玻璃体注药术后的护理个案

玻璃体注药术后的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者姓名：张某某，性别：女，年龄：68岁，民族：汉族，婚姻状况：已婚，文化程度：小学，入院时间：2025年9月15日，入院科室：眼科，住院天数：7天，出院时间：2025年9月22日。患者因“右眼视力下降伴视物变形2个月，加重1周”入院，门诊以“右眼糖尿病视网膜病变（增殖期）、右眼黄斑水肿”收入院，拟行右眼玻璃体腔注射雷珠单抗注射液治疗。（二）现病史患者2个月前无明显诱因出现右眼视力下降，伴视物变形，无眼痛、眼胀、畏光、流泪等不适，未予重视及治疗。1周前上述症状加重，右眼视力下降明显，视物变形范围扩大，遂来我院眼科门诊就诊。门诊查右眼视力0.08，左眼视力0.8；右眼眼压16mmHg，左眼眼压14mmHg。眼底照相示：右眼视网膜散在微血管瘤、点片状出血及硬性渗出，黄斑区水肿明显。光学相干断层扫描（OCT）示：右眼黄斑区视网膜神经上皮层增厚，中心凹厚度452μm（正常参考值200-300μm）。眼底荧光血管造影（FFA）示：右眼视网膜毛细血管无灌注区，黄斑区荧光渗漏。门诊诊断为“右眼糖尿病视网膜病变（增殖期）、右眼黄斑水肿”，为行进一步治疗收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。（三）既往史患者有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）联合格列齐特缓释片（30mg，每日1次）控制血糖，血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在6.5-8.0mmol/L，餐后2小时血糖波动在9.0-11.0mmol/L。有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在130-145/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认手术、外伤史。否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地。（四）体格检查1.全身检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高155-，体重62kg，BMI25.9kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。2.专科检查：视力：右眼0.08（矫正不提高），左眼0.8（矫正1.0）。眼压：右眼15mmHg，左眼14mmHg（非接触式眼压计）。右眼眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清亮，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊。眼底：视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行迂曲，动脉变细，A/V=1:2，视网膜散在微血管瘤、点片状出血及硬性渗出，黄斑区中心凹反光消失，水肿明显。左眼眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清亮，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊。眼底：视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，A/V=1:1.5，视网膜未见明显出血、渗出，黄斑区中心凹反光可见。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。尿常规：尿糖（±），尿蛋白（-），尿酮体（-），尿白细胞（-）。空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒。2.影像学检查：胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图：窦性心律，大致正常心电图。眼底照相（右眼）：视网膜散在微血管瘤、点片状出血及硬性渗出，黄斑区水肿。OCT（右眼）：黄斑区视网膜神经上皮层增厚，中心凹厚度452μm。FFA（右眼）：视网膜毛细血管无灌注区，黄斑区荧光渗漏。（六）护理评估1.生理功能评估：患者右眼视力严重下降至0.08，视物变形，影响日常生活自理能力，如进食、穿衣、行走等。