心肌梗死急救诊断与治疗全流程指南

心肌梗死急救诊断与治疗全流程指南前言：时间就是心肌，时间就是生命急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧引发的心肌坏死，起病急、进展快，若未能在黄金时间窗内干预，死亡率和致残率极高。本指南整合最新临床证据与实践经验，梳理从院前急救到院后康复的全流程要点，助力提升救治效率与预后质量。一、急救识别：抓住“濒死感”的核心信号（一）典型症状：胸痛的“警示特征”多数患者以压榨性、紧缩感胸痛为首发表现，可放射至左肩、左臂内侧、颈部、下颌或上腹部，持续时间≥15分钟（静息或含服硝酸甘油无法缓解）。伴随症状常包括：全身症状：大汗淋漓、濒死感、乏力；循环系统：心悸、血压波动（早期可升高，后期休克时降低）；消化系统：恶心、呕吐（下壁心梗多见）；呼吸系统：呼吸困难、端坐呼吸（合并心力衰竭时）。（二）不典型症状：易被忽视的“伪装者”老年患者、糖尿病患者或女性更易出现非典型表现，需警惕：牙痛、咽喉痛（无明确牙病/咽炎证据）；上腹痛、背痛（易误诊为胃肠疾病或骨科问题）；单纯头晕、晕厥（可能为严重心律失常或心源性休克）。（三）高危人群特征符合以下任意一项者，心梗风险显著升高：既往冠心病、心绞痛病史；高血压、糖尿病、血脂异常长期控制不佳；长期吸烟（每日≥20支）、肥胖（BMI≥28）；早发心血管病家族史（男性<55岁、女性<65岁发病）。二、现场急救：黄金4分钟与院前关键动作（一）立即停止活动，静卧/坐位休息无论身处何地（运动、工作或睡眠中），需立刻停止一切体力活动，采取舒适体位（如半卧位），减少心肌耗氧。（二）启动急救系统：优先呼叫120切勿自行驾车或乘坐私家车前往医院！拨打120时需清晰告知：患者位置、症状（如“胸痛15分钟，伴大汗”）；既往病史（如“有高血压/糖尿病史”）；现场可提供的急救条件（如“备有硝酸甘油、阿司匹林”）。（三）药物急救：“分层使用”原则1.硝酸甘油：若收缩压≥90mmHg、无青光眼/低血压史，可舌下含服1片（0.5mg），每5分钟重复1次，最多含服3次（若首次含服后症状无缓解，需警惕急性ST段抬高型心梗，勿过度依赖硝酸甘油延误急救）。2.阿司匹林：无过敏史、无活动性出血者，立即嚼服300mg（普通肠溶片需嚼碎以加速吸收），可抑制血小板聚集（注意：若考虑溶栓或介入，需保留药物使用信息供医生参考）。3.吸氧：有条件时（如家用制氧机），给予鼻导管吸氧（2~4L/min），改善心肌缺氧（但勿因找吸氧设备耽误呼叫急救）。（四）心理安抚与环境管理保持患者情绪稳定，避免慌乱言语刺激；若天气寒冷，注意保暖（避免过厚衣物压迫胸部）；若患者呕吐，需头偏向一侧防止误吸。三、院内诊断：精准分层，把握再灌注时机（一）急诊分诊与快速评估到达医院后，急诊科启动“胸痛中心”绿色通道，5分钟内完成：生命体征监测（心率、血压、血氧饱和度）；12导联心电图（关键！ST段抬高型心梗可见“超急性期T波高尖、ST段弓背向上抬高”，非ST段抬高型心梗可表现为ST段压低或T波倒置）。（二）心肌损伤标志物检测肌钙蛋白（cTnI/cTnT）：发病3~6小时开始升高，12~24小时达峰值，是诊断心梗的“金标准”（需动态监测，排除急性肺栓塞、心肌炎等干扰）；CK-MB（肌酸激酶同工酶）：发病4~6小时升高，16~24小时达峰，可辅助判断心肌坏死范围。（三）影像学与病因诊断1.超声心动图：评估心肌节段性运动异常（心梗特征为“局部室壁运动消失/减弱”）、心室功能及瓣膜情况；2.冠脉造影（CAG）：确诊后120分钟内（或症状发作12小时内），对ST段抬高型心梗患者行急诊造影，明确罪犯血管（如左前降支、右冠脉闭塞）；3.冠脉CTA：对低危、非典型症状患者，可作为初步筛查手段（但需结合心电图、标志物综合判断）。