病理性股骨骨折的护理个案

病理性gu骨骨折的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某某，女，72岁，因“跌倒后左髋部疼痛、活动受限1小时”于2025年3月15日10:00急诊入院。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，自主体位受限，由平车推入病房。入院时T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP150/90mmHg，SpO₂96%（自然状态下）。体重52kg，身高155-，BMI21.6kg/m²。（二）主诉与现病史患者家属代诉，患者1小时前在家中行走时不慎滑倒，左侧臀部着地，当即出现左髋部剧烈疼痛，无法站立及行走，被动活动左下肢时疼痛加剧，无头晕、头痛、意识障碍，无胸闷、气促，无恶心、呕吐。家属急呼120送入我院急诊，急诊行左髋部X线检查示：左侧gu骨颈骨折（GardenⅣ型），gu骨上段骨密度减低，骨皮质变薄。急诊以“左侧gu骨颈病理性骨折？”收入我科。患者自发病以来，精神差，未进食，大小便未解。（三）既往史既往有“高血压病”病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg。“2型糖尿病”病史8年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”联合“格列齐特缓释片60mgqd”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地。（四）体格检查1.全身检查：神志清楚，精神萎靡，问答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。2.专科检查：左侧髋部明显肿胀，左侧臀部及腹gu沟区压痛（+），叩击痛（+），左下肢呈短缩、外旋畸形（外旋约45°），左下肢长度较右侧短缩约3-。左髋关节主动及被动活动均受限，左膝关节、踝关节活动正常。左下肢皮肤感觉正常，足背动脉搏动可触及，末梢血运良好，皮温正常。（五）辅助检查1.影像学检查：2025年3月15日急诊左髋部X线片（片号：XR250315089）示：左侧gu骨颈骨皮质连续性中断，骨折线贯穿gu骨颈，骨折远端向上移位，gu骨上段骨密度明显减低，骨皮质变薄，骨小梁稀疏。骨盆诸骨亦可见骨密度减低表现。2.骨密度检查：入院后第2天行腰椎及髋部骨密度检查（报告号：BMD250316023）示：L1-L4骨密度T值为-3.2SD，左侧gu骨颈T值为-3.5SD，提示重度骨质疏松症。3.实验室检查：血常规（2025年3月15日急诊）：WBC7.8×10⁹/L，N65%，L30%，Hb125g/L，PLT230×10⁹/L。尿常规：尿糖（+），其余未见异常。空腹血糖（2025年3月15日急诊）：7.8mmol/L。糖化血红蛋白：6.8%（2025年3月16日）。血生化：ALT25U/L，AST20U/L，BUN6.5mmol/L，Cr85μmol/L，K⁺3.8mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Ca²⁺2.1mmol/L（参考值2.2-2.7mmol/L），P1.1mmol/L，ALB38g/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L。肿瘤标志物（2025年3月16日）：CEA2.5ng/mL，CA12530U/mL，CA15320U/mL，均在正常范围内。（六）疾病诊断与分型根据患者病史、体格检查、影像学检查及实验室检查结果，明确诊断为：1.左侧gu骨颈病理性骨折（GardenⅣ型）；2.重度骨质疏松症；3.高血压病2级（很高危组）；4.2型糖尿病。二、护理计划与目标（一）护理问题1.急性疼痛：与gu骨颈骨折及软组织损伤有关。2.躯体活动障碍：与骨折后肢体畸形、疼痛及医嘱制动有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动受限、*局部皮肤受压有关。4.有深静脉血栓形成的风险：与骨折后肢体制动、血流缓慢、血液高凝状态有关。5.营养失调：低于机体需要量的风险，与糖尿病饮食控制、创伤应激状态下营养需求增加有关。6.焦虑：与担心疾病预后、手术效果及住院期间生活不便有关。7.知识缺乏：与对病理性骨折的病因、治疗及康复知识不了解有关。8.