肌腱扭伤的护理个案

肌腱扭伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，男，35岁，公司职员，因“左侧踝关节扭伤后疼痛、肿胀伴活动受限6小时”于2025年10月15日14:00入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史。平素生活规律，每日坚持快走30分钟，否认吸烟、饮酒史。（二）主诉与现病史患者当日上午8:00在小区内快走时不慎踩空台阶，左侧踝关节内翻位着地，当即感左侧踝关节剧烈疼痛，呈刺痛样，伴迅速肿胀，无法站立及行走。家属立即陪同至附近医院急诊，行左侧踝关节X线片检查示：左侧踝关节未见骨折征象。为求进一步系统护理治疗，转诊至我院，门诊以“左侧踝关节肌腱扭伤（Ⅱ级）”收入院。入院时患者神志清楚，精神尚可，自述左侧踝关节疼痛VAS评分7分，肿胀明显，皮肤张力高，*局部皮温较对侧升高约1℃。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；预防接种史随当地计划进行。个人史：生于本地，无长期外地旅居史；否认粉尘、毒物接触史；无吸烟、饮酒嗜好；适龄结婚，配偶及子女体健。家族史：父母均体健，否认家族性遗传疾病史。（四）身体评估T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高175-，体重70kg，BMI22.86kg/m²。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位（需扶拐），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。专科评估：左侧踝关节明显肿胀，以踝前及外踝周围为著，肿胀范围约10-×8-，*局部皮肤呈淡紫色瘀斑，皮温37.8℃（对侧36.7℃）。踝关节周围压痛明显，尤以外踝前下方（距腓前韧带处）压痛显著，按压时疼痛加剧，VAS评分升至8分。踝关节主动活动受限：背伸0°（正常15°-20°），跖屈30°（正常40°-50°），内翻5°（正常30°），外翻10°（正常20°）。被动活动时疼痛明显加重，抽屉试验（距腓前韧带）弱阳性，内翻应力试验弱阳性。左侧足背动脉搏动良好，足趾感觉、运动正常，末梢循环可，毛细血管充盈时间＜2秒。（五）辅助检查1.影像学检查：2025年10月15日急诊左侧踝关节X线正侧位片（片号：XR25X5089）示：左侧踝关节诸骨骨质结构完整，骨皮质连续，未见骨折线及骨质破坏征象；关节间隙清晰，未见狭窄或增宽；周围软组织肿胀。2025年10月15日左侧踝关节超声检查（号：US25X5123）示：左侧距腓前韧带连续性部分中断，*局部回声不均匀，可见少量液性暗区，范围约0.8-×0.5-；跟腓韧带回声增强，未见明显断裂；踝关节腔内可见少量积液，深度约0.3-。2.实验室检查：血常规（2025-10-15）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。C反应蛋白5.2mg/L（正常＜10mg/L）。血沉12mm/h（正常男性0-15mm/h）。肝肾功能、电解质、血糖均未见异常。（六）护理评估1.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，入院时为7分，属于中度疼痛，疼痛与肌腱损伤及*局部炎症反应有关。2.肿胀评估：根据肿胀程度分级，患者左侧踝关节肿胀范围约10-×8-，皮肤张力高，属于中度肿胀，与损伤后*局部毛细血管破裂出血、组织液渗出有关。3.功能障碍评估：踝关节主动活动范围明显减小，无法站立及行走，日常生活活动能力（ADL）评分60分，属于中度功能障碍，主要与疼痛、肿胀及肌腱损伤导致关节活动受限有关。4.心理状态评估：患者因突然受伤导致活动受限，担心影响工作及日常生活，出现轻度焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分52分。5.知识缺乏评估：患者对肌腱扭伤的病因、治疗原则、护理方法及康复锻炼知识了解不足，询问“什么时候能好”“能不能按摩”等问题。