髌骨骨折粉碎性护理个案

髌骨骨折粉碎性护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张女士，48岁，家庭主妇，于2025年8月15日10：00因“不慎摔倒致左膝部疼痛、活动受限2小时”急诊入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、输血史，否认药物及食物过敏史。（二）主诉与现病史患者2小时前在家中打扫卫生时，因地面湿滑不慎滑倒，左膝部先着地，当即感左膝剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴左膝关节活动受限，无法站立及行走。家属立即将其送至我院急诊，急诊行左膝关节X线检查示：左髌骨粉碎性骨折，骨折块分离移位明显。为求进一步治疗，急诊以“左髌骨粉碎性骨折”收入我科。入院时患者神志清楚，精神尚可，左膝部肿胀明显，*局部皮肤无破损，末梢血运良好，无头痛、头晕，无胸闷、气促，无恶心、呕吐等不适。（三）体格检查T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：142/88mmHg，身高162-，体重65kg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位（需家属搀扶）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。专科检查：左膝关节明显肿胀，髌骨区可见皮下淤血斑，范围约8-×6-，*局部压痛（+++），叩击痛（+），可触及骨折块分离感，左膝关节主动及被动活动均明显受限，主动屈膝仅能达30°，伸膝不能；左下肢无短缩，足背动脉搏动良好，约80次/分，皮肤温度正常，感觉无异常，左足趾活动自如，末梢循环可。（四）辅助检查1.急诊左膝关节正侧位X线片（2025-08-15）：左髌骨可见多条骨折线，骨折块碎裂成4块，最大骨折块大小约3.5-×2.0-，最小骨折块约1.0-×0.8-，骨折端分离移位明显，最大移位距离约1.5-，左膝关节间隙正常，关节面尚平整，未见关节内游离体。2.血常规（2025-08-15）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例30.2%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。3.凝血功能（2025-08-15）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L，凝血酶时间16.8秒。4.肝肾功能（2025-08-15）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L。5.电解质（2025-08-15）：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。6.血糖（2025-08-15）：空腹血糖5.6mmol/L。7.心电图（2025-08-15）：窦性心律，大致正常心电图。（五）护理评估总结患者为中年女性，因外伤致左髌骨粉碎性骨折，骨折块分离移位明显，需手术治疗。患者既往有高血压病史，血压控制尚可。目前存在的主要问题包括：左膝部剧烈疼痛、肿胀；左膝关节活动受限；存在皮肤完整性受损风险；因受伤及手术可能产生焦虑情绪；对疾病相关知识及术后康复锻炼认知不足。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与髌骨骨折及软组织损伤有关。2.肢体活动障碍：与骨折后肢体固定、疼痛及肌肉痉挛有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与*局部肿胀、长期卧床受压及术后伤口有关。4.焦虑：与担心手术效果、术后恢复及疾病预后有关。5.知识缺乏：与对髌骨粉碎性骨折的治疗、护理及康复锻炼知识不了解有关。6.有深静脉血栓形成的风险：与下肢制动、血流缓慢有关。7.有感染的风险：与手术创伤有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效缓解，疼痛评分控制在3分以下。2.患者肢体活动能力逐步恢复，术后按计划完成功能锻炼，出院时左膝关节主动屈膝可达90°，伸膝正常。3.患者皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损及伤口感染发生。4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握疾病相关知识及术后康复锻炼方法。6.患者无深静脉血栓形成等并发症发生。（三）护理措施计划1.疼痛护理：评估疼痛程度，采取冷敷、体位护理、药物镇痛等措施缓解疼痛。2.肢体活动与体位护理：术前抬高患肢，指导进行肌肉等长收缩锻炼；术后按康复计划指导功能锻炼，逐步恢复关节活动度。3.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，避免*局部受压，观察伤口及周围皮肤情况。4.心理护理：与患者沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持与安慰，介绍手术成功案例。5.健康教育：向患者及家属讲解疾病知识、手术过程、术后注意事项及康复锻炼方法。6.并发症预防：密切观察下肢血液循环，指导进行踝泵运动，必要时使用抗血栓药物，预防深静脉血栓；严格执行无菌操作，观察伤口情况，预防感染。