有低血糖的风险：与糖尿病患者使用降糖药物、进食不规律有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分维持在3分以下。2.患者在卧床期间肢体功能得到维护，未出现肌肉萎缩、关节僵硬，术后循序渐进恢复肢体活动能力。3.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。4.患者住院期间未发生深静脉血栓形成。5.患者营养状况得到改善，体重维持稳定或略有增加，血清白蛋白、血红蛋白等营养指标在正常范围内。6.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。7.患者及家属掌握病理性骨折的相关知识、治疗要点及康复锻炼方法。8.患者住院期间未发生低血糖反应。（三）护理措施计划针对上述护理问题及目标，制定以下护理措施计划：1.疼痛管理：采用数字疼痛评分法（VAS）每4小时评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；给予舒适体位，抬高患肢，*局部冷敷或热敷（急性期48小时内冷敷，48小时后热敷）；指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等缓解疼痛。2.肢体功能维护：卧床期间保持患肢外展中立位，穿防旋鞋；指导患者进行gu四头肌等长收缩、踝关节背伸跖屈等功能锻炼，每日3-4次，每次15-20分钟；定期协助患者翻身，避免患肢内收、外旋；术后根据病情x逐渐增加活动量，指导患者坐起、站立、行走等。3.皮肤护理：每2小时协助患者翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作；保持床铺平整、干燥、清洁，及时更换床单被套；评估患者皮肤状况，重点关注骨隆突部位，如骶尾部、足跟部等，给予气垫床保护；指导患者保持皮肤清洁，每日温水擦浴。4.深静脉血栓预防：遵医嘱给予低分子肝素钙皮下注射抗凝治疗，观察有无出血倾向；指导患者进行踝泵运动、gu四头肌收缩锻炼；抬高患肢，促进静脉回流；观察患肢肿胀程度、皮肤温度、颜色及足背动脉搏动情况，每日测量双下肢腿围并记录；鼓励患者多饮水，降低血液黏稠度。5.营养支持：联合营养师为患者制定个体化饮食计划，在控制血糖的前提下，增加蛋白质、钙、维生素D等营养素的摄入；指导患者少食多餐，规律进食；监测患者体重、血糖及血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，根据结果调整饮食计划。6.心理护理：主动与患者及家属沟通交流，了解患者的心理状态；向患者介绍疾病的治疗方案、手术效果及成功案例，增强患者信心；鼓励患者表达内心感受，给予心理疏导；争取家属的支持与配合，共同关心患者。7.健康宣教：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者及家属进行健康宣教；内容包括病理性骨折的病因、治疗方法、护理要点、康复锻炼计划、骨质疏松的预防与治疗等；定期评估患者及家属的知识掌握情况，及时补充讲解。8.低血糖预防：指导患者规律进食，按时服用降糖药物；监测空腹血糖及餐后2小时血糖，每日3-4次；告知患者低血糖的症状，如头晕、心慌、出冷汗等，出现症状时及时告知医护人员；床头备好糖果、饼干等食物，以便发生低血糖时应急食用。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预患者于2025年3月15日入院后，立即给予平车护送回病房，协助患者取舒适卧位，保持左侧患肢外展中立位，穿防旋鞋，避免患肢内收、外旋加重骨折移位。立即行心电监护，监测生命体征，每小时测量血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度一次，记录于护理单上。入院时患者VAS疼痛评分8分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，30分钟后再次评估疼痛评分降至4分，1小时后降至2分。向患者及家属解释疼痛管理的重要性，指导患者深呼吸放松，听舒缓音乐分散注意力。完善术前相关检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、心电图、胸片等。协助患者完成骨密度检查，向患者解释检查的目的及配合方法。因患者有糖尿病病史，入院后监测空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖10.2mmol/L，遵医嘱调整降糖药物剂量，将格列齐特缓释片增至80mgqd，继续口服二甲双胍缓释片0.5gbid。