存在黄斑水肿，玻璃体注药术后有眼压升高、感染、视网膜脱离等并发症的风险。患者有糖尿病、高血压病史，长期服药，血糖、血压控制尚可，但仍需密切监测。2.心理状态评估：患者因视力突然下降且加重，担心术后视力恢复情况及手术风险，出现焦虑情绪，表现为入睡困难、情绪低落、频繁向医护人员询问病情。患者文化程度较低，对疾病及手术相关知识了解较少，容易产生恐惧心理。3.社会支持评估：患者已婚，与配偶共同居住，子女均在外地工作，能够通过电hua给予关心和支持，但术后照护主要依赖配偶。配偶身体健康状况良好，有一定的照护能力，但对术后护理知识了解不足。患者家庭经济状况尚可，能够承担手术及治疗费用。二、护理计划与目标（一）护理目标1.短期目标（术后1-3天）：患者能够正确掌握术后体位要求，眼压维持在正常范围（10-21mmHg），未发生眼内感染、视网膜脱离等严重并发症；患者焦虑情绪有所缓解，能够积极配合治疗和护理。2.中期目标（术后4-7天）：患者右眼视力较术前有所改善，黄斑水肿减轻，OCT检查示右眼黄斑区中心凹厚度较术前下降；患者能够复述术后注意事项及用药方法，自我护理能力有所提高。3.长期目标（出院后1个月）：患者右眼视力稳定或进一步改善，无并发症发生；能够坚持规律服药控制血糖、血压，定期复查眼底及相关检查，养成良好的用眼卫生习惯。（二）护理诊断1.感知觉紊乱：与右眼黄斑水肿、视力下降有关。2.焦虑：与担心术后视力恢复及手术风险有关。3.有感染的风险：与玻璃体注药术为有创操作、眼部皮肤黏膜屏障受损有关。4.有眼压升高的风险：与玻璃体腔内注射药物后容积增加有关。5.知识缺乏：与对糖尿病视网膜病变、玻璃体注药术及术后护理知识不了解有关。6.潜在并发症：视网膜脱离、玻璃体积血等。（三）护理措施计划1.感知觉紊乱护理：评估患者视力变化情况，协助患者完成日常生活活动，如进食、穿衣、洗漱等，确保患者安全，防止跌倒、碰撞等意外发生。保持病房环境整洁、光线适宜，物品摆放整齐有序，避免障碍物。2.焦虑情绪护理：主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听患者的诉求，向患者详细解释疾病的病因、治疗方案、手术过程及术后恢复情况，介绍成功案例，增强患者的信心。鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰，必要时遵医嘱给予抗焦虑药物。3.感染预防护理：术前严格执行眼部清洁消毒，遵医嘱滴用抗生素眼药水（如左氧氟沙星滴眼液），每小时1次，共3次。术后保持眼部敷料清洁干燥，避免敷料脱落、污染。指导患者不要用手揉眼，避免眼部接触不洁物品。观察眼部有无红肿、疼痛、分泌物增多等感染迹象，发现异常及时报告医生。4.眼压监测护理：术后密切监测患者眼压变化，术后1小时、2小时、4小时、6小时各测眼压1次，之后每日测眼压2次。若眼压升高（超过21mmHg），及时报告医生，遵医嘱给予降眼压药物（如布林佐胺滴眼液）治疗，并观察用药效果。5.知识宣教护理：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解糖尿病视网膜病变的相关知识、玻璃体注药术的目的、方法、注意事项。术后向患者及家属详细介绍体位要求、用药方法、眼部护理要点、并发症的观察及预防措施。发放健康宣教手册，定期组织患者及家属参加健康讲座。6.并发症预防护理：密切观察患者眼部症状，如视力突然下降、眼前黑影飘动、闪光感、视物变形加重等，警惕视网膜脱离、玻璃体积血等并发症的发生。指导患者避免剧烈运动、咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加腹压的动作，防止并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察与评估：入院后密切监测患者生命体征，尤其是血压、血糖变化，每日测量血压2次，空腹及餐后2小时血糖各1次，并记录。观察患者眼部症状，如视力、视物变形情况有无变化。协助患者完成各项辅助检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、眼底照相、OCT、FFA等，了解患者病情及身体状况，为手术做好准备。2.心理护理：患者入院后因担心手术效果及风险，情绪较为焦虑。责任护士主动与患者沟通，详细介绍病房环境、主管医生、责任护士，消除患者的陌生感。向患者讲解玻璃体注药术的过程，告知手术在*局部麻醉下进行，时间短（约10-15分钟），创伤小，恢复快，同时介绍科室以往手术成功的案例，让患者观看手术相关视频，增强患者对手术的信心。