免疫联合内分泌疾病的处理原则

免疫联合内分泌疾病的处理原则演讲人01免疫联合内分泌疾病的处理原则免疫联合内分泌疾病的处理原则###一、引言：免疫与内分泌系统的生理交互及联合疾病的临床意义作为一名长期从事内分泌与免疫交叉领域临床工作的医生，我深刻认识到人体是一个高度整合的有机体，其中免疫系统与内分泌系统的交互作用犹如“双生花”，共同维持机体内环境稳态。免疫系统的核心功能是识别“自我”与“非自我”，通过细胞免疫和体液免疫清除病原体及异常细胞；而内分泌系统则通过激素的分泌与调节，控制生长、代谢、reproduction等基本生理过程。两者在分子层面通过细胞因子、激素受体、神经-内分泌-免疫网络实现紧密对话——例如，糖皮质激素可通过其受体抑制免疫细胞的活化，而促炎因子（如IL-1、IL-6）又能作用于下丘脑-垂体-肾上腺轴，调节激素分泌。免疫联合内分泌疾病的处理原则当这种交互失衡时，免疫与内分泌系统可相互影响，形成“免疫联合内分泌疾病”。这类疾病或以免疫损伤为始动因素破坏内分泌腺体（如1型糖尿病中胰岛β细胞被自身免疫攻击），或以内分泌紊乱为诱因导致免疫失调（如库欣综合征中过量糖皮质激素抑制免疫功能），亦或两者共同作用于遗传易感个体（如多内分泌腺自身免疫综合征）。其临床表现复杂多样，常涉及多系统症状，诊断和治疗极具挑战性。流行病学数据显示，自身免疫性内分泌疾病约占内分泌专科门诊的15%-20%，且呈逐年上升趋势，对患者生活质量及远期预后造成严重影响。因此，明确免疫联合内分泌疾病的处理原则，不仅是临床实践的迫切需求，更是推动“精准医学”在该领域落地的重要基础。本文将从病理生理机制、诊断策略、治疗原则、长期管理及特殊人群处理等方面，系统阐述这一交叉领域的关键问题，旨在为临床工作者提供兼具理论深度与实践指导的思路。02###二、免疫联合内分泌疾病的病理生理机制与分类###二、免疫联合内分泌疾病的病理生理机制与分类深入理解疾病的病理生理机制，是制定精准处理策略的前提。免疫联合内分泌疾病的发病并非单一因素所致，而是遗传背景、环境触发与免疫系统-内分泌轴紊乱共同作用的结果。####2.1病理生理机制031.1免疫介导的内分泌组织损伤1.1免疫介导的内分泌组织损伤这是最常见的一类机制，核心为自身免疫反应攻击内分泌腺体。例如，在1型糖尿病中，易感个体在病毒感染（如柯萨奇病毒）等环境因素触发下，胰岛β细胞抗原（如GAD65、IA-2）被抗原提呈细胞识别，激活CD4+T辅助细胞，进而活化CD8+T细胞和B细胞，导致胰岛β细胞选择性破坏，胰岛素分泌绝对缺乏。桥本甲状腺炎中，甲状腺球蛋白（Tg）和甲状腺过氧化物酶（TPO）作为自身抗原，诱导产生Tg-Ab和TPO-Ab，通过抗体依赖细胞介导的细胞毒性（ADCC）和补体激活，导致甲状腺滤泡细胞破坏，最终出现甲状腺功能减退。041.2内分泌激素对免疫系统的双向调节1.2内分泌激素对免疫系统的双向调节内分泌激素并非被动受攻击目标，而是主动参与免疫调控。糖皮质激素是经典的免疫抑制激素，通过抑制NF-κB信号通路，减少促炎因子（TNF-α、IL-6）释放，同时抑制T细胞增殖和B抗体产生。然而，长期过量糖皮质激素（如库欣综合征）可导致胸腺萎缩、淋巴细胞减少，增加感染风险；反之，糖皮质激素不足（如Addison病）则表现为免疫过度激活，易并发自身免疫性疾病。甲状腺激素对免疫亦有调节作用：甲状腺功能亢进（甲亢）时，甲状腺激素水平升高可增强T细胞和B细胞活性，部分患者可并发Graves病眼病或免疫性血小板减少；甲状腺功能减退时，免疫细胞吞噬功能下降，易反复感染。051.3共同遗传与环境因素的协同作用1.3共同遗传与环境因素的协同作用遗传易感性是免疫联合内分泌疾病的重要基础。