非生物型人工肝在儿童急性肝衰竭应用的专家共识2025

非生物型人工肝在儿童急性肝衰竭应用的专家共识2025人工肝支持系统（artificialliversupportsystem，ALSS）是能暂时替代肝脏部分功能的体外循环系统，用于肝衰竭患者替代治疗。ALSS包括生物型-ALSS，非生物型ALSS（non-biologicalALSS，NB-ALSS）以及混合型-ALSS三种；NB-ALSS临床发展相对完善，但我国尚无系统、规范的儿童急性肝衰竭（pediatricacuteliverfailure，PALF）NB-ALSS实践指南。因此，本共识小组经过文献复习、反复讨论，制定“非生物型人工肝在儿童急性肝衰竭应用的专家共识”，为儿科临床应用提供参考。1共识制定方法2022年8月，由来自国内12家儿童医疗中心的儿童危重症、肝病以及流行病学专家组成“非生物型人工肝在儿童急性肝衰竭应用的专家共识”工作组。工作组通过文献分析、问卷调查、德尔菲调查法初步拟定在PALF中应用NB-ALSS的重要临床问题，确定了共识制定方案，经过多次会议讨论，最终确定了本共识的主要内容：（1）PALF的定义及评估；（2）NB-ALSS的适应证、相对禁忌证及启动时机；（3）NB-ALSS的基础模式和组合模式；（4）NB-ALSS的抗凝选择；（5）NB-ALSS撤离时机；（6）置管及置换液选择；（7）运行期间监测、报警及并发症处理；（8）运行期间药物、镇静镇痛、血制品以及营养管理；（9）平台建设以及培训。执笔专家结合文献综述和临床经验完成初稿，最后由审阅专家审定。文献检索范围包括英文数据库PubMed、Embase、WebofScience，以及中文数据库（万方数据知识服务平台库、中国知网、中国生物医学文献服务系统）；文献类型包括：指南、共识、系统评价、荟萃分析、随机对照研究、观察性研究；检索词包括“children”“pediatrics”“hepaticfailure”“liverfailure”“liver，artificial”“extracorporealliversupport”“儿童”“肝衰竭”“危重症”“人工肝”；检索起止时间：建库至2024年12月31日。2推荐意见推荐意见1

PALF病情进展迅速，常累及肝脏外多系统功能，凝血功能异常是PALF的重要表现。应基于不同年龄对潜在病因进行鉴别诊断。PALF是由于急性肝细胞损伤或死亡，导致肝脏功能迅速丧失，并累及多系统，最终导致多器官功能障碍的疾病

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1]。PALF可定义为无慢性肝病证据的儿童出现急性肝损伤，凝血功能异常是PALF的重要表现，表现为：通过补充维生素K1无法纠正的凝血障碍，满足以下2种情况之一：（1）有肝性脑病表现伴凝血功能国际标准化比值（internationalstandardizedratio，INR）≥1.5或凝血酶原时间（prothrombintime，PT）≥15s；（2）无脑病表现时，INR≥2.0或PT≥20s

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1-2]。PALF的病因多种多样，包括感染性疾病、遗传代谢性疾病、免疫性疾病、药物或毒物因素、血管性疾病及血液肿瘤性疾病等，20%～50%，甚至更多的病例不能明确病因。不同年龄PALF常见病因有所不同（

表1

）

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3-5]。推荐意见2

可使用儿童终末期肝病（pediatricend-stageliverdiseasescore，PELD）评分（<12岁）或终末期肝病模型（modelforend-stageliverdisease，MELD）评分（≥12岁）评估PALF的严重程度，推荐使用肝脏损伤单元（liverinjuryunits，LIU）评分辅助PALF的肝移植时机选择。PALF是一种快速进展的临床疾病，目前尚无令人满意的预测预后的工具。预后模型可以使患者受益，但由于多种因素的存在（尤其是肝移植）导致预后模型构建受到影响，不能准确评估。常用的PALF预后评价系统见

表2

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6-11]。推荐意见3

PALF应在内科以及ALSS治疗的同时积极评估肝移植指征。PALF治疗原则包括内科综合治疗、病因治疗、ALSS治疗和肝移植治疗；由于PALF通常累及多器官功能，病情进展快，需要在治疗的同时进行肝移植评估

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1,9,12]。（1）病因鉴别及治疗：积极寻找病因，针对病因治疗对PALF特别重要。（2）内科综合治疗：维持内环境稳定，营养支持，降低血氨，处理凝血异常，预防脑水肿、感染、消化道出血，多器官支持治疗等。（3）ALSS治疗：主要是去除血液中的肝毒性物质，同时增强肝脏再生，有肝移植计划的患儿，ALSS桥接至肝移植。（4）肝移植治疗：肝移植仍然是目前PALF唯一疗效肯定的治疗方法。经内科综合治疗及NB-ALSS治疗后，病情无缓解或进一步加重的PALF患儿，且满足肝移植评分要求者均有肝移植适应证（

