浆液性囊性腺纤维瘤的护理个案

浆液性囊性腺纤维瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女，45岁，汉族，企业职员，因“体检发现盆腔包块1月余，下腹坠胀不适1周”于2025年5月10日入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。末次月经为2025年4月25日，量色同平素。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。个人史无特殊，已婚，育有1子，配偶及子女体健。家族中无类似疾病史，无肿瘤遗传病史。（二）主诉与现病史患者1月前单位体检行妇科超声检查提示：子宫后方可见一大小约6.5-×5.8-×4.9-的囊性包块，边界清，形态规则，内透声可，可见分隔光带，考虑luan巢来源性肿瘤。当时无明显自觉症状，未予特殊处理。1周前无明显诱因出现下腹坠胀不适，呈持续性，活动后加重，休息后稍缓解，无腹痛、腰酸、阴道流血流液，无发热、恶心呕吐等不适。为求进一步诊治，今日来我院就诊，门诊以“luan巢囊肿”收入妇科病房。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便如常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往体健，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史；否认“肝炎”“结核”等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物及食物过敏史。适龄结婚，配偶体健，G1P1，10年前足月顺产一男婴，现孩子健康成长。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经，末次月经2025年4月25日。个人史：无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史，生活作息规律。（四）身体评估入院查体：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高162-，体重60kg，BMI22.86kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式；阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量少，色白，无异味；宫颈光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛；子宫前位，大小约7.0-×5.0-×4.0-，质中，活动可，无压痛；子宫后方可触及一大小约7.0-×6.0-×5.0-的囊性包块，边界清，活动度可，轻压痛，无搏动感。双侧附件区未触及其他异常包块。（五）辅助检查1.妇科超声（2025年4月8日，外院）：子宫前位，大小约6.8-×4.9-×4.2-，肌层回声均匀，内膜厚约0.8-，居中。子宫后方可见一大小约6.5-×5.8-×4.9-的囊性包块，边界清，形态规则，内透声可，可见多条分隔光带，CDFI：包块内部及周边未探及明显异常血流信号。双侧luan巢显示不清。提示：盆腔囊性包块（考虑luan巢来源）。2.妇科超声（2025年5月10日，我院）：子宫前位，大小约7.0-×5.1-×4.3-，肌层回声均匀，内膜厚约0.7-，居中。子宫后方探及一大小约7.2-×6.1-×5.2-的囊性包块，边界清，形态规则，内可见细小点状回声及分隔光带，CDFI：包块内部未见明显血流信号，周边可见少量血流信号。左侧luan巢大小约2.8-×1.8-，右侧luan巢显示不清。提示：盆腔囊性包块（较前稍增大，考虑luan巢浆液性囊腺瘤可能）。3.盆腔CT平扫+增强（2025年5月11日，我院）：子宫形态大小正常，肌层密度均匀，内膜无增厚。子宫后方可见一类圆形囊性低密度灶，大小约7.3-×6.2-×5.3-，边界清晰，囊壁薄而均匀，内可见多发纤细分隔，增强扫描囊壁及分隔轻度强化，囊内无强化。双侧附件区未见其他异常密度影，盆腔内未见积液，未见肿大淋巴结。提示：盆腔囊性病变，考虑luan巢浆液性囊腺瘤。4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例30.5%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-）。肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。肿瘤标志物：CA12528.5U/ml（参考值0-35U/ml），CA19912.3U/ml（参考值0-37U/ml），CEA1.2ng/ml（参考值0-5ng/ml），AFP2.1ng/ml（参考值0-20ng/ml），HE445.3pmol/L（参考值0-150pmol/L）。凝血功能：PT11.5秒，APTT32.5秒，TT16.2秒，FIB3.2g/L。性激素六项（月经周期第16天）：雌二醇356pg/ml，孕酮12.8ng/ml，促luan泡生成素5.2mIU/ml，促黄体生成素10.5mIU/ml，睾酮0.3ng/ml，泌乳素15.2ng/ml。（六）心理社会评估患者文化程度为大学本科，对疾病有一定的认知，但因担心包块性质为恶性及手术风险，出现明显的焦虑情绪，表现为入睡困难、反复向医护人员询问病情及手术相关事宜。患者家庭关系和睦，配偶及子女对其关心体贴，愿意积极配合治疗及护理。患者单位给予一定的假期支持，经济状况良好，无医疗费用负担。（七）护理诊断1.焦虑与担心疾病性质、手术风险及术后恢复有关。2.知识缺乏与对浆液性囊性腺纤维瘤疾病知识、手术及术后护理知识不了解有关。3.