例如，1型糖尿病与HLA-DR3、HLA-DR4等位基因强相关；桥本甲状腺炎与HLA-DR5、CTLA-4基因多态性相关。环境因素中，病毒感染（如腮腺炎病毒、EB病毒）可通过分子模拟机制（病毒抗原与自身抗原结构相似）打破免疫耐受；化学毒物（如碘过量）、精神应激等可通过氧化应激或神经内分泌轴紊乱，诱发自身免疫反应。####2.2疾病分类基于上述机制，免疫联合内分泌疾病可分为以下三类，便于临床针对性处理：062.1原发性免疫性内分泌疾病2.1原发性免疫性内分泌疾病A指免疫系统异常直接导致内分泌腺体损伤，是最常见的类型。包括：B-器官特异性自身免疫病：1型糖尿病、桥本甲状腺炎、萎缩性胃炎、Addison病等；C-非器官特异性自身免疫病：系统性红斑狼疮（SLE）合并甲状腺功能异常、干燥综合征合并原发性性腺功能减退等。072.2内分泌疾病继发免疫紊乱2.2内分泌疾病继发免疫紊乱指内分泌腺体功能异常或激素水平紊乱，进而导致免疫系统失调。例如：-库欣综合征：过量糖皮质激素抑制中性粒细胞趋化性，降低巨噬细胞吞噬功能，患者易并发真菌感染、结核病，且自身免疫性疾病（如类风湿关节炎）发病率增加；-甲状腺功能异常：甲亢时甲状腺激素水平升高可刺激B细胞产生自身抗体，加重Graves病眼病；甲减时免疫球蛋白合成增加，可并发高γ球蛋白血症或冷球蛋白血症。082.3多系统自身免疫综合征2.3多系统自身免疫综合征指单一环境或遗传因素同时累及多个内分泌腺体和免疫系统，具有明确的遗传背景和临床特征。主要包括：-自身免疫性多内分泌腺病综合征1型（APS-1）：常染色体隐性遗传，由AIRE基因突变导致，儿童期起病，表现为肾上腺皮质功能减退、甲状旁腺功能减退、慢性皮肤黏膜念珠菌病，可合并自身免疫性肝病、恶性贫血等；-自身免疫性多内分泌腺病综合征2型（APS-2）：常染色体显性遗传，与HLA-DR4相关，多见于成年女性，以Addison病合并自身免疫性甲状腺病或1型糖尿病为特征；-IPEX综合征：X连锁遗传，FOXP3基因突变导致调节性T细胞功能缺陷，表现为顽固性腹泻、湿疹、内分泌功能异常（如1型糖尿病、甲状腺功能减退），常在婴幼儿期致命。###三、免疫联合内分泌疾病的诊断策略免疫联合内分泌疾病的临床表现常呈“非典型性”和“重叠性”，例如乏力、体重下降等症状可同时见于甲状腺功能减退和糖尿病，关节痛既可能是类风湿关节炎的表现，也可能是自身免疫性甲状腺炎的关节外症状。因此，诊断需遵循“从症状到机制，从单一系统到多系统整合”的原则，避免漏诊或误诊。####3.1临床表现分析091.1内分泌系统症状1.1内分泌系统症状-甲状腺相关：桥本甲状腺炎早期可表现为甲状腺肿大、质地硬，伴或不伴甲减症状（畏寒、乏力、便秘）；Graves病则表现为甲状腺肿大、突眼、心慌、多汗。01-肾上腺相关：Addison病表现为乏力、色素沉着、低血压、电解质紊乱（低钠、高钾），可合并肾上腺危象（恶心、呕吐、休克）。03-糖代谢相关：1型糖尿病起病急，表现为“三多一少”（多饮、多尿、多食、体重下降），可合并酮症酸中毒；成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）起病较缓，早期可类似2型糖尿病，但逐渐依赖胰岛素。02101.2免疫系统症状1.2免疫系统症状-关节肌肉：对称性小关节肿痛（类风湿关节炎）、非特异性的四肢肌肉酸痛（多发性肌炎）；-皮肤黏膜：面部蝶形红斑（SLE）、口腔溃疡（白塞病）、硬皮病样改变（系统性硬化）；-全身症状：不明原因发热、消瘦、反复感染（如自身免疫性淋巴细胞增殖综合征）。