（2025）成人2型糖尿病的高血压管理中国专家共识课件

(2025)成人2型糖尿病的高血压管理中国专家共识糖尿病与高血压的综合管理指南目录第一章第二章第三章前言与背景诊断评估标准治疗目标设定目录第四章第五章第六章非药物治疗策略药物治疗方案随访与展望前言与背景1.糖尿病高血压的流行病学关联2型糖尿病（T2DM）与高血压共患率高达45%~80%，两者协同显著增加心血管事件（如心肌梗死、脑卒中）及终末期肾病风险。共患率高胰岛素抵抗和慢性炎症共同促进血管内皮功能障碍、钠潴留及交感神经激活，形成恶性循环，加剧血压升高和糖代谢异常。病理机制交互共病患者较单一疾病患者心血管死亡率增加2~4倍，且微血管并发症（如视网膜病变、糖尿病肾病）进展更快。预后影响中国成人糖尿病患病率达12.8%，高血压患病率27.5%，但血压达标率不足20%，合并症管理面临严峻挑战。高发病率与低控制率中国患者更易发生脑卒中和肾脏损害，可能与高盐饮食、遗传易感性及血压变异性大相关。靶器官损害突出腹型肥胖、血脂异常常与糖尿病高血压共存，进一步加重代谢紊乱和血管损伤。代谢综合征聚集农村地区筛查率和治疗率低于城市，医疗资源不均衡导致疾病管理差距显著。城乡差异中国人群疾病负担特点填补国内空白多学科协作目标人群聚焦针对中国T2DM患者高血压管理的特异性问题（如盐敏感性、降压目标争议），首次提出本土化推荐意见。由中华医学会糖尿病学分会糖尿病与肥胖学组联合中国高血压联盟，整合内分泌科、心血管科及肾脏病专家临床证据。旨在降低T2DM患者心血管和肾脏疾病相关致死致残风险，通过规范化筛查、监测和个体化治疗改善长期预后。共识制定依据与目标诊断评估标准2.诊室血压测量所有未诊断高血压的2型糖尿病患者就诊时需进行血压测量，诊室血压异常者建议休息后复测，确保测量准确性。动态血压监测当诊室血压结果存疑时，可考虑选用动态血压监测辅助诊断，提供更全面的血压波动数据。家庭血压监测推荐使用国际标准方案认证的上臂式电子血压计，避免水银柱血压计，确保家庭监测的可靠性。测量频率建议未确诊高血压者每3~6个月筛查1次，合并心血管疾病或高危因素者需增加监测频率。血压测量规范方法结合血压水平、糖尿病病程、血脂异常等指标，评估患者心血管疾病发生风险，指导个体化治疗。肾脏风险筛查通过尿微量白蛋白、估算肾小球滤过率(eGFR)等指标，评估高血压合并糖尿病患者的肾脏损害风险。低血压风险识别对存在低血压、晕厥风险的患者需特别关注，避免过度降压导致不良事件。心血管风险评估风险分层评估工具对高血压合并2型糖尿病患者，需定期进行心电图、心脏超声等检查，早期发现冠状动脉病变。冠心病筛查脑卒中风险评估外周动脉疾病检查眼底病变监测结合颈动脉超声、脑血管评估等手段，筛查脑动脉硬化及狭窄等脑卒中高危因素。通过踝臂指数(ABI)测量等方法，评估下肢动脉供血情况，预防外周血管并发症。定期进行眼底检查，早期发现糖尿病视网膜病变及高血压性眼底改变。心血管合并症筛查治疗目标设定3.血压控制目标值定义严格的血压控制（<120/80mmHg）可显著减少2型糖尿病患者的心血管事件（如心肌梗死、卒中）和全因死亡率，收缩压每降低10mmHg可使死亡风险下降13%。降低心血管风险达标血压管理（<130/80mmHg）能有效延缓糖尿病肾病进展，降低视网膜病变风险达13%，保护靶器官功能。预防微血管并发症避免过度降压导致低灌注风险（如舒张压<50mmHg），尤其对老年或合并自主神经病变患者需谨慎。平衡安全性与获益高危患者强化控制合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或蛋白尿者优先控制至<120/80mmHg，但需密切监测电解质及肾功能。高龄（>80岁）或低血压倾向患者可放宽至<140/90mmHg，避免直立性低血压引发的跌倒风险。每3个月复查血压及靶器官损害指标（如尿微量白蛋白），根据结果阶梯式调整目标值。特殊人群灵活调整动态评估机制个体化目标调整策略联合监测HbA1c与动态血压：HbA1c≥7%时需加强血压管理，因高血糖会加剧血管内皮损伤，抵消降压效果。优先选择兼具降糖降压作用的药物：如SGLT-2抑制剂（恩格列净）可降低收缩压3-5mmHg，同时改善心肾结局。高血压合并血脂异常者启动他汀治疗：LDL-C目标值<1.8mmol/L，协同降低ASCVD风险。避免药物相互作用：如非二氢吡啶类CCB（地尔硫卓）与他汀联用需监测肌酶，防止横纹肌溶解。