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与左侧踝关节肌腱损伤、*局部炎症反应有关。2.组织肿胀：与损伤后*局部毛细血管破裂出血、组织液渗出有关。3.躯体活动障碍：与疼痛、肿胀及肌腱损伤导致踝关节活动受限有关。4.焦虑：与担心疾病预后及影响工作、生活有关。5.知识缺乏：缺乏肌腱扭伤的治疗、护理及康复锻炼相关知识。6.有皮肤完整性受损的风险：与*局部肿胀、皮肤张力高及使用支具固定有关。7.有深静脉血栓形成的风险：与下肢活动减少、血液回流缓慢有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者左侧踝关节疼痛VAS评分降至4分以下。左侧踝关节肿胀程度减轻，皮肤张力降低，皮温恢复至与对侧相近。患者掌握正确的患肢抬高方法及冷敷技巧。焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。2.中期目标（入院4-7天）：患者左侧踝关节疼痛VAS评分降至2分以下或无痛。左侧踝关节肿胀基本消退，瘀斑颜色变浅。踝关节主动活动范围逐渐改善：背伸达10°，跖屈达40°，内翻达20°，外翻达15°。能在扶拐下部分负重行走，日常生活活动能力评分提升至80分以上。掌握肌腱扭伤的相关知识及早期康复锻炼方法。3.长期目标（入院8-14天，出院时）：患者左侧踝关节疼痛完全缓解，VAS评分0分。左侧踝关节肿胀、瘀斑完全消退，皮肤完整性良好，无压疮及皮肤损伤。踝关节主动活动范围基本恢复正常：背伸达15°，跖屈达45°，内翻达25°，外翻达18°。能独立行走，步态平稳，日常生活活动能力评分达90分以上。无深静脉血栓等并发症发生，掌握出院后康复锻炼计划及注意事项。三、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预1.冷敷护理：入院后立即给予左侧踝关节冷敷，使用医用冰袋（外包毛巾）敷于肿胀疼痛明显处，每次15-20分钟，间隔1-2小时重复一次，持续48小时。冷敷时密切观察*局部皮肤情况，防止冻伤，如出现皮肤苍白、麻木等不适，立即停止冷敷。48小时后改为热敷，使用温热毛巾（温度40-45℃）热敷，每次20-30分钟，每日3次，促进*局部血液循环，缓解疼痛。2.体位护理：指导患者卧床休息时抬高患肢，使左侧踝关节高于心脏水平20-30-，垫软枕支撑，促进静脉回流，减轻*局部充血水肿，从而缓解疼痛。告知患者避免患肢下垂及长时间站立，休息时保持患肢舒适体位。3.药物护理：遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次，餐后服用。用药前向患者解释药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应（如胃肠道不适），告知患者如出现胃痛、恶心等症状及时告知医护人员。用药后观察疼痛缓解情况及不良反应，记录VAS评分变化。4.疼痛评估与记录：每4小时评估患者疼痛程度，记录VAS评分、疼痛性质、部位及持续时间。根据疼痛变化调整护理措施，如疼痛评分未降至目标值，及时与医生沟通，调整治疗方案。入院第一天下午18:00评估VAS评分降至5分，次日晨8:00降至3分，达到短期疼痛控制目标。5.非药物止痛措施：指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松疗法，转移注意力，缓解疼痛。与患者沟通交流，给予心理支持，减轻其因疼痛产生的焦虑情绪，提高疼痛耐受度。（二）组织肿胀的护理干预1.密切观察肿胀情况：每日测量左侧踝关节肿胀范围（以踝中点为中心，测量前后径及左右径）、皮温，并与对侧对比，记录于护理单上。观察皮肤颜色、瘀斑变化及皮肤张力，评估肿胀消退情况。入院第一天肿胀范围10-×8-，皮温37.8℃；入院第三天肿胀范围缩小至7-×5-，皮温36.9℃；入院第七天肿胀基本消退，仅外踝周围轻度肿胀，范围3-×2-，皮温与对侧一致。2.加压包扎护理：入院后遵医嘱给予左侧踝关节弹性绷带加压包扎，包扎时从足趾向踝关节上方螺旋式包扎，松紧度以能伸入一指为宜，避免过紧影响血液循环或过松达不到加压效果。