皮肤牵引的护理个案

皮肤牵引的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者女性，78岁，因“跌倒后左髋部疼痛、活动受限4小时”于2025年10月15日10:00急诊入院。患者神志清楚，精神状态尚可，发育正常，营养中等，体型偏瘦，自动体位（入院时由家属轮椅推送）。主诉左髋部持续性疼痛，疼痛评分（NRS）7分，活动时疼痛加剧，休息后稍缓解。否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。（二）主诉与现病史患者4小时前在家中行走时不慎滑倒，左侧臀部着地，当即出现左髋部剧烈疼痛，无法站立及行走，伴左下肢活动受限。家属立即拨打急救电hua，送至我院急诊。急诊行左髋关节X线片检查示：左侧gu骨粗隆间骨折（Evans分型Ⅱ型），骨折断端轻度移位。急诊予左下肢皮肤牵引临时固定，牵引重量3kg，为进一步治疗收入我科。入院时患者无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，二便未解。（三）既往史既往有“高血压病”病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgpobid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。“2型糖尿病”病史8年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gpoqd”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认手术、输血史。（四）体格检查T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/82mmHg，SpO₂98%（自然空气下）。神志清楚，问答切题，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。专科检查：左髋部肿胀明显，*局部皮肤无破损，皮温稍高，左腹gu沟中点下方压痛（+），大粗隆处叩痛（+），左下肢呈短缩、外旋畸形（外旋约60°），短缩约3-。左髋关节主动及被动活动均受限，左下肢感觉正常，足背动脉搏动有力，末梢血运良好，足趾活动正常。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。尿常规：尿糖（±），其余未见异常。空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L。血生化：肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L。2.影像学检查：左髋关节X线片（2025年10月15日急诊）：左侧gu骨粗隆间可见骨折线，骨折断端轻度移位，gu骨颈干角减小，周围软组织肿胀。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图：窦性心律，大致正常心电图。（六）护理评估1.生理评估：患者老年女性，存在高血压、糖尿病基础疾病，骨折后疼痛明显，左下肢活动受限，生活自理能力部分缺失（Barthelx评分45分，属于中度依赖）。皮肤状况：全身皮肤完整，左髋部皮肤肿胀，无破损，其余部位皮肤弹性稍差。营养状况：BMI21.5kg/m²，营养中等，食欲尚可。睡眠状况：因疼痛影响睡眠，入院前一晚睡眠约4小时。2.心理评估：患者因突然受伤及担心预后，出现焦虑情绪，情绪评分（SAS）55分，表现为烦躁、对治疗信心不足，依赖家属陪伴。3.社会评估：患者育有1子2女，子女均在本地工作，家庭支持系统良好，经济条件尚可，能承担治疗费用。患者平时与老伴同住，老伴身体健朗，能提供一定照顾。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与gu骨粗隆间骨折及皮肤牵引有关。2.有皮肤完整性受损的风险：与皮肤牵引、长期卧床、*局部皮肤受压及营养不良有关。3.有肢体血液循环障碍的风险：与皮肤牵引力量不当、体位不当有关。4.躯体活动障碍：与骨折、疼痛及皮肤牵引限制有关。5.焦虑：与担心骨折预后及治疗效果有关。6.知识缺乏：与对皮肤牵引护理、骨折康复知识不了解有关。7.有便秘的风险：与长期卧床、活动减少、饮食结构不合理有关。8.