设定减重目标（BMI<24kg/m²）：体重每下降5kg可使收缩压降低4-5mmHg，推荐低钠高钾饮食结合有氧运动。代谢手术适应症：BMI≥32.5kg/m²且血压难控者，术后1年高血压缓解率可达50%-70%。血压与血糖协同控制血脂与血压联合干预体重管理策略综合代谢指标管理非药物治疗策略4.生活方式干预措施强烈建议患者戒烟并限制酒精摄入（男性≤25g/天，女性≤15g/天），因吸烟和过量饮酒均可加重血管内皮损伤，抵消降压效果。戒烟限酒推荐通过正念训练、心理咨询等方式缓解长期压力，因慢性应激可能通过交感神经兴奋导致血压波动（有条件推荐）。心理压力管理控制精制糖摄入避免添加糖及高升糖指数食物，防止餐后血糖波动加剧血管损伤（强推荐）。优质蛋白选择建议以鱼类、豆类及禽类为主要蛋白质来源，减少红肉摄入，以改善血脂代谢并减轻肾脏负担（中等质量证据）。增加膳食纤维每日摄入25~30g膳食纤维（如燕麦、糙米），有助于改善胰岛素敏感性并辅助降压（有条件推荐）。饮食营养调整建议抗阻训练补充结合每周2~3次抗阻训练（如弹力带、器械），增强肌肉量以改善糖脂代谢（中等质量证据）。体重管理目标超重/肥胖患者需减重5%~10%，体重每减少1kg可降低收缩压约1mmHg，建议通过饮食运动联合实现（强推荐）。运动与体重管控指南药物治疗方案5.首选药物类别选择ACEI/ARB类药物：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）是成人2型糖尿病合并高血压的首选药物，因其可有效降低血压并减少蛋白尿，同时对糖代谢无不良影响。钙通道阻滞剂（CCB）：二氢吡啶类钙通道阻滞剂适用于多数糖尿病患者，尤其当存在动脉粥样硬化或老年患者时，其降压效果稳定且不影响糖脂代谢。利尿剂：噻嗪类利尿剂可作为联合治疗的组成部分，尤其适用于容量负荷过重的患者，但需注意可能引起的电解质紊乱和血糖波动。ACEI/ARB+CCB该组合具有协同降压作用，且可减少单药高剂量带来的不良反应，尤其适用于血压控制不达标或高危心血管风险患者。ACEI/ARB+利尿剂联合使用可增强降压效果并减少利尿剂对血钾的影响，适用于合并水肿或心力衰竭的糖尿病患者。CCB+β受体阻滞剂适用于合并冠心病或心率增快的患者，但需谨慎评估β受体阻滞剂对糖代谢的潜在负面影响。三联治疗方案对于难治性高血压，可考虑ACEI/ARB+CCB+利尿剂的组合，但需密切监测肾功能和电解质平衡。联合用药优化策略不良反应监测要点使用ACEI/ARB或利尿剂时需定期检测血肌酐和估算肾小球滤过率（eGFR），避免药物引起的肾功能恶化。肾功能监测利尿剂可能导致低钾血症或高尿酸血症，需定期监测血钾、血钠及尿酸水平，必要时补充钾剂或调整剂量。电解质平衡某些降压药物（如噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂）可能影响糖代谢，需加强血糖监测并适时调整降糖方案。血糖波动随访与展望6.每年通过心电图、颈动脉超声、眼底检查等手段系统评估心、脑、肾、视网膜等靶器官损伤进展，早期发现血管并发症。靶器官损伤评估所有确诊高血压的T2DM患者应至少每3个月进行一次诊室血压测量，若血压未达标或治疗方案调整期间需缩短至每月1次，动态血压监测建议每年1-2次评估昼夜节律。定期血压监测除血压外，需同步监测空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂谱及尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR），建议每3-6个月复查以评估综合代谢控制情况。代谢指标跟踪长期随访监测流程心血管事件一级预防针对血压>130/80mmHg的T2DM患者启动降压治疗，优先选择ARB/ACEI类药物，目标血压控制在<130/80mmHg以降低冠心病、心衰风险。卒中风险管控合并房颤患者需综合评估CHA2DS2-VASc评分，在血压稳定后启动抗凝治疗，同时严格控制收缩压波动幅度（<10mmHg/24h）。自主神经病变筛查每年通过卧立位血压测试、心率变异性分析筛查自主神经病变，对体位性低血压患者调整降压方案并加强跌倒预防教育。肾脏保护策略合并蛋白尿患者需强化血压管理（目标<120/80mmHg），联合SGLT-2抑制剂或非画体类MRA（如非奈利酮）以延缓糖尿病肾病进展。并发症预防重点基层医师培训通过线上线下结合方式开展《共识》解读培训，重点提升基层医生对动态血压