每日检查包扎部位皮肤情况，观察有无皮肤勒痕、麻木、感觉异常等，每日更换绷带一次，保持包扎清洁干燥。3.患肢护理：避免患肢负重及剧烈活动，防止肿胀加重。指导患者进行足趾主动屈伸活动，每次10-15分钟，每日3-4次，促进下肢血液循环，减轻肿胀。告知患者避免按摩肿胀部位，尤其是损伤48小时内，防止加重出血和肿胀。4.饮食指导：鼓励患者多饮水，每日饮水量达1500-2000ml，促进新陈代谢。给予高蛋白、高维生素饮食，如瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣刺激性食物，有利于组织修复和肿胀消退。（三）躯体活动障碍的护理干预1.支具固定与保护：入院后遵医嘱给予左侧踝关节支具固定，固定于中立位，防止踝关节内翻或外翻，保护损伤的肌腱，促进修复。向患者讲解支具固定的目的、重要性及注意事项，告知患者不可自行取下支具，固定期间避免剧烈活动。每日检查支具佩戴情况，调整支具松紧度，观察支具接触部位皮肤情况，防止压疮发生。2.康复锻炼指导：（1）早期（入院1-3天）：以休息为主，指导患者进行足趾主动屈伸训练，每次10分钟，每日4次；进行gu四头肌等长收缩训练，患者仰卧位，膝关节伸直，收缩gu四头肌，保持5秒后放松，每次15-20组，每日3次，防止肌肉萎缩。（2）中期（入院4-7天）：在支具保护下进行踝关节被动活动训练，由护士协助进行踝关节背伸、跖屈、内翻、外翻被动活动，每个方向活动至有轻微疼痛为止，每次10-15分钟，每日2次；逐渐开始踝关节主动活动训练，从主动跖屈、背伸开始，逐渐增加内翻、外翻动作，每次10分钟，每日3次；进行直腿抬高训练，患者仰卧位，膝关节伸直，缓慢抬高患肢至30°，保持5秒后缓慢放下，每次15组，每日3次。（3）后期（入院8-14天）：去除支具后进行踝关节主动活动训练，逐渐增加活动范围和强度；进行平衡功能训练，患者站立于平衡垫上，双手叉腰，保持平衡，每次1-2分钟，每日3次；进行步态训练，先在扶拐下部分负重行走，逐渐过渡到完全负重行走，注意步态平稳，避免跛行，每次15-20分钟，每日2次。3.日常生活协助：根据患者活动能力，提供必要的生活协助，如协助患者进食、洗漱、如厕等，确保患者日常生活需求得到满足。将患者常用物品放置于易取处，避免患者弯腰或过度活动患肢。指导患者使用助行器（扶拐）的正确方法，确保行走安全，防止跌倒。4.功能评估：每周评估患者踝关节活动范围及日常生活活动能力，记录康复x情况，根据评估结果调整康复锻炼计划。入院第七天评估踝关节主动活动范围：背伸10°，跖屈40°，内翻20°，外翻15°，ADL评分85分；入院第十四天评估踝关节主动活动范围：背伸15°，跖屈45°，内翻25°，外翻18°，ADL评分95分，达到长期功能恢复目标。（四）焦虑的护理干预1.心理沟通与支持：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，了解其焦虑的原因。向患者详细讲解肌腱扭伤的病因、治疗方案、护理措施及预后情况，用通俗易懂的语言解释检查结果，告知患者Ⅱ级肌腱扭伤经过规范治疗和护理后预后良好，一般2-3周即可恢复，消除患者对疾病预后的担忧。2.提供疾病相关信息：向患者发放肌腱扭伤护理康复手册，介绍疾病相关知识、康复锻炼方法及注意事项。定期组织同病种患者交流经验，让患者互相鼓励，增强康复信心。邀请康复良好的患者分享经验，缓解患者的焦虑情绪。3.关注患者需求：及时了解患者的生活及心理需求，尽可能给予满足。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖，减轻孤独感和焦虑感。4.焦虑情绪评估：入院第三天再次使用SASx评估患者焦虑情绪，评分降至45分，患者自述焦虑感明显减轻，能积极配合治疗和护理。后续护理过程中持续关注患者心理状态，及时给予心理疏导。（五）知识缺乏的护理干预1.健康教育计划制定：根据患者的文化程度、接受能力及知识需求，制定个性化的健康教育计划，分阶段进行健康指导。2.疾病知识指导：向患者讲解肌腱扭伤的常见原因（如运动不当、外伤等）、病理生理过程（如毛细血管破裂、组织水肿、炎症反应等）、治疗原则（休息、冷敷、加压包扎、抬高患肢、药物治疗、康复锻炼等），让患者了解疾病的发生发展过程。3.