计划免疫的护理个案

计划免疫的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患儿小宝，男，1岁2月龄，因“计划接种麻腮风联合减毒活疫苗”于2025年10月15日就诊于我院儿童预防接种门诊。患儿系G2P1，孕34周早产，出生体重2.1kg，出生后在新生儿重症监护室住院28天，诊断为“早产儿、低出生体重儿”，出院时体重2.8kg，无明显后遗症。目前体重9.5kg，身高78-，头围46-，均位于同龄儿童生长曲线第25-50百分位之间。家长主诉患儿近期精神状态良好，饮食、睡眠正常，大小便无异常。（二）健康史评估1.既往疾病史：患儿出生后3个月诊断为“支气管哮喘”，曾因“哮喘急性发作”住院治疗2次，分别为2025年1月（6月龄）和2025年6月（11月龄），均给予雾化吸入布地奈德混悬液联合沙丁胺醇溶液治疗后好转出院。目前规律吸入布地奈德混悬液（0.5mg/次，每日2次），近3个月无哮喘发作史。无先天性心脏病、神经系统疾病、肝肾疾病等慢性病史。2.过敏史：否认食物过敏史，否认药物过敏史，否认疫苗接种过敏史。3.预防接种史：按照国家免疫规划程序，患儿已完成乙肝疫苗（3剂）、ka介苗（1剂）、脊灰灭活疫苗（2剂）、脊灰减毒活疫苗（1剂）、百白破联合疫苗（3剂）、A群流脑多糖疫苗（2剂）的接种，接种过程中无明显不良反应。本次为首次接种麻腮风联合减毒活疫苗。4.家族史：父亲有过敏性鼻炎病史，母亲健康，无传染病史。否认家族中有疫苗接种后严重不良反应史。（三）身体评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏118次/分，呼吸24次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.一般情况：神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性良好。前囟已闭，颅骨无畸形。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻外形正常，鼻腔黏膜湿润，无分泌物，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。3.颈部：颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。4.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，搏动范围直径约1.5-。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。6.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，肌张力正常。双手足无水肿，甲床无发绀，毛细血管搏动征阳性。7.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查评估1.血常规（2025年10月14日我院门诊）：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例35%，淋巴细胞比例58%，单核细胞比例5%，嗜酸性粒细胞比例2%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数220×10⁹/L。结果提示淋巴细胞比例稍高，符合婴幼儿血常规特点，无明显感染征象。2.胸部X线片（2025年6月哮喘缓解期复查）：双肺纹理清晰，肺野透亮度正常，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。提示肺部无明显器质性病变。3.肺功能检查（2025年9月我院儿童肺功能室）：采用潮气呼吸肺功能测定，结果显示：潮气量55ml（预计值50-60ml），呼吸频率25次/分，达峰时间比28%（正常>25%），达峰容积比30%（正常>25%）。提示肺功能基本正常，无明显气流受限。