有感染的风险：与糖尿病基础疾病、机体抵抗力下降有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效缓解，NRS评分≤3分。2.患者皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等发生。3.患者左下肢血液循环良好，无肿胀加重、感觉异常、末梢发凉等情况。4.患者在牵引期间能保持正确体位，逐步进行适当的功能锻炼，未出现肌肉萎缩、关节僵硬。5.患者焦虑情绪缓解，SAS评分≤50分，能积极配合治疗护理。6.患者及家属掌握皮肤牵引护理、骨折康复相关知识，能正确配合护理操作。7.患者排便规律，无便秘发生。8.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规等感染指标在正常范围。（三）护理措施1.疼痛护理：①评估疼痛情况：每4小时评估患者疼痛NRS评分，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。②体位护理：保持患肢外展中立位，牵引绳与患肢长轴一致，避免过度牵拉加重疼痛。③物理止痛：指导患者采用听音乐、深呼吸、放松训练等方法转移注意力，缓解疼痛。④药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药，如塞来昔布胶囊200mgpoq12h，观察药物疗效及不良反应，如胃肠道不适等。2.皮肤护理：①牵引部位皮肤护理：每日观察牵引胶布粘贴处皮肤情况，有无发红、瘙痒、水疱等，保持*局部皮肤清洁干燥，避免潮湿。如发现胶布松动或污染，及时更换。②压疮预防：每2小时协助患者翻身一次（翻身时保持患肢牵引稳定，避免扭曲），翻身顺序为仰卧位→右侧卧位→仰卧位→左侧卧位。使用气垫床，在骨隆突处（如骶尾部、肩胛部、足跟部）放置软枕或减压垫。每日温水擦浴2次，保持皮肤清洁，促进血液循环。③营养支持：指导患者进食高蛋白、高维生素、富含纤维素的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果，增强皮肤抵抗力。3.血液循环护理：①观察指标：每2小时观察患肢皮肤温度、颜色、感觉、足背动脉搏动情况及肿胀程度，记录患肢末梢血运情况。②牵引重量管理：严格按照医嘱维持牵引重量3kg，不可随意增减。定期检查牵引装置，确保牵引锤悬空，无着地或ka住现象。③体位管理：避免患肢过度屈曲或外旋，防止影响血液循环。如发现患肢皮肤发凉、苍白或青紫、感觉麻木、足背动脉搏动减弱或消失、肿胀明显加重等情况，立即报告医生处理。4.躯体活动与功能锻炼：①体位指导：告知患者牵引期间需保持患肢外展中立位，严禁内收、内旋，以防骨折断端移位。②肌肉锻炼：指导患者进行gu四头肌等长收缩训练，每次收缩保持5-10秒，放松2-3秒，每组20次，每日3-4组；踝关节背伸、跖屈训练，每个动作保持5秒，每组30次，每日3-4组。③健肢锻炼：鼓励患者进行健侧肢体的主动活动，如直腿抬高、膝关节屈伸等，防止健肢肌肉萎缩。④翻身训练：协助患者翻身时，采用轴线翻身法，两人协作，一人固定患肢牵引装置，另一人协助患者翻身，确保患肢始终保持牵引状态。5.心理护理：①沟通交流：每日与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，了解其心理需求，给予心理支持和安慰。②健康教育：向患者及家属详细讲解骨折治疗过程、皮肤牵引的目的和重要性、预后情况等，消除患者的顾虑，增强其治疗信心。③家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与患者的护理过程，让患者感受到家庭的温暖。6.健康教育：①牵引护理知识：向患者及家属讲解皮肤牵引的注意事项，如不可随意增减牵引重量、保持牵引装置稳定、避免牵引胶布脱落等。②病情观察知识：指导家属观察患者患肢末梢血运、疼痛情况及皮肤状况，如发现异常及时报告医护人员。③饮食指导：告知患者合理饮食的重要性，指导其进食低盐、低脂、低糖、高蛋白、高纤维饮食，控制血压、血糖。④康复锻炼知识：详细示范功能锻炼的方法和要领，指导患者及家属正确进行锻炼，强调循序渐进，避免过度活动。7.便秘预防护理：①饮食指导：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，多进食富含膳食纤维的食物，如芹菜、菠菜、香蕉、火龙果等。