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛管理：入院后立即评估患者疼痛情况，采用数字疼痛评分法（NRS）评分8分，给予左膝部冷敷处理，用毛巾包裹冰袋敷于肿胀部位，每次20-30分钟，间隔1-2小时重复一次，以减轻*局部出血和肿胀，缓解疼痛。同时遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mgbid，用药后30分钟再次评估疼痛评分降至5分。告知患者避免按压、活动左膝部，保持患肢于舒适体位，抬高患肢高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀。2.病情观察：密切监测患者生命体征，尤其是血压变化，因患者有高血压病史，每4小时测量一次血压，记录血压变化情况。入院当天下午14：00测量血压145/90mmHg，告知患者放松情绪，减少活动，30分钟后复测血压1x/85mmHg。观察左膝部肿胀、淤血情况及末梢血液循环，注意足背动脉搏动、皮肤温度、感觉及足趾活动情况，每2小时观察一次并记录，确保患肢血液循环良好。3.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸片等，确保检查结果及时回报。指导患者术前禁食8小时、禁饮4小时，告知患者术前禁食禁饮的目的及重要性。术前一天为患者进行手术区域皮肤准备，剃除左膝部及周围毛发，范围上至大腿上1/3，下至小腿中1/3，清洁皮肤，并用碘伏消毒，预防术后感染。术前晚给予患者温水泡脚，促进下肢血液循环。指导患者练习床上排便、排尿，避免术后因体位改变导致尿潴留、便秘。4.心理护理：患者因担心手术效果及术后恢复，出现焦虑情绪，情绪低落，睡眠欠佳。责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心顾虑，向患者详细介绍髌骨粉碎性骨折的治疗方法、手术方式（左髌骨粉碎性骨折切开复位内固定术）、手术医生的技术水平及以往手术成功案例，让患者了解手术的安全性和有效性。同时向患者说明术后康复锻炼的重要性及大致过程，让患者对疾病的恢复有清晰的认识。鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，缓解患者焦虑情绪。经过沟通后，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合术前准备。5.健康教育：向患者及家属讲解术前注意事项，如术前避免感冒、发热，保持良好的睡眠和营养状态。告知患者术后可能出现的情况，如疼痛、肿胀、伤口渗液等，及应对措施。指导患者术前进行gu四头肌等长收缩锻炼，方法为：患者取平卧位，膝关节伸直，主动收缩gu四头肌，使髌骨向近端移动，保持5-10秒后放松，每次10-15分钟，每日3-4次，以增强肌肉力量，为术后康复打下基础。（二）术后护理干预1.生命体征监测：患者于2025年8月17日在腰硬联合麻醉下行“左髌骨粉碎性骨折切开复位内固定术”，手术历时1.5小时，术中出血约150ml，术后安返病房。回病房后立即给予心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每30分钟测量一次，平稳后改为每1小时测量一次，24小时后改为每4小时测量一次。术后患者血压波动在135-145/80-88mmHg之间，心率75-85次/分，呼吸18-20次/分，血氧饱和度98%-99%，生命体征平稳。2.伤口及引流管护理：术后左膝部伤口处放置一根负压引流管，妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质和量，每小时记录一次。术后当天引流液为鲜红色，量约80ml；术后第1天引流液颜色转为淡红色，量约50ml；术后第2天引流液量约20ml，遵医嘱拔除引流管。观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥，若敷料渗湿及时更换。术后第1天伤口敷料有少量淡红色渗液，给予更换敷料，严格执行无菌操作，更换后伤口无红肿、渗液。3.疼痛护理：术后患者麻醉清醒后，评估疼痛评分6分，遵医嘱给予静脉注射帕瑞昔布钠40mg，用药后1小时疼痛评分降至3分。术后6小时给予左膝部冷敷，方法同术前，每次20-30分钟，每日3-4次，持续24小时。告知患者避免剧烈活动患肢，保持患肢舒适体位，抬高患肢高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。术后第1天改为热敷，用热水袋热敷左膝部，温度以患者感觉温暖舒适为宜，每次20-30分钟，每日3-4次，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。术后第2天患者疼痛评分稳定在2-3分，遵医嘱改为口服塞来昔布胶囊200mgbid。4.体位与肢体护理：术后患者取平卧位，左膝关节伸直位，用支具固定，避免膝关节弯曲。定时协助患者翻身，每2小时翻身一次，翻身时保持患肢伸直位，避免扭曲，防止骨折移位。指导患者进行踝泵运动，方法为：患者取平卧位，踝关节缓慢跖屈、背伸，每个动作保持5-10秒，每次10-15分钟，每日3-4次，以促进下肢血液循环，预防深静脉血栓形成。术后第1天指导患者进行gu四头肌等长收缩锻炼，方法同术前，每次15-20分钟，每日3-4次。