躯干深全层皮肤烧伤或复合烧伤的护理个案

躯干深全层皮肤烧伤或复合烧伤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，45岁，工人，因“火焰烧伤躯干、双上肢1小时”于2025年3月15日10:00急诊入院。患者入院前1小时在工厂作业时，因汽油泄漏引发火灾，火焰烧伤躯干及双上肢，当即感创面剧烈疼痛，伴轻度胸闷、气促，无头晕、头痛，无恶心、呕吐。由同事紧急送至我院急诊科，急诊予以创面简单包扎、吸氧、建立静脉通路后转入烧伤科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史，预防接种史随当地。（二）主诉与现病史主诉：火焰烧伤躯干、双上肢1小时，创面疼痛剧烈，伴胸闷气促。现病史：患者入院前1小时在工作中不慎被火焰烧伤，烧伤部位为躯干（前躯、后躯）及双上肢，当时意识清楚，创面随即出现红肿、水疱，部分水疱破裂，露出创面基底，疼痛剧烈。伤后无昏迷、抽搐，无呼吸困难，无腹痛、腹胀。急诊查血常规：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白130g/L，血小板250×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L；动脉血气分析：pH7.38，PaO₂90mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-1mmol/L。急诊予以清创、创面涂覆磺胺嘧啶银软膏后无菌纱布包扎，静脉输注平衡盐溶液500ml，吸氧（氧流量3L/min）后转入我科。（三）体格检查1.全身检查：体温37.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度96%（吸氧3L/min）。意识清楚，急性病容，痛苦面容，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸运动稍促，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。2.专科检查：创面主要分布于躯干前躯、后躯及双上肢。躯干前躯烧伤面积约15%TBSA，后躯约10%TBSA，双上肢各约5%TBSA，总计烧伤面积约35%TBSA。其中躯干前躯上1/3、后躯中1/3为深Ⅱ度烧伤，创面基底呈红白相间，湿润，可见细小网状血管，痛觉迟钝；躯干前躯下2/3、后躯上1/3及双上肢前臂为Ⅲ度烧伤，创面基底呈焦黄色，干燥，质地硬，呈皮革样改变，痛觉消失，毛发拔除试验阳性。部分Ⅲ度创面可见散在小水疱，水疱皮较厚，不易破裂。创面无明显感染迹象，无脓性分泌物。（四）辅助检查1.实验室检查：入院后急查血常规：白细胞13.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比88%，血红蛋白125g/L，血小板240×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶35U/L，血肌酐80μmol/L，尿素氮5.5mmol/L，血钾3.7mmol/L，血钠133mmol/L，血糖6.8mmol/L，总蛋白55g/L，白蛋白30g/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；C反应蛋白15mg/L；降钙素原0.5ng/ml。2.影像学检查：胸部X线片示：双肺纹理稍增粗，未见明显实变影；心电图示：窦性心动过速，心率110次/分，各导联ST-T段无明显异常；腹部B超示：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。（五）烧伤严重程度评估根据烧伤面积、深度及全身情况评估，患者烧伤面积35%TBSA，其中Ⅲ度烧伤面积约20%TBSA，属于重度烧伤。患者目前生命体征尚稳定，但存在创面疼痛剧烈、血容量不足风险，需密切观察病情变化，及时干预。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与烧伤创面组织损伤、神经暴露有关。2.体液不足的风险：与烧伤后创面大量渗出、体液丢失有关。3.感染的风险：与皮肤屏障功能破坏、创面暴露、机体抵抗力下降有关。4.营养失调：低于机体需要量，与烧伤后高代谢状态、创面修复消耗增加有关。5.气体交换受损的风险：与烧伤后呼吸道黏膜损伤、肺水肿等有关。6.皮肤完整性受损：与烧伤导致皮肤组织坏死、缺失有关。7.焦虑与恐惧：与对疾病预后不确定、创面疼痛、治疗过程复杂有关。8.躯体活动障碍：与创面疼痛、肢体固定、瘢痕形成有关。9.知识缺乏：与对烧伤护理知识、康复锻炼方法不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-7天）：患者创面疼痛评分降至3分以下（采用数字疼痛评分法NRS）。