与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者心理支持。经过护理干预后，患者焦虑情绪有所缓解，能够积极配合术前准备。3.术前准备：①眼部准备：遵医嘱于术前3天开始滴用左氧氟沙星滴眼液，每日4次，术前1小时增加至每15分钟1次，共3次，以预防感染。术前协助患者用生理盐水冲洗结膜囊，消毒眼睑及周围皮肤。②全身准备：评估患者有无手术禁忌证，如发热、咳嗽、血压血糖控制不佳等。指导患者术前晚餐宜清淡易消化，避免过饱，术前8小时禁食禁水。协助患者完成术前常规检查，如心电图、胸部X线片等。③物品准备：准备好手术所需的药品、器械及急救物品，确保手术顺利进行。4.健康指导：指导患者术前注意休息，避免熬夜，保持充足的睡眠。避免剧烈运动，防止眼部外伤。告知患者术前需取下义齿、眼镜、首饰等物品，更换手术衣。指导患者练习术中配合动作，如眼球固定、避免咳嗽等。（二）术后护理1.术后体位护理：患者行右眼玻璃体腔注射雷珠单抗注射液后，医嘱要求保持右眼朝上卧位（面向下卧位）4-6小时，以利于药物在黄斑区充分分布，提高治疗效果。责任护士向患者及家属详细解释体位要求的重要性，协助患者采取正确的体位，在患者额部、胸部、肘部放置软枕，减轻患者的不适感。每小时巡视患者一次，检查患者体位是否正确，询问患者有无不适，及时调整体位垫的位置。患者初始保持体位时感觉较为疲劳，出现烦躁情绪，责任护士耐心安慰患者，告知体位保持时间及对病情恢复的影响，同时为患者播放舒缓的音乐，转移患者的注意力。经过护理干预后，患者能够坚持保持正确体位。2.病情观察：①眼部观察：术后密切观察患者右眼情况，包括眼睑有无红肿、结膜有无充血、角膜有无水肿、前房有无积血、瞳孔大小及对光反射情况等。观察患者有无眼痛、眼胀、视力突然下降、眼前黑影飘动、闪光感等症状。术后1小时患者诉右眼轻微胀痛，测眼压18mmHg，告知患者为术后正常反应，嘱患者放松，避免紧张，半小时后再次测量眼压17mmHg，胀痛症状缓解。术后第2天，患者诉右眼视物较术前清晰，视物变形减轻，查右眼视力0.12，眼压16mmHg，结膜轻度充血，角膜透明，前房清亮。②全身观察：监测患者生命体征，尤其是血压、血糖变化，术后每日测量血压2次，空腹及餐后2小时血糖各1次。患者术后血压波动在130-140/80-85mmHg，血糖空腹波动在6.8-7.5mmol/L，餐后2小时波动在9.0-10.0mmol/L，控制尚可。3.用药护理：术后遵医嘱给予患者右眼滴用左氧氟沙星滴眼液（每日4次）、妥布霉素地塞米松滴眼液（每日4次）、普拉洛芬滴眼液（每日4次），以预防感染、减轻炎症反应。责任护士向患者及家属详细介绍每种药物的作用、用法、用量及注意事项，指导患者正确的滴药方法：滴药前洗净双手，核对药物名称，拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，避免药液直接滴在角膜上，滴药后闭眼5-10分钟，按压泪囊区2-3分钟，以减少药物全身吸收。告知患者两种药物之间间隔5-10分钟，避免自行增减药量或停药。每日检查患者用药情况，观察患者眼部有无药物不良反应，如眼压升高、结膜过敏等。术后第3天，患者诉右眼轻微干涩，遵医嘱给予玻璃酸钠滴眼液（每日4次），症状缓解。4.感染预防护理：术后保持患者右眼敷料清洁干燥，告知患者不要用手揉眼，避免敷料脱落、污染。指导患者洗脸时避免水流入眼内，术后1周内不要洗头、洗澡，必要时可采用擦浴。观察患者眼部有无红肿、疼痛加剧、分泌物增多等感染迹象，每日检查眼部敷料情况，如有渗液及时更换。术后第4天，患者右眼结膜充血较前减轻，无分泌物增多，未发生感染。5.眼压监测护理：术后密切监测患者眼压变化，术后1小时、2小时、4小时、6小时各测眼压1次，之后每日测眼压2次。术后1小时眼压18mmHg，2小时17mmHg，4小时16mmHg，6小时15mmHg，均在正常范围。术后第2天眼压16mmHg，第3天15mmHg，第4天14mmHg，眼压稳定。告知患者如出现眼胀、头痛、恶心、呕吐等眼压升高症状，及时告知医护人员。6.心理护理：术后患者仍担心视力恢复情况，责任护士每日与患者沟通，告知患者术后视力恢复需要一定的时间，目前眼部情况稳定，鼓励患者保持乐观的心态。向患者展示术后OCT检查结果，与术前对比，告知患者黄斑水肿较前减轻，增强患者的信心。患者看到检查结果后，情绪明显好转，能够积极配合后续治疗和护理。7.饮食与休息护理：指导患者术后饮食宜清淡、易消化，富含维生素和蛋白质，如新鲜蔬菜、水果、鸡蛋、牛奶等，避免辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，避免吸烟饮酒。