010302111.3多系统重叠症状的识别技巧1.3多系统重叠症状的识别技巧当患者同时存在“内分泌腺体功能异常”和“免疫系统异常表现”时，需高度警惕联合疾病可能。例如：-甲状腺功能减退患者合并贫血、关节痛，需排除SLE或类风湿关节炎；-糖尿病患者合并反复口腔溃疡、生殖器溃疡，需考虑白塞病可能；实验室检查是诊断的核心，需“内分泌功能+免疫标志物”双管齐下。-肾上腺皮质功能减退患者合并低血糖、手足抽搐，需警惕甲状旁腺功能减退（APS-1）。####3.2实验室检查122.1内分泌功能评估2.1内分泌功能评估1-甲状腺功能：FT3、FT4、TSH（原发性甲减时TSH升高，甲亢时TSH降低）、TRAb（Graves病阳性）、TPO-Ab/Tg-Ab（桥本甲状腺炎阳性）；2-糖代谢：空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、C肽（1型糖尿病C肽降低，LADA早期可正常或轻度降低）、GAD-Ab/IA-2Ab（1型糖尿病自身抗体阳性）；3-肾上腺功能：皮质醇（8AM、4PM、0时）、ACTH（Addison病ACTH升高，库欣综合征ACTH降低）、抗肾上腺抗体（Addison病阳性）；4-性腺功能：睾酮/雌二醇、FSH、LH（原发性性腺功能减退FSH/LH升高，继发性降低）。132.2免疫学标志物2.2免疫学标志物-自身抗体：ANA（筛查自身免疫病）、抗ds-DNA（SLE特异性）、抗Sm抗体（SLE特异性）、RF/抗CCP抗体（类风湿关节炎）、抗Jo-1抗体（皮肌炎）；01-炎症指标：ESR、CRP（活动期升高）、IL-6、TNF-α（反映免疫炎症状态）；01-免疫细胞亚群：CD4+/CD8+比值（SLE中常降低，类风湿关节炎中可升高）、调节性T细胞（Treg，APS-1中功能缺陷）。01142.3鉴别诊断关键指标2.3鉴别诊断关键指标部分指标对鉴别诊断至关重要。例如：-甲状腺功能异常伴TRAb阳性，支持Graves病；TPO-Ab/Tg-Ab阳性而TRAb阴性，更支持桥本甲状腺炎；-糖尿病患者GAD-Ab阳性，提示1型糖尿病或LADA；胰岛细胞抗体（ICA）阳性多见于儿童1型糖尿病；-低钾血症伴代谢性碱中毒需考虑原发性醛固酮增多症，而合并高钾血症、低钠血症则需警惕Addison病。####3.3影像学与病理学检查153.1内分泌腺体影像学3.1内分泌腺体影像学1-甲状腺超声：桥本甲状腺炎表现为甲状腺弥漫性回声减低、网格样改变；Graves病表现为甲状腺血流丰富；2-肾上腺CT/MRI：Addison病肾上腺萎缩（细线状）；库欣综合征肾上腺增生或腺瘤；3-胰腺MRI：1型糖尿病早期可胰腺体积增大，晚期体积缩小；163.2组织病理学诊断3.2组织病理学诊断1对疑难病例，组织病理学具有“金标准”价值。例如：2-甲状腺细针穿刺活检：可见淋巴细胞浸润、滤泡破坏，支持桥本甲状腺炎；5####3.4诊断流程与误区防范4-腺体活检：肾上腺皮质淋巴细胞浸润、纤维化，支持Addison病。3-胰腺活检：胰岛炎、胰岛β细胞数量减少，支持1型糖尿病（临床较少开展，多用于研究）；174.1分步诊断法4.1分步诊断法213第一步：明确是否存在内分泌腺体功能异常（通过激素水平动态试验）；第二步：评估是否存在免疫激活（通过自身抗体、炎症指标）；第三步：判断两者是否存在因果关系（如自身抗体阳性与内分泌功能异常的时空关联）；4第四步：排除其他继发性因素（如感染、肿瘤、药物）。184.2避免漏诊的要点4.2避免漏诊的要点03-对有家族史（如自身免疫性内分泌病家族史）或遗传综合征表现（如念珠菌病、皮肤黏膜色素沉着）者，需进行基因检测（如AIRE、FOXP3基因）。