指导患者严格按照糖尿病饮食计划进食，每日主食控制在250g左右，增加蔬菜、优质蛋白质的摄入，如鸡蛋、牛奶、鱼肉等。每日监测空腹血糖及三餐后2小时血糖，记录血糖变化情况。术前每日协助患者翻身2小时一次，使用气垫床保护皮肤，翻身时采用轴线翻身法，避免拖、拉、推动作。评估骶尾部、足跟部皮肤状况，未见红肿、破损。指导患者进行gu四头肌等长收缩锻炼，每次收缩保持5-10秒，放松5秒，每组20次，每日3组；踝关节背伸跖屈锻炼，每组30次，每日3组。观察患肢肿胀情况，每日测量双下肢腿围（髌骨上缘15-及髌骨下缘10-处），左侧髌骨上缘15-腿围为42-，右侧为40-，左侧髌骨下缘10-腿围为38-，右侧为36-，记录于护理单上。遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每日一次，预防深静脉血栓形成，注射部位选择腹部脐周，轮换注射点，观察注射部位有无出血、瘀斑。患者入院后出现焦虑情绪，担心手术风险及术后恢复情况，经常唉声叹气，睡眠质量差。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听患者的担忧，向患者介绍手术医生的经验、手术方式（左侧人工全髋关节置换术）及术后康复过程，展示同类患者术后康复的图片和视频，增强患者的信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗与护理。术前一日进行术前宣教，告知患者手术时间、术前禁食禁水时间（术前12小时禁食，4小时禁水）、术前准备内容（如备皮、导尿、肠道准备等）。协助患者完成备皮（范围：上至剑突，下至膝关节，前至腹中线，后至骶尾部）、清洁皮肤。术前晚给予肥皂水灌肠，保证肠道清洁。睡前遵医嘱给予地西泮5mg口服，帮助患者睡眠。术晨测量生命体征，BP140/85mmHg，P82次/分，R19次/分，T36.7℃。协助患者更换手术衣，留置导尿管，导尿过程顺利，尿液清亮，尿量约200ml。术前30分钟遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染。（二）术后护理干预患者于2025年3月17日09:00-12:00在全麻下行左侧人工全髋关节置换术，手术顺利，术中出血约300ml，未输血，术毕于12:30返回病房。带回左髋部伤口引流管一根，引流通畅，引流液为暗红色血性液体，量约50ml；留置导尿管一根，尿液清亮。术后给予心电监护，监测生命体征，每30分钟测量一次，平稳后改为每小时一次。术后患者麻醉未清醒时取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。清醒后协助患者取半卧位，床头抬高30°，保持左侧患肢外展中立位，穿防旋鞋，避免患肢内收、外旋及过度屈曲。术后疼痛管理：患者返回病房后VAS疼痛评分6分，遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，30分钟后评估疼痛评分降至3分。之后每4小时评估疼痛程度，术后6小时患者疼痛评分再次升至4分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，1小时后降至2分。术后24小时内疼痛评分维持在2-3分，24小时后改为口服塞来昔布胶囊200mgbid，疼痛控制良好。伤口及引流管护理：密切观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。伤口引流管妥善固定，避免扭曲、受压、脱落，记录引流液的颜色、性质和量。术后第1天引流液量约150ml，颜色暗红色；术后第2天引流液量约80ml，颜色淡红色；术后第3天引流液量约30ml，遵医嘱拔除伤口引流管，拔除后观察伤口有无肿胀、渗液。导尿管护理：保持导尿管通畅，每日给予尿道口护理2次，用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口及会阴部。术后第2天夹闭导尿管，定时开放，训练膀胱功能。术后第3天患者膀胱功能恢复良好，遵医嘱拔除导尿管，拔除后患者能自行排尿，尿量正常。肢体功能锻炼：术后6小时指导患者进行踝关节背伸跖屈锻炼，每组30次，每日3组；gu四头肌等长收缩锻炼，每组20次，每日3组。术后第1天协助患者坐起，床头抬高60°，坐起时间每次15-20分钟，每日2-3次。术后第2天指导患者在床边站立，借助助行器支撑，站立时间每次5-10分钟，每日2次。