有感染的风险与手术创伤、留置引流管有关。4.疼痛与手术创伤、术后子宫收缩有关。5.有体液不足的风险与手术出血、术后禁食水有关。6.睡眠形态紊乱与焦虑情绪、环境改变有关。7.潜在并发症：出血、血栓形成、切口愈合不良等。二、护理计划与目标（一）护理计划针对患者的护理诊断，制定以下护理计划：1.缓解焦虑情绪：通过与患者建立良好的护患关系，加强沟通交流，提供疾病相关信息及心理支持，减轻患者焦虑。2.提供疾病及护理知识：采用多种方式向患者及家属讲解浆液性囊性腺纤维瘤的疾病知识、手术方式、术前术后注意事项等，提高患者及家属的知识水平。3.预防感染：严格执行无菌操作，加强手术切口、引流管护理，监测体温及血常规变化，遵医嘱使用抗生素。4.减轻疼痛：评估患者疼痛程度，采用非药物及药物止痛方法，缓解患者疼痛。5.维持体液平衡：监测患者生命体征、尿量及出入量，遵医嘱补液，预防体液不足。6.改善睡眠：创造安静舒适的睡眠环境，缓解患者焦虑情绪，必要时遵医嘱使用助眠药物。7.预防并发症：密切观察患者病情变化，加强术后护理，及时发现并处理潜在并发症。（二）护理目标1.短期目标（入院至术前）：（1）患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合各项检查及治疗。（2）患者及家属掌握浆液性囊性腺纤维瘤的相关知识、手术及术前准备要点。（3）患者体温正常，无感染迹象，术前准备完善。（4）患者睡眠质量改善，入睡时间缩短，睡眠时间充足。2.中期目标（术后至出院）：（1）患者术后疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分≤3分。（2）患者术后无感染发生，切口愈合良好，引流管通畅，无红肿、渗液。（3）患者体液平衡维持良好，生命体征稳定，尿量正常。（4）患者未发生出血、血栓形成等并发症。3.长期目标（出院后1个月）：（1）患者身体恢复良好，能正常生活及工作。（2）患者掌握术后康复知识及随访要点，按时复查。（3）患者心理状态良好，无焦虑、抑郁等情绪。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察与评估：密切监测患者生命体征，观察下腹坠胀不适症状的变化，记录疼痛的部位、性质、程度及持续时间。每日妇科检查观察包块大小、活动度及压痛情况，发现异常及时报告医生。2.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的顾虑，给予情感支持。向患者详细讲解浆液性囊性腺纤维瘤多为良性肿瘤，手术治疗效果良好，介绍手术医生的技术水平及成功案例，增强患者对手术的信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予心理安慰。指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松技巧，缓解焦虑情绪。必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。经过护理，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合术前准备。3.知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属介绍浆液性囊性腺纤维瘤的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后。详细讲解腹腔镜下luan巢囊肿剥除术的手术方式、优点、手术时间、麻醉方式及术前术后注意事项。告知患者术前各项检查的目的、方法及配合要点，如盆腔CT检查前需禁食禁水，妇科超声检查需憋尿等。指导患者术前注意个人卫生，保持外阴清洁，预防感染。4.术前准备：（1）完善术前检查：协助患者完成血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标志物、心电图、胸片等各项术前检查，确保检查结果准确无误，为手术提供依据。（2）皮肤准备：术前1日为患者进行皮肤准备，范围上至剑突下，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，包括会阴部。剃除毛发后，用温水清洁皮肤，避免损伤皮肤。（3）肠道准备：术前1日午餐进半流质饮食，晚餐进流质饮食，术前8小时禁食、4小时禁水。术前晚给予0.1%肥皂水500ml灌肠，术晨给予清洁灌肠，以排空肠道，减少手术中感染风险，便于手术操作。（4）阴道准备：术前3日每日用0.05%聚维酮碘溶液行阴道冲洗，每日2次，术晨再次冲洗阴道，冲洗后用干棉球擦干，预防术后感染。（5）其他准备：术前指导患者练习深呼吸、有效咳嗽及床上翻身、排尿排便等动作，以便术后配合。术前晚遵医嘱给予地西泮5mg口服，帮助患者睡眠。术晨测量生命体征，更换手术衣，佩戴腕带，建立静脉通路，遵医嘱给予术前用药。（二）术后护理1.生命体征监测：患者术后返回病房，安置于心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟测量1次，平稳后改为每1小时测量1次，24小时后改为每4小时测量1次。记录监测结果，发现异常及时报告医生。患者术后体温波动在36.5-37.2℃，脉搏70-85次/分，呼吸18-22次/分，血压115-130/75-85mmHg，血氧饱和度98%-100%，生命体征平稳。2.体位护理：术后6小时内患者取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后协助患者改为半卧位，有利于腹腔引流，减轻腹部张力，缓解疼痛。鼓励患者床上翻身，每2小时翻身1次，预防压疮及肺部并发症。3.伤口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，切口周围皮肤有无红肿、疼痛。