保持大便通畅，多饮水，多吃富含膳食纤维的食物，如粗粮、芹菜等，避免用力排便，防止腹压升高引起眼部并发症。指导患者术后注意休息，避免熬夜，保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。避免剧烈运动，如跑步、跳跃、游泳等，术后1个月内避免重体力劳动。8.健康指导：术后向患者及家属详细介绍术后注意事项，包括体位要求、用药方法、眼部护理、饮食休息、并发症观察等。告知患者术后1周、1个月、3个月需到医院复查，复查项目包括视力、眼压、OCT、眼底照相等。指导患者出院后继续规律服药控制血糖、血压，定期监测血糖、血压变化，将血糖、血压控制在理想范围。告知患者如出现视力突然下降、眼前黑影飘动、闪光感、眼痛、眼胀等症状，及时到医院就诊。（三）出院护理1.出院评估：患者术后第7天，右眼视力0.2，眼压14mmHg，结膜无充血，角膜透明，前房清亮，黄斑区水肿明显减轻，OCT检查示右眼黄斑区中心凹厚度285μm。患者精神状态良好，焦虑情绪消失，能够正确掌握术后用药方法及注意事项，能够独立完成日常生活活动。血糖、血压控制稳定，无并发症发生。2.出院指导：①用药指导：嘱患者出院后继续滴用左氧氟沙星滴眼液（每日4次，共1周）、妥布霉素地塞米松滴眼液（每日4次，1周后改为每日3次，逐渐减量，共2周）、普拉洛芬滴眼液（每日4次，共2周）、玻璃酸钠滴眼液（每日4次，共2周）。告知患者严格按照医嘱用药，不要自行停药或增减药量，用药完毕后及时到医院复查。②复查指导：告知患者术后1周、1个月、3个月按时到医院复查，如出现视力突然下降、眼前黑影飘动、闪光感、眼痛、眼胀等症状，及时就诊。③生活指导：指导患者出院后保持眼部清洁，避免用手揉眼，避免眼部外伤。术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动，避免游泳、洗澡时水流入眼内。保持规律作息，避免熬夜，保证充足睡眠。饮食宜清淡，富含维生素和蛋白质，避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅。④血糖血压管理：指导患者继续规律服用降糖、降压药物，定期监测血糖、血压，将空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下，血压控制在130/80mmHg以下。定期到内科复查血糖、血压，及时调整治疗方案。3.随访计划：建立患者随访当案，记录患者基本信息、联系x、手术时间、术后复查情况等。术后1周、1个月、3个月通过电hua或微xin进行随访，了解患者视力恢复情况、用药情况、有无并发症发生等，及时给予护理指导。四、护理反思与改进（一）护理效果总结本次护理个案中，患者通过术前、术后系统的护理干预，取得了较好的护理效果。患者术后右眼视力从术前的0.08提高至出院时的0.2，黄斑区中心凹厚度从术前的452μm下降至285μm，黄斑水肿明显减轻。术后眼压稳定在正常范围，未发生眼内感染、视网膜脱离、玻璃体积血等并发症。患者焦虑情绪得到缓解，能够正确掌握术后用药方法、体位要求及注意事项，自我护理能力有所提高。患者及家属对护理工作满意度较高。（二）护理过程中的亮点1.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，责任护士采用沟通交流、案例介绍、视频讲解等多种方式进行心理干预，同时鼓励家属参与，给予患者心理支持，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。2.细致的体位护理：术后体位护理是玻璃体注药术后护理的关键，责任护士通过详细解释体位要求的重要性、协助患者采取舒适的体位、定时巡视调整等措施，确保患者能够坚持保持正确体位，为药物在黄斑区充分分布提供了保障，提高了治疗效果。3.全面的健康宣教：采用口头讲解、发放手册、示范操作等多种形式，向患者及家属进行术前、术后健康宣教，内容涵盖疾病知识、手术知识、用药指导、体位要求、并发症观察等，提高了患者及家属对疾病和护理的认知度，促进了患者的康复。（三）护理过程中存在的问题1.患者体位依从性波动：术后初期患者因保持面向下卧位时间较长，出现疲劳、烦躁情绪，体位依从性有所下降，虽然经过护理干预后有所改善，但仍需进一步提高患者的体位依从性。2.出院后自我护理细节掌握不足：在出院指导过程中，发现患者及家属对术后用药的具体减量方法、眼部清洁的细节（如擦浴时如何保护眼部）等掌握不够透彻，可能影响出