②排便习惯培养：指导患者养成定时排便的习惯，每日早餐后或晚餐后协助患者在床上使用便器排便。③腹部按摩：每日顺时针方向按摩患者腹部，每次15-20分钟，每日2-3次，促进肠蠕动。④药物干预：如患者出现便秘倾向，遵医嘱给予乳果糖口服液15mlpoqd，必要时使用开塞露塞肛。8.感染预防护理：①体温监测：每日监测患者体温4次，如体温超过37.5℃，及时报告医生，查明原因。②血糖控制：遵医嘱监测血糖，空腹血糖每日1次，餐后2小时血糖每周2次，根据血糖结果调整降糖药物剂量，将血糖控制在理想范围（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L）。③口腔护理：每日协助患者进行口腔护理2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。④呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定时协助患者翻身拍背，预防肺部感染。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（2025年10月15日）患者于10:00由急诊收入病房，责任护士立即接待患者，进行入院评估，测量生命体征T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/82mmHg，SpO₂98%。协助患者平卧于气垫床，检查皮肤牵引装置，确认牵引重量3kg，牵引绳与患肢长轴一致，患肢处于外展中立位，无扭曲。评估患者疼痛NRS评分7分，立即遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及住院注意事项，讲解皮肤牵引的目的和护理要点。协助患者更换病号服，指导患者禁食水，为次日相关检查做准备。12:00巡视患者，患者诉疼痛有所缓解，NRS评分5分，左髋部肿胀无加重，患肢皮肤温度正常，足背动脉搏动有力，末梢血运良好。16:00再次评估疼痛NRS评分4分，指导患者进行深呼吸放松训练。18:00协助患者进食流质饮食，指导其多饮水。20:00评估患者睡眠情况，患者仍有疼痛不适，难以入睡，遵医嘱给予地西泮片5mg口服助眠。22:00巡视患者，患者已入睡，生命体征平稳，患肢牵引装置完好。（二）入院第2日（2025年10月16日）6:00测量生命体征T36.7℃，P82次/分，R19次/分，BP130/80mmHg。患者诉夜间睡眠约5小时，疼痛NRS评分3分。协助患者完成晨间护理，包括口腔护理、温水擦浴。7:00监测空腹血糖7.0mmol/L，记录于血糖监测单。8:00协助患者进行gu四头肌等长收缩训练，指导其每组20次，每日3组，患者能配合完成。9:00遵医嘱陪同患者行左髋关节CT检查，检查过程中保持患肢牵引稳定，返回病房后再次确认牵引装置无误。10:00查看牵引部位皮肤，无发红、瘙痒等异常。12:00协助患者进食午餐，为患者提供鱼肉、蔬菜等食物，指导其细嚼慢咽。14:00评估患者焦虑情绪，SAS评分52分，与患者沟通交流，进一步讲解治疗方案和预后，患者情绪稍有缓解。16:00协助患者翻身至右侧卧位，保持患肢外展中立位，检查骶尾部皮肤完整，无发红。18:00监测餐后2小时血糖9.2mmol/L，告知患者需继续控制饮食。20:00指导患者进行踝关节背伸、跖屈训练，患者能完成每组30次。（三）入院第3日（2025年10月17日）6:00生命体征T36.6℃，P80次/分，R18次/分，BP128/78mmHg。患者诉疼痛NRS评分2分，睡眠良好，约6小时。7:00空腹血糖6.8mmol/L。协助患者完成晨间护理后，指导其进行功能锻炼，gu四头肌等长收缩训练能顺利完成每组20次，踝关节训练完成每组30次。9:00检查牵引胶布粘贴处皮肤，发现*局部有轻微发红，立即用温水擦拭，保持皮肤干燥，并更换宽松的牵引带。10:00与营养师沟通，为患者制定个性化饮食方案，强调低盐、低脂、低糖，增加膳食纤维摄入。12:00协助患者进食午餐，患者食欲良好，进食量充足。14:00患者诉有便意，协助其在床上使用便器排便，过程顺利，无便秘。16:00协助患者翻身至左侧卧位，检查皮肤情况，骨隆突处无发红。18:00餐后2小时血糖8.8mmol/L，较前有所下降。20:00患者情绪稳定，与家属聊天，SAS评分48分，焦虑情绪缓解。（四）入院第4-7日（2025年10月18日-21日）患者生命体征持续平稳，体温维持在36.5-36.8℃，血压125-135/75-85mmHg，心率78-85次/分。