保持切口敷料清洁干燥，若敷料浸湿及时更换。患者术后切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围皮肤无红肿。术后第3天换药时观察切口愈合良好，无感染迹象。4.引流管护理：患者术后留置腹腔引流管1根，妥善固定引流管，标明引流管名称及留置日期，防止引流管扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质及量，做好记录。术后第1天引流液为淡红色血性液体，量约80ml；术后第2天引流液为淡黄色清亮液体，量约30ml；术后第3天引流液量约10ml，遵医嘱拔除腹腔引流管，拔除后观察穿刺点有无渗液。5.疼痛护理：评估患者术后疼痛程度，采用数字疼痛评分法（VAS），分值0-10分，0分为无痛，10分为剧痛。术后6小时内患者VAS疼痛评分约5-6分，遵医嘱给予双氯芬酸钠栓50mg直肠塞入，30分钟后疼痛缓解，VAS评分降至2-3分。术后第1天患者VAS疼痛评分约3-4分，指导患者采用深呼吸、听轻音乐等非药物止痛方法，疼痛可缓解。术后第2天疼痛明显减轻，VAS评分降至1-2分。6.饮食护理：术后6小时禁食禁水，6小时后可少量饮用温开水，无不适可进食流质饮食，如米汤、菜汤等。术后第1天改为半流质饮食，如粥、烂面条等。术后第2天根据患者消化情况逐渐过渡到普通饮食，给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、油腻、生冷刺激性食物。鼓励患者少量多餐，促进营养吸收，利于伤口愈合。7.活动指导：术后第1天鼓励患者在床上进行四肢活动，如屈伸膝关节、踝关节，进行腿部按摩，预防血栓形成。术后第2天协助患者下床站立，在床边缓慢行走，逐渐增加活动量。术后第3天患者可在病房内自由活动，活动时注意保护引流管（若未拔除），避免剧烈运动。8.排尿护理：术后督促患者及时排尿，避免膀胱充盈影响子宫收缩及切口愈合。若患者术后8小时未排尿，给予下腹部热敷、听流水声等诱导排尿措施，无效时遵医嘱给予导尿。患者术后6小时自行排尿成功，尿量正常。9.并发症观察与护理：（1）出血：观察患者阴道流血情况、切口渗血情况及腹腔引流液颜色、量。若阴道流血增多，切口渗血不止，引流液为鲜红色且量多，提示可能有出血，及时报告医生处理。患者术后阴道少量流血，持续2天干净，无明显出血迹象。（2）血栓形成：观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及足背动脉搏动情况。指导患者进行腿部活动，定时按摩下肢，遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每日1次，预防血栓形成。患者术后未出现双下肢肿胀、疼痛等血栓形成迹象。（3）感染：监测患者体温变化，观察切口、阴道分泌物及引流液有无异味。遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，预防感染。患者术后体温正常，切口及阴道分泌物无异味，无感染发生。（4）切口愈合不良：观察切口有无红肿、渗液、裂开等情况，保持切口敷料清洁干燥，加强营养支持，促进切口愈合。患者术后切口愈合良好，无愈合不良情况。10.心理护理：术后及时告知患者手术情况及病理检查结果（术后病理提示：浆液性囊性腺纤维瘤，良性），减轻患者的心理负担。关心患者术后不适，给予安慰和鼓励，帮助患者树立康复信心。患者得知病理结果为良性后，焦虑情绪完全缓解，积极配合术后护理。（三）出院护理1.出院指导：（1）休息与活动：指导患者出院后注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动及性生活，逐渐增加活动量，2个月后可恢复正常工作及生活。（2）饮食指导：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免辛辣、油腻、生冷刺激性食物，保持大便通畅，避免便秘引起腹压增加，影响伤口愈合。（3）伤口护理：出院后保持手术切口清洁干燥，术后7天可拆除切口缝线（若为不可吸收线），拆除后观察切口有无红肿、渗液，若出现异常及时就诊。（4）用药指导：遵医嘱按时服用出院带药，告知患者药物的用法、用量及注意事项，不可自行增减药量或停药。（5）月经及性生活指导：术后月经可能会出现短暂紊乱，一般1-2个周期后恢复正常。术后1个月内禁止性生活及盆浴，避免感染。（6）随访指导：告知患者术后1个月、3个月、6个月及1年到医院复查妇科超声，观察盆腔情况，预防肿瘤复发。若出现腹痛、阴道流血流液、发热等不适症状，及时就诊。2.出院评估：患者精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便如常。手术切口愈合良好，无红肿、渗液。生命体征平稳，无明显不适症状。患者及家属掌握出院后康复知识及随访要点，能复述出院指导内容。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理到位：针对患者术前焦虑情绪，采用多种心理干预措施，如沟通交流、知识宣教、放松技巧指导等，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能积极配合手术及护理。术后及时告知病理结果，进一步减轻了患者的心理负担。2.疼痛管理有效：采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，根据患者疼痛程度及时调整止痛措施，有效控制了患者术后疼痛，提高了患者的舒适度。3.并发症预防及时：加强术后病情观察，做好伤口、引流管护理，指导患者早期活动，遵医嘱使用预防感染及血栓形成的药物，患者术后未发生感染、出血、血栓形成等并发症。4.健康宣教全面：采用多种方式向患者及家属进行健康宣教，内容涵盖疾病知识、手术前后注意事项、出院后康复指导等，提高了患者及