02-对“自身免疫病患者”，需定期监测内分泌功能（如SLE患者每年查甲状腺功能、血糖）；01-对“单一内分泌疾病”患者，若出现不典型症状（如糖尿病合并反复感染、甲减合并贫血），需筛查免疫指标；###四、免疫联合内分泌疾病的治疗原则免疫联合内分泌疾病的治疗需遵循“双管齐下、动态平衡”的原则：既要控制免疫炎症、保护内分泌腺体功能，又要纠正激素缺乏/过量状态，同时防治并发症。治疗方案的制定需个体化，结合疾病类型、活动度、患者年龄及合并症。####4.1免疫调节治疗免疫调节治疗是控制疾病进展的核心，尤其适用于活动性自身免疫反应阶段。191.1糖皮质激素1.1糖皮质激素作为一线免疫抑制剂，其作用机制包括抑制炎症因子释放、抑制免疫细胞浸润、稳定溶酶体膜。-适应证：活动性甲状腺相关性眼病（TAO）、Addison病肾上腺危象、SLE合并内分泌危象、严重自身免疫性垂体炎；-剂量策略：重症患者需大剂量冲击治疗（如甲泼尼龙500-1000mg/d，静脉滴注，3-5天），后改为口服泼尼松0.5-1mgkg⁻¹d⁻¹，逐渐减量至维持量（2.5-5mg/d）；轻症患者可直接口服小剂量泼尼松（10-20mg/d）；-注意事项：长期使用需监测骨质疏松、感染、血糖升高、电解质紊乱等不良反应，必要时补充钙剂、维生素D。201.2免疫抑制剂1.2免疫抑制剂适用于糖皮质激素疗效不佳或不耐受者，或需减少激素用量的患者。-硫唑嘌呤：嘌呤类似物，抑制T、B细胞增殖，用于难治性Graves病眼病、自身免疫性甲状腺炎。起始剂量50mg/d，逐渐增至100mg/d，需监测血常规（骨髓抑制）、肝功能；-甲氨蝶呤（MTX）：叶酸拮抗剂，抑制炎症细胞因子，用于类风湿关节炎合并甲状腺功能异常、SLE。每周7.5-15mg，口服或肌注，需监测肝肾功能、血常规；-吗替麦考酚酯（MMF）：抑制淋巴细胞增殖，用于重症自身免疫性内分泌病（如APS-1合并严重脏器损害）。剂量1-2g/d，分2次口服，需警惕胃肠道反应、感染风险。211.3生物制剂1.3生物制剂靶向特定免疫分子，疗效显著且副作用相对较小，是近年来的研究热点。-抗CD20单抗（利妥昔单抗）：耗竭B细胞，减少自身抗体产生，用于难治性Graves病眼病、系统性硬化合并甲状腺功能减退、1型糖尿病新发阶段（保护残存β细胞）。剂量375mg/m²，每周1次，共4次，或1000mg/次，每2周1次；-抗TNF-α制剂（英夫利昔单抗、阿达木单抗）：阻断TNF-α，用于SLE合并类风湿关节炎、自身免疫性胰腺炎合并甲状腺功能异常；-CTLA-4-Ig（阿巴西普）：抑制T细胞活化，用于1型糖尿病、多发性内分泌腺病。221.4免疫调节剂1.4免疫调节剂作为辅助治疗，可增强免疫调节功能。-胸腺肽α1：促进T细胞分化成熟，用于Addison病、慢性淋巴细胞甲状腺炎。1.6mg，皮下注射，每周2次；-维生素D：调节Treg细胞功能，缓解自身免疫反应。1,25-(OH)2D30.25-0.5μg/d，适用于维生素D缺乏的自身免疫性内分泌病患者。####4.2内分泌功能替代与调节在控制免疫反应的同时，需及时纠正内分泌激素紊乱，以维持内环境稳定。232.1激素替代治疗2.1激素替代治疗-甲状腺激素替代：原发性甲减首选左甲状腺素钠（L-T4），起始剂量50-100μg/d，根据FT4、TSH调整目标（TSH控制在正常范围上限，老年及心脏病患者控制在2-5mIU/L）；-糖皮质激素替代：Addison病需生理替代剂量氢化可的松15-25mg/d（晨间10-15mg，下午5-10mg），或泼尼松5-7.5mg/d（晨间5mg，下午2.5mg）；应激状态（手术、感染）需剂量增至3-5倍；-性激素替代：原发性性腺功能减退，育龄期女性需雌孕激素周期替代，男性需睾酮替代（十一酸睾酮40-80mg/d，肌注；或凝胶剂每日2.5-10g）。