术后第3天开始在助行器辅助下行走，每次行走10-15米，每日2次。锻炼过程中密切观察患者的面色、呼吸及有无不适反应，如有头晕、心慌等症状立即停止锻炼，协助患者休息。深静脉血栓预防：术后继续给予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每日一次，持续至术后7天。每日测量双下肢腿围，术后第1天左侧髌骨上缘15-腿围43-，右侧40-；术后第3天左侧42-，右侧40-；术后第7天双侧均为40-，患肢肿胀逐渐消退。指导患者多饮水，每日饮水量2000ml左右，降低血液黏稠度。观察患肢皮肤温度、颜色及足背动脉搏动情况，未见异常。营养支持：术后患者禁食6小时后改为流质饮食，如米汤、藕粉等，无不适反应后逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通糖尿病饮食。每日给予蛋白质摄入1.2-1.5g/kg，如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶等，同时增加钙和维生素D的摄入，如豆制品、绿叶蔬菜、牛奶等。术后第3天复查血常规：Hb115g/L，较术前略有下降；血清白蛋白37g/L，基本正常。术后一周体重维持在52kg，营养状况良好。血糖管理：术后继续监测空腹血糖及三餐后2小时血糖，根据血糖结果调整降糖药物剂量。术后第1天空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L；术后第3天空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L；术后一周空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖8.0mmol/L，血糖控制稳定，未发生低血糖反应。（三）出院前护理干预患者术后恢复良好，伤口愈合佳，无红肿、渗液，患肢活动能力逐渐恢复，能在助行器辅助下行走30-50米，无明显疼痛。出院前对患者及家属进行详细的出院指导：1.体位与活动：继续保持患肢外展中立位，避免患肢内收、外旋、过度屈曲（避免坐矮凳、盘腿坐、侧卧时两腿间夹枕头）。术后3个月内避免剧烈运动、重体力劳动，逐渐增加活动量，可进行散步、太极拳等轻度运动。2.伤口护理：保持伤口清洁干燥，术后14天拆线，拆线前避免伤口沾水。如出现伤口红肿、疼痛加剧、渗液等情况，及时就医。3.药物指导：继续规律服用降压药物（硝苯地平缓释片20mgbid）和降糖药物（二甲双胍缓释片0.5gbid、格列齐特缓释片80mgqd），不可自行增减剂量或停药。遵医嘱服用抗骨质疏松药物，如碳酸钙D3片600mgqd、阿仑膦酸钠片70mgqw，指导患者阿仑膦酸钠片的服用方法（晨起空腹用200ml温开水送服，服药后30分钟内避免平卧）。4.饮食指导：坚持糖尿病饮食，控制总热量摄入，合理搭配营养，增加蛋白质、钙、维生素D的摄入。少食多餐，规律进食，避免暴饮暴食。5.复查指导：出院后1个月、3个月、6个月、12个月到骨科门诊复查，复查项目包括X线片、骨密度、血糖、血压等。如有不适，如患肢疼痛加剧、活动受限、发热等，及时就诊。6.康复锻炼：继续进行肢体功能锻炼，如gu四头肌收缩、踝关节背伸跖屈、髋关节屈伸等锻炼，逐渐增加锻炼强度和时间。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：采用VAS疼痛评分法动态评估患者疼痛程度，根据评分及时调整镇痛药物，联合非药物镇痛方法，如放松疗法、体位护理等，使患者疼痛得到有效控制，提高了患者的舒适度。2.深静脉血栓预防措施到位：术后早期开始进行功能锻炼，遵医嘱给予抗凝药物，每日监测双下肢腿围及皮肤情况，患者住院期间未发生深静脉血栓形成，保证了患者的安全。3.血糖控制稳定：针对患者糖尿病病史，术后密切监测血糖，及时调整降糖药物剂量，指导患者合理饮食，患者血糖控制在理想范围内，未发生低血糖反应，为手术伤口愈合及术后恢复提供了良好条件。4.心理护理个性化：针对患者的焦虑情绪，采取沟通交流、健康宣教、案例分享等个性化心理护理措施，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.康复锻炼指导的个体化程度有待提高：虽然制定了康复锻炼计划，但在实际执行过程中，对患者锻炼的强度、频率调整不够灵活，未能完全根据患者的具体恢复情况进行个性化调整。例如，术后第2天患者在站立时出现轻微头晕，未能及时减少站立时间，而是在患者出现不适后才停止锻炼。2.骨质疏松相关知识宣教不够深入：患者为重度骨质疏松症，