（五）心理社会评估患儿家长为年轻父母，文化程度均为大学本科，对患儿的健康状况较为关注，能够规律给患儿进行哮喘维持治疗。家长对计划免疫的重要性有一定认识，但对麻腮风疫苗的接种禁忌、不良反应及护理措施了解不够全面，存在一定的担忧，担心疫苗接种会诱发患儿哮喘发作。患儿性格活泼，对陌生环境和医护人员有轻微的恐惧心理，见到穿白大褂的人员会哭闹。家庭经济条件良好，医疗保障完善，能够积极配合医疗护理工作。二、护理计划与目标（一）护理问题1.体温过高与疫苗接种后机体免疫反应有关。2.有窒息的危险与疫苗接种后可能出现的喉头水肿、呕吐等不良反应有关；患儿为婴幼儿，咳嗽反射及吞咽反射尚不完善，也增加了窒息的风险。3.有哮喘发作的危险与疫苗接种后机体应激反应、过敏反应等因素有关；患儿有支气管哮喘病史，属于哮喘发作的高危人群。4.知识缺乏（家长）与对麻腮风疫苗的接种知识、不良反应及护理措施了解不足有关。5.焦虑（家长）与担心疫苗接种不良反应及患儿健康状况有关。6.恐惧（患儿）与陌生环境、医护人员及注射操作有关。（二）护理目标1.患儿接种疫苗后体温维持在37.5℃以下，若出现发热，能及时有效控制，无高热惊厥等并发症发生。2.患儿接种疫苗后无窒息发生，能够保持呼吸道通畅。3.患儿接种疫苗后无哮喘发作，肺功能维持在正常范围。4.家长能够掌握麻腮风疫苗的接种知识、常见不良反应及家庭护理措施，能够正确应对疫苗接种后的异常情况。5.家长的焦虑情绪得到缓解，能够积极配合疫苗接种及护理工作。6.患儿的恐惧情绪得到减轻，能够配合完成疫苗接种操作。（三）护理措施1.体温过高的护理措施（1）接种前向家长告知疫苗接种后可能出现发热反应，指导家长密切观察患儿体温变化，告知体温监测的方法（每日测量4-6次，分别为晨起、上午、下午、傍晚、睡前及发热时）及记录方法。（2）接种后在接种门诊观察30分钟，期间每15分钟测量一次体温，观察患儿有无发热及其他不适。（3）若患儿出现低热（体温<38.5℃），指导家长采用物理降温方法，如减少衣物、温水擦浴（水温32-34℃，擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等）、多饮温开水等，避免使用酒精擦浴。（4）若患儿体温≥38.5℃，遵医嘱给予退热药物，如对乙酰氨基酚混悬滴剂（10-15mg/kg/次），间隔4-6小时可重复使用，24小时内使用不超过4次。告知家长用药剂量、方法及注意事项，观察用药后体温变化及药物不良反应。（5）密切观察患儿有无高热惊厥的先兆症状，如烦躁不安、双眼凝视、四肢强直等，若出现上述症状，立即通知医生，遵医嘱给予镇静、止惊等处理。2.有窒息危险的护理措施（1）接种前评估患儿有无喉头水肿、呼吸困难等过敏体质表现，询问家长患儿近期有无呕吐、呛奶等情况。（2）接种时协助患儿取舒适体位，婴幼儿取侧卧位或由家长怀抱呈半坐位，避免平卧位，防止呕吐物误吸。（3）接种后在接种门诊观察30分钟，期间密切观察患儿有无呼吸困难、面色发绀、喉头水肿、呕吐等症状。若出现呕吐，立即将患儿头偏向一侧，及时清除口腔内呕吐物，保持呼吸道通畅。（4）准备好急救物品，如吸引器、气管插管、肾上腺素等，以便在发生窒息时及时抢救。（5）告知家长接种后2小时内避免给患儿进食过多、过快，喂奶后及时拍背排气，防止呕吐误吸。3.有哮喘发作危险的护理措施（1）接种前与医生共同评估患儿哮喘控制情况，确认患儿近3个月无哮喘发作，肺功能基本正常，无急性感染征象，符合麻腮风疫苗接种条件。（2）接种当天指导家长按时给患儿吸入布地奈德混悬液，加强哮喘维持治疗。（3）接种后密切观察患儿有无咳嗽、喘息、呼吸急促、呼吸困难等哮喘发作症状，监测呼吸频率、血氧饱和度等指标。（4）若患儿出现哮喘发作先兆症状，如咳嗽加重、喘息，立即遵医嘱给予雾化吸入沙丁胺醇溶液（0.5%沙丁胺醇溶液0.25ml加生理盐水至2ml），观察症状缓解情况。若症状无缓解或加重，及时转儿科急诊进一步治疗。（5）告知家长接种后1周内避免患儿接触过敏原（如花粉、尘螨、宠物毛发等）及刺激性气体，避免患儿受凉、剧烈哭闹，减少哮喘发作的诱因。4.