表2

）。鉴于肝移植伦理审查及供体匹配周期较长等，建议PALF诊断一旦明确，即将患儿纳入待移植队列，且做好肝移植前期准备，并根据病情变化实时修订相关评分，以便患儿在病情需要时及时获得肝移植治疗，避免错过最佳移植时机。推荐意见4

NB-ALSS应用于PALF，以替代部分肝脏功能，并桥接肝移植。ALSS是暂时替代肝脏部分功能的体外循环系统，包括生物型-ALSS、NB-ALSS和混合型-ALSS三种

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13]。生物型-ALSS主要由细胞源及生物反应器组成，能够部分及全部替代肝脏的功能，包括肝脏各种代谢物解毒功能、蛋白合成功能及体内生化产物的转化功能；NB-ALSS使用一系列滤器单独或组合应用，主要替代肝脏的解毒功能，利用弥散、对流、置换及吸附原理对PALF患儿血液中有害成分进行清除或置换，并兼具补充体内必需物质及稳定内环境作用；混合型-ALSS结合上述两者

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14]。NB-ALSS治疗是PALF综合治疗的一部分，可以改善患儿的短期预后和肝性脑病

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15]，同时为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件，可过渡到疾病恢复或肝移植供体获得

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16]。推荐意见5.1

NB-ALSS适用于不同原因引起的PALF，作为生命支持治疗手段并无绝对禁忌证。NB-ALSS应用于PALF适应证主要包括：(1)PALF：桥接至肝移植、肝移植后原发性无功能肝、肝胆手术后肝功能不全、急性中毒引起肝功能衰竭、急性严重肝炎等；(2)继发性肝功能不全：多器官功能障碍综合征、脓毒症、系统炎症反应综合征等引起的肝功能不全；(3）慢性肝功能衰竭急性加重：胆道闭锁、进行性家族性肝内胆汁淤积症等基础疾病急性加重

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17]。NB-ALSS不存在绝对禁忌证。相对禁忌证包括：（1）活动性出血，尤其颅内出血或弥散性血管内凝血；（2）对NB-ALSS治疗中应用的血制品如血浆、肝素、鱼精蛋白有严重过敏反应的患者；（3）血流动力学不稳定，经药物治疗无效；（4）恶性肿瘤等疾病终末期（脑功能衰竭或脑死亡）；（5）无法建立合适的血管通路及无法获取适合小婴儿滤器时。推荐意见5.2

NB-ALSS治疗PALF的启动时机尚无统一标准，应结合临床及实验室指标综合判断。NB-ALSS的启动时机尚无统一标准，以下情况可启动：（1）各种原因引起PALF早、中期（凝血酶原活度20%~40%为宜），晚期PALF应权衡利弊

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13]

；（2）合并血氨增高或肝性脑病2期及以上：经降氨药物治疗血氨仍进行性升高，临床出现颅内压增高表现是NB-ALSS启动时机之一

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17-19]；（3）合并急性肾损伤及液体超负荷：KDIGO2期及以上、液体超负荷>10%应考虑NB-ALSS，液体超负荷>20%应进行NB-ALSS

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20]；（4）严重凝血功能障碍：难以纠正的凝血功能障碍（指24h内输注新鲜冰冻血浆>30mL/kg）或危及生命的出血也可考虑应用NB-ALSS纠正

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21]；（5）严重高胆红素血症、胆汁淤积性肝病经内科治疗效果欠佳；（6）严重系统炎症反应综合征引起PALF：目前对启动时机仍存在争议，肝功能衰竭合并脓毒症或多器官功能障碍综合征或系统炎症反应综合征应早期开展组合模式NB-ALSS

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21]。推荐意见6

儿童NB-ALSS基础模式包括血浆置换、血液灌流、血液滤过/血液透析/血液透析滤过等。儿童常用NB-ALSS系统的基础模式包括血浆置换（plasmaexchange，PE）、血液灌流/血浆胆红素吸附（hemoperfusion/plasmabilirubinabsorption，HP/PBA）、血液滤过/血液透析/血液透析滤过（hemofiltration/hemodialysis/hemodiafiltration，HF/HD/HDF）等,见

表3

。PE是ALSS中最常用的一种模式，膜式血浆分离法是目前最常使用的PE方法。PE通过将患者血浆去除，补充等量置换液清除肝衰竭中的大、中、小分子溶质。置换液主要包括新鲜冰冻血浆、白蛋白溶液、其他血浆代用品等。通过补充血浆可改善患者凝血功能，但需要激素预防过敏，并补充钙剂预防低钙血症。治疗频次应根据患者具体病情而定，与致病介质半衰期、体内分布容积及原发病严重程度等有关