242.2内分泌腺功能恢复治疗2.2内分泌腺功能恢复治疗部分疾病可通过免疫干预恢复腺体功能。-1型糖尿病：新发1型糖尿病（C肽>0.2nmol/L）可尝试抗CD20单抗或抗胸腺细胞球蛋白（ATG）治疗，保护残存β细胞功能；-桥本甲状腺炎：早期甲减、甲状腺肿大明显者，可给予小剂量糖皮质激素（泼尼松10mg/d，3个月）联合硒酵母（200μg/d），延缓甲状腺功能衰退。252.3药物相互作用管理2.3药物相互作用管理免疫抑制剂与激素替代治疗间存在相互作用，需警惕。例如：-糖皮质激素可加速甲状腺激素代谢，增加L-T4需求量；-硫唑嘌呤与别嘌醇合用可增加骨髓抑制风险，需调整硫唑嘌呤剂量（减至1/3）。####4.3并发症防治免疫联合内分泌疾病患者常合并多种并发症，需早期识别与干预。263.1感染风险防控3.1感染风险防控免疫抑制剂和激素可增加感染风险，需：-定期筛查结核（PPD试验、T-SPOT）、乙肝（HBV-DNA）、丙肝（HCV-RNA）；-活动性感染患者需先控制感染，再启动免疫抑制剂；-推荐接种疫苗（流感疫苗、肺炎球菌疫苗），但避免使用活疫苗（如麻疹、脊髓灰质炎减毒活疫苗）。01030204273.2心血管并发症管理3.2心血管并发症管理-生活方式干预：低盐低脂饮食、戒烟限酒、规律运动。3124患者常合并高血压、血脂异常、动脉粥样硬化，需：-控制血压<130/80mmHg，首选ACEI/ARB类药物；-调脂目标：LDL-C<2.6mmol/L，合并动脉粥样硬化者<1.8mmol/L；283.3骨健康维护3.3骨健康维护1糖皮质激素是骨质疏松的主要诱因，需：2-补充钙剂（1000-1200mg/d）和维生素D（800-1000U/d）；3-骨密度T值<-2.5者加用双膦酸盐（如阿仑膦酸钠70mg/周）；6免疫联合内分泌疾病涉及多系统，单一科室难以全面管理，多学科协作（MDT）是最佳模式。5####4.4多学科协作模式4-避免吸烟、过量饮酒，减少跌倒风险。294.1MDT团队的构成与分工4.1MDT团队的构成与分工126543-内分泌科：主导激素替代治疗、内分泌功能监测；-风湿免疫科：主导免疫调节治疗、自身抗体谱解读；-肾内科：管理狼疮性肾炎、肾小管酸中毒；-眼科：处理甲状腺相关性眼病、糖尿病视网膜病变；-营养科：制定个体化饮食方案（如糖尿病合并肾病患者的低蛋白饮食）；-心理科：干预焦虑、抑郁，改善治疗依从性。123456304.2联合门诊与病例讨论制度4.2联合门诊与病例讨论制度-对复杂病例，定期组织MDT病例讨论，制定个体化治疗方案；-利用远程医疗平台，实现基层医院与上级医院的实时会诊。-每周固定时间开设“免疫-内分泌联合门诊”，由多学科专家共同接诊；314.3患者教育与自我管理4.3患者教育与自我管理-开展疾病知识教育，如1型糖尿病患者学会胰岛素注射、血糖监测；-强调治疗依从性的重要性，避免自行停药或减量（如糖皮质激素突然停药可诱发肾上腺危象）。-建立患者档案，定期随访，指导患者记录症状变化、激素水平；###五、长期管理与随访策略免疫联合内分泌疾病多为慢性病程，需长期随访以评估疗效、调整治疗方案、预防复发。####5.1随访监测指标与频率321.1内分泌功能指标1.1内分泌功能指标-甲状腺功能：甲减患者每3-6个月查FT4、TSH；稳定后每年1次；01-血糖：1型糖尿病患者每日监测血糖（4-7次/日），每3个月查HbA1c；02-肾上腺功能：Addison病患者每月监测电解质、血压，每6个月查皮质醇、ACTH。