知识缺乏（家长）的护理措施（1）采用口头讲解、发放宣传手册等方式，向家长介绍麻腮风疫苗的组成、作用、接种程序、接种禁忌证（如对疫苗成分过敏、免疫功能低下、急性感染期等）及不良反应（如发热、皮疹、淋巴结肿大等）。（2）详细告知家长疫苗接种后家庭护理要点，包括体温监测、饮食护理（清淡易消化饮食，避免辛辣刺激性食物）、休息护理（保证充足睡眠，避免剧烈活动）、皮肤护理（保持接种部位清洁干燥，避免抓挠）等。（3）告知家长疫苗接种后常见不良反应的处理方法，如发热的物理降温和药物降温方法、皮疹的护理方法（保持皮肤清洁，避免抓挠，一般无需特殊处理，1-2天可自行消退）等。（4）告知家长需要及时就医的情况，如高热持续超过3天、体温超过39℃且难以控制、出现严重皮疹（如大面积荨麻疹、疱疹等）、呼吸困难、喘息、喉头水肿、精神萎靡、抽搐等。（5）耐心解答家长的疑问，确保家长能够理解并掌握相关知识。5.焦虑（家长）的护理措施（1）主动与家长沟通，倾听家长的担忧和顾虑，给予情感上的支持和安慰。（2）向家长详细介绍患儿的健康状况及疫苗接种的必要性和安全性，展示相关的医学资料和数据，增强家长对疫苗接种的信心。（3）告知家长接种过程中及接种后医护人员会密切观察患儿的情况，如有异常会及时处理，让家长放心。（4）鼓励家长与其他有疫苗接种经验的家长交流，分享经验，缓解焦虑情绪。6.恐惧（患儿）的护理措施（1）接种前营造轻松愉快的环境，如播放儿童音乐、摆放玩具等，分散患儿的注意力。（2）医护人员着装整洁，态度温和、亲切，用温柔的语言与患儿交流，如称呼患儿的小名、夸赞患儿勇敢等，建立良好的护患关系。（3）接种时动作迅速、轻柔，减少患儿的疼痛感。可由家长怀抱患儿，给予患儿安慰和安全感。（4）接种后给予患儿表扬和鼓励，如赠送小贴纸等，让患儿感受到积极的反馈，减轻对注射操作的恐惧。三、护理过程与干预措施（一）接种前护理与干预2025年10月15日上午9时，患儿小宝由家长陪同来到儿童预防接种门诊。护士首先核对患儿的姓名、性别、年龄、出生*期、疫苗接种史等信息，确认无误后，向家长详细询问患儿近期的健康状况，包括有无发热、咳嗽、喘息、呕吐、腹泻等症状，有无接触传染病患者史，近期有无使用免疫抑制剂等药物史。家长告知患儿近1周精神状态良好，饮食、睡眠正常，无发热、咳嗽等不适，规律吸入布地奈德混悬液，未使用其他药物。护士为患儿进行身体评估，测量体温36.8℃，脉搏118次/分，呼吸24次/分，血氧饱和度98%。检查患儿的皮肤黏膜无皮疹，咽部无充血，双肺呼吸音清晰，未闻及哮鸣音。查看患儿的血常规报告，白细胞计数及分类正常，无感染征象。随后，护士向家长发放麻腮风疫苗接种知情同意书，详细讲解疫苗的作用、接种禁忌、不良反应及护理措施，耐心解答家长提出的疑问，如“疫苗接种后会不会诱发哮喘发作”“发热到多少度需要用药”等。护士告知家长，患儿目前哮喘控制良好，无疫苗接种禁忌证，接种后医护人员会密切观察30分钟，若出现哮喘发作先兆会及时处理，让家长放心。家长了解相关信息后，签署了知情同意书。护士准备好接种用物，包括麻腮风联合减毒活疫苗（生产厂家：北京生物制品研究所有限责任公司，批hao：20250601，有效期至2026年6月）、无菌注射器（1ml）、碘伏消毒液、无菌棉签等，检查疫苗的外观、有效期及批hao，确认疫苗为澄清透明液体，无浑浊、沉淀及异物。将疫苗从冷藏冰箱中取出，在室温下放置30分钟回温。为了减轻患儿的恐惧情绪，护士将患儿带到游戏区，给患儿播放儿童动画片，发放小玩具，与患儿进行互动交流，患儿逐渐放x来，不再哭闹。（二）接种时护理与干预上午9时30分，开始进行疫苗接种。护士协助家长将患儿怀抱呈半坐位，暴露患儿左上臂外侧三角肌附着处皮肤。护士用碘伏消毒液以接种点为中心，由内向外螺旋式消毒皮肤，消毒范围直径约5-，待消毒液干燥后，左手绷紧皮肤，右手持注射器，针头斜面向上，与皮肤呈30-40°角刺入皮下，回抽无回血后，缓慢注入疫苗0.5ml，注射完毕后，用无菌棉签按压接种部位5-10秒，避免揉搓。接种过程中，护士用温柔的语言安慰患儿，“小宝真勇敢，马上就好了”，家长也配合抚摸患儿的头部，给予患儿安全感。