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22]。HP可吸附体内因PALF而不能清除的代谢产物、毒素、药物等。PBA是血浆灌流的特殊模式之一，阴离子树脂胆红素吸附剂对胆红素有特异性吸附作用，吸附胆红素和少量的胆汁酸，而对其他代谢毒素无作用或吸附作用很小。其治疗频率需根据患者具体病情而定，以高胆红素血症为特点的PALF治疗2~3次即可取得较好效果，中毒导致的PALF可在HP后监测血液毒物浓度来决定后续治疗频率。采用肾脏替代治疗方式的体外治疗，旨在快速降低PALF期间血氨等代谢废物含量，维持水、电解质、酸碱平衡，以达到内环境稳态。最常见的是以HF、HD或HDF为主要方式的连续肾脏替代治疗

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19]。HF/HD/HDF适用于合并肾损伤且液体管理困难、代谢危象、高氨血症、脑病加重等，或等待肝移植预处理、肝移植后的维持治疗期

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23]。HDF治疗时长需根据患者具体病情设定。低体重、血管条件差，血流速低，建议前稀释或增大前稀释在混合稀释法中的比例。前/后稀释置换液流速总和可参照脓毒症剂量至35~45mL/(kg·h），甚至更高。目前尚无确切研究显示常规剂量与高通量置换疗效之间的差异性

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24]。推荐意见7

可根据PALF致病溶质，选择合适的NB-ALSS组合模式。PALF的致病溶质复杂，涉及大小不同的分子，包含水溶性及脂溶性物质，鉴于NB-ALSS基础模式的局限性，往往会联合两种或更多模式组合，以取得更好的疗效。根据致病溶质特点，选择不同组合模式：当PALF显著凝血异常，需要补充凝血因子时，组合模式应含有使用外源性血浆的治疗模式，如PE、血浆透析滤过；当患儿合并肝肾综合征时，建议组合模式包含HF/HD/HDF，清除小分子；当患儿存在肝性脑病时，建议组合模式包含血浆透析滤过或HDF清除血氨；当患儿胆红素水平显著升高时，组合模式需涉及PE/HP/PBA等模式清除大分子。与成人不同，儿童由于受到体外循环量、操作复杂程度、经济等因素影响，部分组合模式在临床中较少使用，见

表4

。推荐意见8

PALF存在凝血异常，应选择合适的抗凝方式，应用肝素或枸橼酸体外抗凝均应密切监测。PALF患儿NB-ALSS期间理想的抗凝剂应具备：抗凝效能强、不影响血小板功能和体内凝血机制、代谢迅速、有拮抗剂等特点。通常分为：普通肝素抗凝、枸橼酸体外抗凝、低分子肝素抗凝、无抗凝以及新型抗凝剂。目前常用的抗凝方式主要为普通肝素和枸橼酸体外抗凝（

表5

）

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25-26]。使用肝素抗凝时，由于PALF患儿本身存在凝血功能异常，应选择最小剂量肝素保持管路无凝血。而使用枸橼酸体外抗凝时，应注意PALF的枸橼酸代谢率可下降50%，因此使用枸橼酸体外抗凝可能会增加枸橼酸蓄积的风险，需要更严密监测

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19,27]。推荐意见9

NB-ALSS治疗PALF的疗效评价指标尚无推荐意见。目前缺乏统一的NB-ALSS治疗PALF的评价指标。在临床实践中，可通过有害物质的清除率及患儿的治疗效果评估NB-ALSS的疗效。评价不同模式对有害物质的清除能力时，需考虑该模式的剂量，如使用频次、治疗时间、净化量等，常通过治疗前后致病物质的下降绝对值或比例评价。评估不同模式的疗效时，临床常用近期疗效和远期疗效进行评估

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13]。近期疗效：单次治疗以有效性评价；多次或群体治疗以有效性和（或）有效率评价。评估近期疗效主要指标包括：（1）肝性脑病级别降低；（2）凝血酶原活度或INT改善；（3）血清胆红素降低；（4）消化道症状改善；（5）PELD或MELD评分降低；（6）其他生化指标改善，如血氨、内毒素下降等。近期疗效常以治疗4周好转率评价。远期疗效：用生存率来评价，包括12、24、48周存活率等。目前没有明确的NB-ALSS撤离指征。临床多以自身肝功能好转（包括合成功能、解毒功能、代谢功能等）为依据，不再需要NB-ALSS为撤离依据。推荐意见10（1）根据儿童的年龄、体重及血管条件选择合适的导管

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28]。（2）首选颈内静脉作为NB-ALSS血管通路，建议超声引导下进行操作。颈内静脉置管优于股静脉置管，在NB-ALSS治疗中值得推广。由于颈内静脉穿刺难度较大，在行颈内静脉置管时，需要经验丰富的医生在超声引导下进行