术后第2天指导患者进行直腿抬高锻炼，方法为：患者取平卧位，膝关节伸直，缓慢抬高患肢至离床面30°左右，保持5-10秒后缓慢放下，每次10-15分钟，每日3-4次，逐渐增加抬高高度和时间。5.并发症预防与护理：（1）深静脉血栓预防：密切观察患者左下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及足背动脉搏动情况，每日测量双下肢腿围（髌骨上缘15-、髌骨下缘10-处）并记录。术后遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射qd，连续使用7天。指导患者坚持进行踝泵运动、gu四头肌等长收缩锻炼，促进下肢血液循环。术后第3天测量双下肢腿围，左下肢髌骨上缘15-处腿围为45-，髌骨下缘10-处腿围为38-；右下肢相应部位腿围分别为43-、36-，左下肢腿围较右下肢稍粗，但患者无明显疼痛、肿胀感，考虑为术后正常肿胀，继续加强功能锻炼，密切观察。（2）感染预防：严格执行无菌操作，保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口有无红肿、热痛及渗液，监测患者体温变化，每日测量体温4次。术后患者体温波动在36.5-37.2℃之间，无发热症状。遵医嘱给予头孢呋辛钠注射液1.5g静脉滴注bid，预防感染，使用3天后停用。6.饮食护理：术后6小时给予患者少量温开水，无恶心、呕吐等不适后，逐渐给予流质饮食，如米汤、菜汤等，术后第1天改为半流质饮食，如粥、烂面条等，术后第2天改为普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合和骨折愈合。告知患者避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，保持大便通畅，必要时给予缓泻剂。7.康复锻炼指导：术后康复锻炼是促进膝关节功能恢复的关键，根据患者恢复情况制定个性化的康复锻炼计划：（1）术后1-3天：以肌肉等长收缩和远端关节活动为主，包括踝泵运动、gu四头肌等长收缩锻炼、直腿抬高锻炼，每次15-20分钟，每日3-4次。（2）术后4-7天：逐渐增加膝关节活动度训练，指导患者进行被动屈膝锻炼，使用CPM机辅助锻炼，起始角度为30°，每日增加5-10°，每次30分钟，每日2次。同时继续加强gu四头肌和腘绳肌力量训练，如直腿抬高负重锻炼（在脚踝处放置1kg沙袋）。（3）术后2-4周：进一步增加膝关节活动度，争取术后4周膝关节屈膝达到90°。指导患者进行主动屈膝锻炼，方法为：患者取坐位，缓慢弯曲膝关节，尽量达到最大角度后保持5-10秒，然后缓慢伸直，每次15-20分钟，每日3-4次。同时进行步态训练，在助行器辅助下逐渐负重行走，注意保持患肢伸直位，避免膝关节过度弯曲。（4）术后4-8周：继续加强膝关节活动度和肌肉力量训练，逐渐弃用助行器，独立行走。指导患者进行上下楼梯训练，从低楼层开始，逐渐增加难度，注意患肢先上、后下，避免过度用力。8.心理护理与健康教育：术后患者因伤口疼痛及担心恢复情况，仍有轻微焦虑情绪。责任护士及时与患者沟通，告知患者手术成功，伤口恢复良好，鼓励患者坚持康复锻炼，向患者展示康复锻炼的x，增强其恢复信心。同时向患者及家属详细讲解术后康复锻炼的具体方法、注意事项及进度安排，告知患者术后避免剧烈运动、负重过度，防止骨折移位。指导患者正确使用支具，术后前2周膝关节保持伸直位固定，2周后可逐渐去除支具进行功能锻炼。告知患者定期复查的重要性，术后1周、2周、4周、8周、12周来院复查，观察骨折愈合情况及膝关节功能恢复情况。（三）出院前护理干预患者术后恢复良好，术后第7天伤口拆线，伤口愈合良好，无红肿、渗液。左膝关节主动屈膝可达80°，伸膝正常，左下肢无明显肿胀，足背动脉搏动良好，末梢循环正常。患者及家属已掌握术后康复锻炼方法及注意事项，焦虑情绪完全缓解，能积极配合康复锻炼。出院前为患者进行全面评估，制定出院后康复计划，告知患者出院后继续加强康复锻炼，注意饮食营养，避免外伤，定期复查。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者术前术后不同的疼痛程度，采取了冷敷、热敷、药物镇痛等多种措施相结合的疼痛管理方案，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。术前使用冷敷减轻肿胀和疼痛，术后早期冷敷减少出血，后期热敷促进血液循环，疼痛评分控制在3分以下，患者满意度较高。2.康复锻炼计划个性化：根据患者的骨折类型、手术方式及恢复情况，制定了分阶段、循序渐进的康复锻炼计划，从肌肉等长收缩到关节活动度训练，再到步态训练和上下楼梯训练，每个阶段都有明确的目标和具体的锻炼方法，确保患者能够安全、有效地进行康复锻炼，促进膝关节功能恢复。术后第7天患者左膝关节主动屈膝可达80°，接近出院目标，康复效果良好。3.心理护理及时有效：患者术前术后均出现不同程度的焦虑情绪，责任护士及时发现并给予针对性的心理护理，通过沟通交流、介绍成功案例、展示康复x等方式，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者的治疗信心，使患者能够积极配合治疗与护理。（二）护理不足1.疼痛评估频次不足：术后早期患者疼痛变化较快，虽然给予了疼痛干预措施，但疼痛评估频次在术后24小时后改为每4小时一次，对于疼痛敏感的患者可能存在评估不及时的情况，未能根据疼痛变化及时调整镇痛方案。2.康复锻炼指导的细节不够完善：在指导患者进行被动屈膝锻炼时，虽然使用了CPM机辅助，但对于患者在锻炼过程中的感受关注不够，如是否