疼痛NRS评分稳定在2-3分，未再使用止痛药物。牵引部位皮肤发红消退，保持完整干燥。患肢末梢血运良好，无肿胀加重。患者能自主进行gu四头肌等长收缩训练和踝关节训练，动作规范，力度适中。每日协助患者翻身4-5次，皮肤完整，无压疮迹象。患者排便规律，每日1次，无便秘。空腹血糖控制在6.5-6.8mmol/L，餐后2小时血糖8.5-9.0mmol/L。焦虑情绪明显缓解，SAS评分45分，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。期间遵医嘱完成各项术前检查，如凝血功能、肝肾功能复查等，结果均在正常范围。医生评估患者病情后，决定于入院第8日行手术治疗。（五）入院第8日（手术当日，2025年10月22日）6:00生命体征T36.7℃，P82次/分，R19次/分，BP130/80mmHg。空腹血糖6.6mmol/L。协助患者完成术前准备，包括备皮、导尿、更换手术衣等。向患者及家属交代术前注意事项，缓解其紧张情绪。8:00患者被接入手术室，术后于14:00返回病房，麻醉未醒，带回硬膜外麻醉导管一根，导尿管一根，静脉输液通路一条。立即测量生命体征T36.5℃，P90次/分，R21次/分，BP140/85mmHg，SpO₂97%。协助患者平卧，保持患肢外展中立位，去除皮肤牵引，观察患肢手术部位敷料有无渗血渗液，足背动脉搏动有力，末梢血运良好。遵医嘱给予心电监护、吸氧（2L/min）。16:00患者麻醉清醒，诉手术部位疼痛，NRS评分6分，遵医嘱给予吗啡5mg硬膜外腔注射，30分钟后评估疼痛NRS评分3分。协助患者进行床上翻身，保持患肢舒适体位。18:00协助患者进食少量流质饮食，无恶心、呕吐。20:00生命体征平稳，患者安静休息。（六）入院第9-14日（术后恢复期，2025年10月23日-28日）术后第1日（10月23日）：患者生命体征平稳，T36.8℃，P85次/分，R20次/分，BP132/82mmHg。手术部位敷料干燥，无渗血渗液。疼痛NRS评分3-4分，遵医嘱继续给予止痛药物。协助患者进行踝泵运动、gu四头肌等长收缩训练，指导其逐步增加训练强度。拔除导尿管，患者能自主排尿。术后第2-3日（10月24日-25日）：患者体温正常，疼痛评分降至2-3分。开始协助患者坐起，在床边进行轻微活动，指导其使用助行器站立，患肢部分负重。手术部位愈合良好，无红肿热痛。血糖控制稳定，空腹血糖6.4-6.7mmol/L，餐后2小时血糖8.2-8.8mmol/L。术后第4-6日（10月26日-28日）：患者活动能力逐渐恢复，能在助行器辅助下缓慢行走。功能锻炼内容增加膝关节屈伸训练、髋关节外展训练等。患者食欲良好，睡眠正常，情绪积极。复查左髋关节X线片示：骨折复位良好，内固定在位。医生评估患者病情稳定，准予出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：入院初期患者疼痛明显，通过及时评估疼痛评分，采取药物止痛与非药物止痛相结合的方法，有效控制了患者的疼痛，NRS评分从7分降至2-3分，提高了患者的舒适度和睡眠质量，为后续治疗和康复奠定了良好基础。2.皮肤护理措施到位：在皮肤牵引期间，密切观察牵引部位皮肤情况，及时发现并处理轻微发红问题，同时加强压疮预防护理，每2小时翻身、使用气垫床、骨隆突处放置减压垫等，确保患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。3.功能锻炼指导循序渐进：根据患者病情恢复情况，制定个性化的功能锻炼计划，从入院时的肌肉等长收缩训练，到术后的关节活动训练、负重训练，逐步增加训练强度和难度，患者能积极配合，未出现肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。4.心理护理贯穿全程：针对患者的焦虑情绪，通过多次沟通交流、健康教育、家庭支持等方式，逐步缓解患者的焦虑，SAS评分从55分降至45分，使患者能以积极的心态配合治疗护理。（二）护理不足1.健康教育深度不够：在皮肤牵引护理知识讲解方面，虽然向患者及家属介绍了基本注意事项，但对于牵引重量为何不能随意增减、体位不当可能导致的严重后果等内容讲解不够深入，部分家属仍存在疑惑，在后续护理中需要进一步加强健康教育的深度和广度。2.功能锻炼指导的个性化不足：虽然制定了功能锻炼计划，但在实际指导过程中，对于患者