护理知识指导：指导患者正确进行冷敷、热敷、患肢抬高、加压包扎等护理操作，告知操作要点及注意事项。讲解支具固定的目的、佩戴方法及护理要点，指导患者观察皮肤情况及患肢血液循环。4.康复锻炼指导：详细示范康复锻炼的动作要领，如足趾屈伸、gu四头肌收缩、踝关节主动被动活动、平衡训练、步态训练等，指导患者正确掌握动作方法、训练时间及强度。告知患者康复锻炼应循序渐进，不可急于求成，避免过度活动导致再次损伤。5.出院指导：提前向患者进行出院后健康指导，包括休息与活动、饮食注意事项、康复锻炼计划、复查时间等。告知患者出院后避免剧烈运动及长时间行走，逐渐恢复日常活动，如出现疼痛加重、肿胀复发、皮肤麻木等不适，及时就医。6.知识掌握程度评估：通过提问、示范等方式评估患者对知识的掌握程度，如“肌腱扭伤48小时内应该冷敷还是热敷？”“康复锻炼时应注意什么？”等，患者均能正确回答，并能熟练示范康复锻炼动作，表明知识掌握良好。（六）皮肤完整性受损风险的护理干预1.皮肤观察：每日检查左侧踝关节及支具接触部位皮肤情况，观察有无红肿、破损、压疮、勒痕等，重点关注外踝、足跟等骨隆突部位。记录皮肤颜色、温度、完整性及感觉情况。2.支具护理：保持支具清洁干燥，避免支具内有异物摩擦皮肤。调整支具松紧度适宜，避免过紧压迫皮肤。指导患者穿着宽松、柔软的棉质袜子，减少支具与皮肤的摩擦。3.体位护理：定时协助患者变换体位，避免长时间保持同一姿势，防止*局部皮肤长期受压。在骨隆突部位垫软枕或气垫，减轻*局部压力。4.皮肤清洁：指导患者保持患肢皮肤清洁，每日用温水擦拭患肢（避免浸湿支具），擦干后涂抹润肤露，保持皮肤滋润，防止皮肤干燥开裂。整个住院期间，患者左侧踝关节及支具接触部位皮肤完整，无红肿、破损、压疮等皮肤损伤情况，皮肤完整性得到有效保护。（七）深静脉血栓形成风险的护理干预1.风险评估：入院时使用Caprini血栓风险评估x对患者进行评估，患者年龄35岁，下肢制动，评分3分，属于中度风险。2.血液循环观察：每日观察左侧下肢皮肤温度、颜色、感觉及足背动脉搏动情况，测量下肢周径（膝上15-、膝下10-），并与对侧对比，记录变化情况，及时发现下肢深静脉血栓早期迹象（如患肢肿胀加重、皮肤温度升高、颜色变紫、疼痛加剧等）。3.活动指导：鼓励患者早期进行床上活动，如足趾屈伸、gu四头肌收缩、直腿抬高训练等，促进下肢血液循环，防止血液淤滞。在病情允许的情况下，指导患者尽早下床活动，先在扶拐下部分负重行走，逐渐增加活动量。4.体位护理：避免患者长时间卧床，卧床时抬高患肢，促进静脉回流，避免患肢受压，防止静脉回流受阻。5.饮食指导：指导患者多饮水，降低血液黏稠度。给予低脂饮食，避免高脂、高糖食物，防止血液黏稠度增加。住院期间患者未出现下肢深静脉血栓形成的迹象，下肢周径无明显变化，足背动脉搏动良好，末梢循环正常。四、护理反思与改进（一）护理成效总结患者张某住院14天，经过系统的护理干预，各项护理目标均顺利达成。出院时患者左侧踝关节疼痛完全缓解，VAS评分0分；肿胀、瘀斑完全消退，皮肤完整性良好；踝关节主动活动范围基本恢复正常；能独立行走，步态平稳，日常生活活动能力评分达95分；无深静脉血栓、皮肤损伤等并发症发生；患者及家属对护理工作满意度达98%。患者掌握了肌腱扭伤的相关知识及出院后康复锻炼计划，能积极配合后续康复。（二）护理过程中的亮点1.个性化康复锻炼计划：根据患者的病情恢复情况，分阶段制定并调整康复锻炼计划，从早期的足趾活动、肌肉收缩训练，到中期的关节活动训练，再到后期的平衡及步态训练，循序渐进，确保康复效果，避免过度活动导致再次损伤。2.多维度疼痛管理：采用冷敷、热敷、体位护理、药物治疗、放松疗法等多种疼痛管理措施，综合缓解患者疼痛，效果显著。定期评估疼痛程度，及时调整护理措施，体现了疼痛管理的个体化和动态化。3.全程心理护理干预：重视患者的心理状态，及时发现并缓解患者的焦虑情绪，通过心理沟通、信息支持、家属参与等方式，增强患者的康复信心，提高患者的治疗护理依从性。4.并发症预防到位：针对皮肤完整性受损及深静脉血栓形成等潜在风险，制定了完善的预防措施，密切观察病情变化，及时干预，确保患者住院期间无并发症发生。（三）护理过程中存在的不足1.健康教育形式不够丰富：目前主要采用口头讲解、发放手册及示范操作等方式进行健康教育，形式较为单