控制微量元素补充在血流动力学稳定后48小时内启动肠内营养，选择低渗、易吸收的配方，维持肠道屏障功能。通过胰岛素泵维持血糖在目标范围，避免高血糖加重免疫抑制或低血糖导致脑损伤。针对感染性休克患者的氧化应激状态，补充硒、锌等抗氧化微量元素，调节炎症反应。04并发症预防与控制PART急性肾损伤预防方法优化液体管理策略根据患者血流动力学指标精确调整补液速度与类型，避免容量过负荷或不足，维持有效肾灌注压。采用动态监测技术如脉波轮廓分析（PiCCO）指导液体复苏。避免肾毒性药物严格评估抗生素、造影剂等药物的肾毒性风险，优先选择肾安全性高的替代方案。必要时联合使用N-乙酰半胱氨酸等肾脏保护剂。早期识别肾损伤标志物监测血清肌酐、尿量变化的同时，联合检测中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）等新型生物标志物，实现肾损伤的超早期预警。呼吸衰竭干预措施肺保护性通气策略采用小潮气量（6-8ml/kg理想体重）、适度呼气末正压（PEEP）及允许性高碳酸血症原则，降低呼吸机相关性肺损伤风险。定期进行肺复张操作改善氧合。气道分泌物管理通过振动排痰、支气管镜吸痰等手段保持气道通畅，结合雾化吸入降低痰液黏稠度，预防肺不张和继发感染。多模式氧疗支持根据病情阶梯式选择经鼻高流量氧疗（HFNC）、无创通气（NIV）或有创机械通气。对ARDS患者考虑俯卧位通气或体外膜肺氧合（ECMO）支持。继发感染风险管理严格遵循无菌操作规范置入中心静脉导管，每日评估导管必要性。采用含氯己定的敷料覆盖穿刺点，降低导管相关血流感染（CRBSI）发生率。导管相关性感染防控多重耐药菌隔离措施微生态调节策略对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）等实施接触隔离，专人专用诊疗设备，强化环境物表消毒。选择性肠道去污染（SDD）与益生菌联用，维持肠道菌群平衡，减少细菌易位导致的继发感染。监测真菌感染风险，适时预防性抗真菌治疗。05护理操作流程PART日常护理规范所有侵入性操作（如导管置入、伤口换药）需遵循无菌技术规范，降低继发感染风险，操作前后需彻底消毒器械及患者接触区域。严格无菌操作每小时记录血压、心率、血氧饱和度等参数，结合中心静脉压（CVP）及尿量评估循环状态，发现异常及时调整血管活性药物剂量。根据胃肠功能评估选择肠内或肠外营养，肠内营养需缓慢泵注并监测胃残余量，避免腹胀或反流性肺炎。生命体征动态监测每2小时协助患者翻身一次，使用减压垫预防压疮；保持床头抬高30°以减少误吸风险，同时避免下肢深静脉血栓形成。皮肤与体位管理01020403营养支持干预疼痛与焦虑控制多模式镇痛方案联合阿片类药物（如芬太尼）与非药物措施（如体位调整、冷敷），通过疼痛评分量表（如NRS）动态调整给药频率与剂量。镇静深度评估采用RASS镇静评分工具，维持浅镇静状态（RASS-1至0），避免过度镇静导致呼吸抑制或谵妄风险增加。心理干预措施通过语言安抚、家属录音播放或音乐疗法缓解焦虑，必要时请心理科会诊制定个性化疏导方案。环境优化减少夜间非必要灯光及噪音干扰，维持昼夜节律，使用眼罩或耳塞提升患者舒适度。家属沟通策略病情分级告知采用“预警-解释-支持”模式，分阶段向家属说明休克分期、治疗目标及潜在风险，避免信息过载引发恐慌。明确告知各项治疗选项（如CRRT、ECMO）的利弊，协助家属权衡后签署知情同意书，必要时组织多学科讨论。主动倾听家属诉求，使用共情语言（如“我们理解您的担忧”），提供24小时咨询电话缓解其无助感。引导家属加入患者互助社群，提供院内心理咨询或社会工作者联系方式，协助解决陪护期间的住宿及经济问题。决策参与引导情感支持技巧资源链接服务06出院与康复计划PART出院标准制定生命体征稳定患者需维持稳定的心率、血压、呼吸频率和血氧饱和度，且无持续发热或低体温等异常表现，确保基础生理功能恢复正常。感染控制达标实验室检查显示炎症指标（如白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原等）显著下降或恢复正常，且血培养或病原学检测结果转阴，证明感染源已有效清除。器官功能恢复评估患者心、肺、肝、肾等重要器官功能，确保无持续衰竭或需依赖机械支持的情况，如脱离呼吸机、停用血管活性药物等。多学科协作随访组建由重症医学科、感染科、康复科等专家组成的随访团队，定期通过门诊或远程会诊评估患者恢复情况，调整后续治疗方案。随访安排机制分级随访频率根据患者病情严重程度制定差异化随访计划，高危患者需在出院后短期内（如1周内）进行首次复诊，后续逐步延长间隔至1个月或3个月。并发症监测重点随访中重点关注感染复发、脓毒症后综合征（如认知功能障碍、肌无力）、深静脉血栓等并发症，及时干预以避免病情恶化。生活方式干预提