患儿在接种过程中哭闹了几声，接种完毕后，护士给予患儿一个小贴纸作为奖励，患儿很快停止了哭闹。接种后，护士再次核对患儿信息及疫苗信息，确保无误。将接种信息及时录入预防接种x，并告知家长下次疫苗接种的时间（2026年1月，接种甲肝减毒活疫苗）。（三）接种后护理与干预1.接种后30分钟观察期护理接种完毕后，护士将患儿及家长带到观察室休息，告知家长观察期间的注意事项，如密切观察患儿的精神状态、面色、呼吸等情况。护士每15分钟巡视一次，测量患儿体温，9时45分测量体温36.9℃，10时测量体温37.0℃，患儿精神状态良好，面色红润，呼吸平稳，无咳嗽、喘息、呕吐等不适症状，接种部位无红肿、疼痛。30分钟观察期结束后，护士再次评估患儿情况，确认无异常后，允许家长带患儿离开接种门诊，并再次叮嘱家长回家后继续密切观察患儿情况，如有异常及时就医。2.接种后24小时内护理随访下午17时，护士通过电hua对患儿进行随访，家长告知患儿回家后精神状态良好，饮食、睡眠正常，体温37.2℃，接种部位无明显红肿。护士告知家长继续观察体温变化，多给患儿饮温开水，注意休息。3.接种后48小时护理随访2025年10月16日上午10时，护士再次电hua随访，家长告知患儿体温37.0℃，接种部位出现轻微红肿，直径约1-，患儿无明显哭闹、抓挠现象。护士告知家长这是疫苗接种后的常见*局部反应，无需特殊处理，保持接种部位清洁干燥，避免抓挠，一般1-2天可自行消退。4.接种后72小时护理随访2025年10月17日上午10时，护士进行第三次电hua随访，家长告知患儿体温恢复至36.8℃，接种部位红肿已消退，患儿精神状态、饮食、睡眠均正常，无皮疹、咳嗽、喘息等不适症状。5.接种后1周护理随访2025年10月22日上午10时，护士进行第四次电hua随访，家长告知患儿一切正常，无任何不适症状，哮喘未发作。护士对家长的积极配合表示感谢，并再次提醒家长按时带患儿进行下次疫苗接种。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.评估全面细致：在疫苗接种前，护士对患儿的健康史、身体状况、辅助检查结果及心理社会状况进行了全面细致的评估，特别是重点评估了患儿的哮喘控制情况，确认患儿无疫苗接种禁忌证，为疫苗接种的安全性提供了有力保障。2.健康宣教到位：护士采用口头讲解、发放宣传手册等多种方式，向家长详细介绍了麻腮风疫苗的相关知识、不良反应及护理措施，耐心解答家长的疑问，提高了家长对疫苗接种的认知水平和自我护理能力，使家长能够积极配合护理工作。3.心理护理有效：针对患儿的恐惧情绪，护士通过营造轻松愉快的环境、与患儿互动交流、给予表扬鼓励等方式，减轻了患儿的恐惧心理，使疫苗接种能够顺利进行。针对家长的焦虑情绪，护士主动沟通，给予情感支持和安慰，增强了家长对疫苗接种的信心。4.观察护理密切：在疫苗接种前、中、后，护士均密切观察患儿的病情变化，特别是接种后严格执行30分钟观察制度，并进行了多次电hua随访，及时发现并处理了疫苗接种后的轻微不良反应，确保了患儿的安全。（二）护理不足之处1.健康宣教的形式不够丰富：目前主要采用口头讲解和发放宣传手册的方式进行健康宣教，形式较为单一，对于一些文化程度较低的家长来说，可能难以完全理解和掌握相关知识。2.对患儿家长的心理支持不够持续：在疫苗接种后，虽然进行了电hua随访，但主要关注患儿的身体状况，对家长的心理状态关注较少，没有持续给予心理支持和安慰。3.应急预案的演练不够充分：虽然准备了急救物品，但对于疫苗接种后可能出现的严重不良反应（如过敏性休克、喉头水肿等）的应急预案演练不够充分，医护人员的应急处置能力有待进一步提高。4.缺乏对患儿长期哮喘管理的指导：患儿有支气管哮喘病史，疫苗接种后虽然提醒家长避免哮喘发作诱因，但没有对患儿的长期哮喘管理进行系统的指导，如哮喘日记的记录、吸入药物的正确使用方法等。（三）护理改进措施1.丰富健康宣教形式：除了口头讲解和发放宣传手册外，可采用多媒体教学（如播放视频、动画等）、现场演示（如体温测量方法、物理降温方法、吸入药物使用方法等）、小组讨论等