四、治疗策略：再灌注+综合管理，挽救心肌（一）再灌注治疗：分秒必争1.经皮冠状动脉介入（PCI）适应症：ST段抬高型心梗（发病≤12小时）、伴血流动力学不稳定或严重心力衰竭者（≤24小时）；操作要点：优先选择药物洗脱支架（DES），开通罪犯血管后需评估TIMI血流（Ⅲ级为理想再通）；注意事项：术前需签署知情同意书，术后双联抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷）至少12个月。2.静脉溶栓治疗适应症：发病≤12小时、无法及时行PCI（如医院无介入条件，或转运时间>120分钟）；药物选择：重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，如阿替普酶）、尿激酶原等；禁忌症：活动性出血、颅内肿瘤、近3个月脑卒中史等（需严格筛查）；效果评估：溶栓后60~90分钟复查心电图（ST段回落≥50%）、心肌酶（峰值提前）提示再通。3.冠状动脉旁路移植术（CABG）适用于PCI失败、多支血管严重病变、左主干病变等复杂情况，需心脏外科团队协作。（二）药物治疗：全程覆盖，改善预后1.抗血小板/抗凝：双联抗血小板（DAPT）：阿司匹林（终身）+P2Y12抑制剂（替格瑞洛/氯吡格雷，至少12个月）；抗凝：低分子肝素（如依诺肝素）或普通肝素，根据血栓风险调整疗程。2.β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔，无禁忌时24小时内启动，减慢心率、降低心肌耗氧（哮喘、严重心动过缓者慎用）。3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：如贝那普利、缬沙坦，改善心室重构，无禁忌时24小时内启动（监测血钾、肾功能）。4.他汀类药物：如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，急性期强化降脂（LDL-C<1.8mmol/L），稳定斑块。5.其他：硝酸酯类（缓解胸痛）、利尿剂（合并心衰时）、曲美他嗪（改善心肌能量代谢）。（三）并发症处理：警惕“二次打击”1.心律失常：室颤/室速立即电除颤；缓慢性心律失常（如三度房室传导阻滞）予临时起搏器；2.心力衰竭：急性左心衰予利尿剂（呋塞米）、血管扩张剂（硝普钠）、正性肌力药（多巴胺），必要时机械循环支持（IABP、ECMO）；3.心源性休克：补液+血管活性药物（去甲肾上腺素）+血运重建（PCI/CABG），死亡率极高，需多学科协作。五、康复与二级预防：从“救心”到“养心”（一）急性期康复（住院期间）运动康复：病情稳定后（如PCI术后24小时），从床上被动活动→床边坐立→室内步行，逐步增加活动量（以心率不超过静息心率20次/分为宜）；心理干预：心梗后焦虑/抑郁发生率高，需家属陪伴、心理疏导，必要时药物干预（如舍曲林）。（二）长期二级预防：“ABCDE”方案A：阿司匹林/ACEI（抗血小板、改善重构）；B：β受体阻滞剂（控制心率）、血压管理（目标<130/80mmHg）；C：戒烟（包括二手烟）、调脂（LDL-C<1.8mmol/L）；D：饮食（地中海饮食，限盐<5g/d、油<25g/d）、糖尿病管理（HbA1c<7%）；E：运动（每周150分钟中等强度有氧运动，如快走、游泳）、教育（定期参加患教课程，了解疾病知识）。（三）定期随访与复查出院后1个月、3个月、6个月、1年复查心电图、心肌酶、心脏超声、血脂、肝肾功能；每年行冠脉CTA或造影（根据病情），评估血管再狭窄风险。结语：全流程闭环，守护心肌健康心肌梗死的救治是一场“与时间的赛跑”，从院前识别的敏锐度，到院内治疗的精准度，再到院后康复的坚持度，每一环都决定着患者的生命质量。本指