03331.2免疫活动指标1.2免疫活动指标-自身抗体：桥本甲状腺炎患者每6-12个月查TPO-Ab/Tg-Ab；Graves病患者每3-6个月查TRAb；-炎症指标：ESR、CRP每3个月查1次，活动期升高者需缩短间隔。341.3器官功能评估1.3器官功能评估A-眼底检查：糖尿病患者每年1次，甲状腺相关性眼病患者每3-6个月1次；B-骨密度：长期使用糖皮质激素者每年1次；C-心脏超声：评估心脏结构和功能，尤其合并SLE或类风湿关节炎者。D####5.2治疗方案的动态调整352.1药物减量与停药时机2.1药物减量与停药时机1-糖皮质激素：待病情稳定后，每2-4周减量5mg，直至维持量（2.5-5mg/d），维持6-12个月后可尝试停药；2-免疫抑制剂：硫唑嘌呤、MTX需长期维持（至少1-2年），病情缓解后可逐渐减量，但需监测复发风险；3-生物制剂：利妥昔单抗可根据CD19+B细胞水平决定是否再次治疗（CD19+<5/μL时停药）。362.2应激状态下的方案调整2.2应激状态下的方案调整-感染患者：轻中度感染可继续原剂量免疫抑制剂，重度感染需暂时停用，抗感染治疗后再调整；####5.3生活质量与心理支持-手术患者：术前需将糖皮质激素剂量增至3-5倍，术后逐渐减量；-妊娠期：部分免疫抑制剂（如MTX、来氟米特）需提前3-6个月停用，糖皮质激素、硫唑嘌呤相对安全。373.1营养与运动指导3.1营养与运动指导-营养：高蛋白、高维生素、低盐低脂饮食，避免碘过量（桥本甲状腺炎患者）或高糖饮食（糖尿病患者）；-运动：根据病情选择合适运动（如散步、瑜伽），避免剧烈运动（Addison病患者）、过度劳累。383.2心理干预3.2心理干预-研究显示，约30%的免疫联合内分泌疾病患者合并焦虑或抑郁，需早期筛查（如HAMA、HAMD量表）；01-认知行为疗法（CBT）和正念减压疗法（MBSR）可有效改善患者情绪和生活质量；02-鼓励患者加入病友群，分享治疗经验，增强战胜疾病的信心。03###六、特殊人群的个体化处理儿童、妊娠期女性、老年患者等特殊人群，因生理状态和疾病特点不同，需制定个体化处理方案。####6.1儿童与青少年391.1生长与发育的监测1.1生长与发育的监测-自身免疫性内分泌疾病（如1型糖尿病、桥本甲状腺炎）可影响儿童生长发育，需定期监测身高、体重、骨龄；01-甲状腺功能减退患儿需及时补充L-T4，避免智力发育落后；02-生长激素缺乏患儿需谨慎评估，避免与自身免疫病相互影响。03401.2免疫治疗的安全性考量1.2免疫治疗的安全性考量-儿童免疫抑制剂需严格掌握适应证，避免过度免疫抑制；01-生物制剂（如利妥昔单抗）在儿童中的应用需基于循证医学证据，密切感染风险。02####6.2妊娠期与哺乳期女性03412.1妊娠对免疫与内分泌系统的影响2.1妊娠对免疫与内分泌系统的影响-妊娠期免疫功能呈“短暂抑制”状态，部分自身免疫病（如SLE）可缓解，但产后易复发；-妊娠期激素需求变化：甲状腺激素需求增加50%，胰岛素需求增加2-3倍，糖皮质激素需求不变。422.2药物选择与剂量调整2.2药物选择与剂量调整-甲状腺功能异常：首选丙硫氧嘧啶（PTU）妊娠早期（T1期），中晚期改用甲巯咪唑（MMI），哺乳期首选MMI（乳汁分泌量少）；-糖尿病：首选胰岛素，口服降糖药（如格列本脲）慎用；-免疫抑制剂：硫唑嘌呤、环孢素相对安全，MMF、MTX禁用；-糖皮质激素：可选用泼尼松（胎盘代谢少），地塞米松禁用（可通过胎盘影响胎儿）。###