出诊输液免责协议书

出诊输液免责协议书甲方：[医疗机构名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[医疗机构地址]联系电话：[联系电话]法定代表人：[法定代表人姓名]乙方：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]身份证号码：[身份证号码]地址：[患者地址]联系电话：[联系电话]鉴于甲方具备提供出诊输液服务的资质和能力，乙方因自身健康需求，希望接受甲方的出诊输液服务。为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经充分协商，就甲方为乙方提供出诊输液服务事宜达成如下协议：一、服务内容及方式1.服务内容：甲方根据乙方的病情诊断，为乙方提供相应药物的输液治疗服务。输液药物的种类、剂量等将严格按照医疗规范和乙方的实际病情确定。2.服务方式：甲方安排具备相应资质和经验的医护人员前往乙方指定的地点进行出诊输液服务。出诊时间为[具体出诊时间范围，如每周一至周五上午9:0012:00，可根据实际情况详细填写]，乙方应提前[X]小时预约出诊服务。预约方式为电话预约，联系电话为[甲方预约电话]。二、双方权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方如实告知病情及病史，以便准确进行诊断和治疗。按照医疗规范和本协议约定，收取出诊输液服务费用。在乙方未按照约定支付费用或存在其他违约行为时，有权暂停或终止服务，并要求乙方承担违约责任。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，制定和执行输液治疗方案，确保医疗安全。确保出诊医护人员具备相应的执业资格和专业技能，且按照规定佩戴标识。为乙方提供的输液药物应符合国家药品质量标准，无质量问题。在出诊输液过程中，密切观察乙方的病情变化，如出现异常情况及时采取相应的救治措施，并根据需要及时通知乙方前往医疗机构进一步诊治。对出诊输液服务过程中涉及乙方的个人隐私和医疗信息予以保密。（二）乙方权利义务1.权利：有权了解输液治疗的方案、药物及可能出现的风险等信息。在接受服务过程中，如对治疗有疑问或不满意，有权向甲方提出咨询和异议。对甲方的服务质量进行监督，如发现甲方存在违规行为，有权向相关部门投诉。2.义务：如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史等相关信息，不得隐瞒或虚报。按照约定的时间和方式支付出诊输液服务费用。为甲方出诊输液提供必要的条件和协助，如提供合适的输液场所、保持环境清洁等。配合甲方医护人员的治疗工作，按照医嘱进行饮食、休息等方面的调整。在输液过程中，如有不适或异常情况及时告知甲方医护人员。三、服务费用及支付方式1.服务费用：本次出诊输液服务费用总计为人民币[X]元。费用包含出诊费[X]元、输液药物费[X]元、护理费[X]元等（可根据实际收费项目详细列出）。2.支付方式：乙方应在甲方完成出诊输液服务后[X]个工作日内，通过以下方式支付服务费用：银行转账：乙方将费用转至甲方指定的银行账户，开户银行：[开户银行名称]，账号：[银行账号]。现金支付：如乙方选择现金支付，应在甲方出诊医护人员完成服务后当场支付。四、风险告知及免责条款（一）风险告知1.输液治疗可能存在一定的风险，包括但不限于过敏反应、输液反应、局部感染、血栓形成等。虽然甲方将采取合理的预防措施，但仍无法完全排除风险的发生。2.在输液过程中，乙方可能会出现头晕、恶心、心慌等不适症状，这可能是由于病情本身、药物副作用或个体差异等原因引起的。3.如乙方患有其他基础疾病或存在特殊体质，输液治疗可能会对原有病情产生影响或引发其他并发症。（二）免责条款1.因乙方隐瞒或虚报病情、病史、过敏史等信息，导致甲方在输液治疗过程中出现误诊、误治等情况，由此产生的一切后果由乙方自行承担。甲方不承担任何责任。2.在输液治疗过程中，如因不可抗力因素（如自然灾害、突发公共卫生事件等）导致服务无法正常进行或乙方出现意外情况，甲方不承担违约责任。但甲方应及时采取合理措施减少损失，并协助乙方进行后续处理。3.乙方在输液治疗结束后，未按照医嘱进行饮食、休息等方面的调整，或自行从事剧烈运动、饮酒等可能影响治疗效果的行为，导致出现不良后果的，甲方不承担责任。4.若乙方未经甲方同意，擅自更改输液治疗方案或自行使用甲方未提供的药物，由此引发的一切后果由乙方自行负责。甲方对此不承担任何责任。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定提供出诊输液服务，如无故迟到、未安排具备资质的医护人员等，应承担违约责任。甲方应退还乙方已支付的服务费用，并按照服务费用总额的[X%]向乙方支付违约金。如因甲方违约行为给乙方造成损失的，甲方还应承担赔偿责任。2.若乙方未按照约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停或终止服务，并要求乙方支付已产生的服务费用及违约金。乙方应在接到甲方通知后[X]个工作日内支付全部费用及违约金，否则甲方有权采取进一步的法律措施追讨欠款。3.如一方违反本协议中关于保密义务的约定，应向对方支付违约金人民币[X]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。4.任何一方违反本协议约定，导致对方遭受第三方索赔或其他损失的，违约方应承担全部赔偿责任。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次出诊输液服务结束且双方权利义务履行完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方