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29]。PALF患儿凝血功能差，通过置管后密切观察、避免穿刺部位剧烈活动等护理干预可以降低出血发生率

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30]。推荐意见11

NB-ALSS置换液配方应避免使用含乳酸的置换液。目前没有NB-ALSS治疗时置换液配方的相关研究。推荐参考血液净化相关指南选择置换液

[

27]。见

表5

。需要注意的是，因清除血氨或维持水电解质平衡行血液净化时，应以碳酸氢盐作为碱性缓冲液，避免使用含乳酸的置换液

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14]。常用配方中电解质浓度为：钠135~150mmol/L，钾0~4mmol/L，钙1.25~1.75mmol/L，镁0.75~1.5mmol/L，氯98~112mmol/L，碳酸氢根22~35mmol/L，葡萄糖1~10mmol/L，pH7.25~7.35。临床可选择商业化预配置的无乳酸置换液。若对电解质、糖浓度等有特殊要求，也可手工配置。应根据临床需要调整。若有低磷血症，应另外从静脉通路或口服补充。推荐意见12

NB-ALSS治疗期间应对患儿进行包括生命体征在内的各脏器功能系统的评估和监护，特别是神经系统、内环境及凝血状态监护，见

表6

［

31-32］

。推荐意见13

NB-ALSS的药物调节尚无推荐意见，建议根据治疗药物监测（therapeuticdrugmonitoring，TDM）进行调整。NB-ALSS作为一种清除体内代谢产物的血液净化方式，在起治疗作用的同时会导致患儿体内药物被清除。NB-ALSS对药物的影响取决于模式及具体参数设置，药物分子大小、亲水/亲脂性、蛋白结合率等因素，目前儿科领域内很难得到统一的用药方案，需根据药代动力学和（或）药效动力学及TDM来调整用药

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28]。推荐意见14

镇静镇痛药物在NB-ALSS治疗期间有清除，建议根据镇静镇痛评分进行量效关系调整。目前尚无专门针对NB-ALSS患儿镇痛镇静策略的相关研究。实施NB-ALSS治疗期间，若需要镇痛镇静，应遵循PICU儿童镇痛镇静的一般原则，可参考国内、外相应指南

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33-34]。对肝性脑病发生抽搐者，推荐优先选择半衰期短的苯妥英或苯二氮卓类药物

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35]。推荐意见15

NB-ALSS治疗期间推荐应用间接能量测定（indirectcalorimetry，IC）法测算危重患儿热量需求；优先肠内营养（enteralnutrition，EN），应在提供适当热量、糖及蛋白质的同时避免高氨血症。PALF患儿分解代谢增加，且NB-ALSS治疗期间存在营养物质额外丢失，需对供给的热卡及营养素进行调整以满足患儿营养需求。推荐危重患儿应用IC法测定静息能量消耗。无法进行IC法测定者，可使用Schofield公式计算热卡需求量

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28]。PALF患儿能量摄入在危重期推荐25~35kcal/（kg·d），病情稳定后推荐35~40kcal/(kg·d)

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36]。肠内营养优先于肠外营养。只要咳嗽和吞咽反射完好无损，轻度肝性脑病患儿即可经口喂养；不能经口喂养的PALF患儿应通过鼻胃管/鼻空肠管接受肠内营养；不能通过经口和（或）肠内营养充分喂养的患儿，应将肠外营养作为二线治疗。一般情况下，蛋白质摄入量维持在1.2~1.5g/（kg·d），如果存在高氨血症，蛋白质摄入量不超过1g/（kg·d），以减少氨的产生。对于有脑水肿危险的肝性脑病和动脉血氨水平升高的急性患儿，蛋白质供给可推迟24～48h，直至控制高氨血症

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1,37-39]。肠内营养制剂应选择含中链甘油三酯比例较高的营养制剂，同时需要补充适当的脂溶性维生素和微量元素。如需要全胃肠外营养，应用最小液体量获得最高热量。除非存在或怀疑存在脂肪酸氧化障碍或线粒体病，应给予脂肪乳剂

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40-41]。含有ω-3和中链甘油三酯的多种油脂肪乳剂理论上优于标准大豆基脂肪乳剂，建议应用结构脂肪乳（含有人体必需脂肪酸，且对肝功能影响小）或中/长链脂肪乳[≤1g/（kg·d）][

42]。推荐意见16

NB-ALSS治疗期间应根据出凝血指标或侵入性操作类型决定血制品治疗。PALF行NB-ALSS治疗期间需要根据出凝血状态或有创操作选择血制品治疗，见

表7

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43-45]。推荐意见17

应对可能出现的并发症进行监测和预防。NB-ALSS并发症预防及管理可参考《连续性血液净化在儿童危重症应用专家共识》，应严密监测NB-ALSS治疗期间机器运转情况和患儿病情，最大限度降