生命体征稳定，脉搏80-100次/分，呼吸18-22次/分，血压110-130/70-90mmHg，血氧饱和度≥95%。体液平衡，24小时出入量基本平衡，尿量≥30ml/h，无脱水或水肿表现。创面无感染迹象，创面分泌物培养阴性，体温≤38℃，白细胞及中性粒细胞百分比维持在正常范围。患者焦虑恐惧情绪有所缓解，能配合治疗护理。2.长期目标（入院8-30天及出院后）：创面逐渐愈合，深Ⅱ度创面2-3周愈合，Ⅲ度创面经植皮手术后4-6周愈合。营养状况改善，白蛋白≥35g/L，体重维持或逐渐增加。无并发症发生，如感染、败血症、应激性溃疡、急性肾损伤等。躯体活动功能逐渐恢复，能进行日常生活活动。患者及家属掌握烧伤康复护理知识和技能，能进行自我护理和康复锻炼。（三）护理措施计划1.疼痛护理：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，根据疼痛评分及时调整镇痛方案。2.液体复苏护理：严格按照烧伤补液公式计算补液量，合理安排补液种类和速度，密切监测出入量和生命体征。3.创面护理：保持创面清洁干燥，根据创面深度和情况选择合适的换药方法和敷料，严格执行无菌操作。4.感染预防与控制：加强无菌操作，监测体温、血常规、创面分泌物等，合理使用抗生素。5.营养支持护理：根据患者营养状况制定个性化营养方案，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时给予肠内或肠外营养支持。6.呼吸功能护理：密切观察呼吸情况，保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧、雾化吸入等。7.心理护理：加强与患者沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑恐惧情绪。8.康复护理：在创面愈合过程中，指导患者进行适当的功能锻炼，预防瘢痕挛缩和肢体功能障碍。9.健康指导：向患者及家属讲解烧伤护理知识、康复锻炼方法、饮食注意事项等。三、护理过程与干预措施（一）休克期护理（入院1-3天）1.液体复苏护理：患者烧伤面积35%TBSA，属于重度烧伤，入院后立即启动烧伤休克期液体复苏。根据Parkland公式计算补液量：每1%TBSA×体重（kg）×4ml，患者体重65kg，故第一个24小时补液量为35×65×4=9100ml。其中晶体液（平衡盐溶液）占2/3，即6067ml；胶体液（血浆）占1/3，即3033ml。第二个24小时补液量为第一个24小时的1/2，即晶体液3033ml，胶体液1517ml，另加生理需要量2000ml。建立两条静脉通路，一条用于输注晶体液，另一条用于输注胶体液和药物。根据尿量调整补液速度，要求尿量维持在30-50ml/h。入院第一个8小时内输入第一个24小时补液量的一半，即晶体液3033ml，胶体液1517ml，补液速度约为（3033+1517）÷8≈569ml/h。密切监测生命体征，每15-30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，每小时记录尿量、尿色。入院后2小时，患者尿量为25ml/h，低于目标值，遵医嘱加快补液速度至600ml/h，30分钟后复查尿量为35ml/h，维持在目标范围。入院12小时，患者生命体征：体温37.5℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压125/85mmHg，尿量40ml/h，电解质检查：血钾3.8mmol/L，血钠134mmol/L，体液平衡状态良好。2.疼痛护理：患者入院时创面疼痛剧烈，NRS评分8分。遵医嘱给予静脉注射吗啡5mg，30分钟后疼痛评分降至4分。之后采用静脉自控镇痛（PCA），吗啡浓度为1mg/ml，背景剂量2ml/h，单次追加剂量1ml，锁定时间15分钟。每4小时评估一次疼痛评分，根据评分调整PCA参数。入院第一天下午，患者疼痛评分维持在2-3分，夜间睡眠良好，未因疼痛醒来。同时给予非药物镇痛措施，如保持病室安静、光线柔和，与患者聊天分散注意力，指导患者进行深呼吸、放松训练等。3.呼吸功能护理：患者入院时伴轻度胸闷气促，给予鼻导管吸氧3L/min，监测血氧饱和度每小时一次，维持在95%-97%。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，每2小时协助翻身、拍背一次，促进痰液排出。入院第二天，患者胸闷气促症状缓解，呼吸18次/分，血氧饱和度98%（吸氧2L/min），复查胸部X线片示双肺纹理清晰，无异常改变。4.创面护理：入院后立即进行创面清创，在无菌操作下，去除创面坏死组织及水疱皮，用生理盐水冲洗创面，然后用碘伏消毒创面周围皮肤，创面涂覆磺胺嘧啶银软膏，厚度约0.1-0.2-，采用暴露疗法与包扎疗法相结合。躯干后躯创面采用暴露疗法，保持创面干燥，病室温度维持在28-32℃，湿度50%-60%，使用烤灯照射创面，距离创面30-40-，避免烫伤。躯干前躯及双上肢创面采用无菌纱布包扎，每日换药一次。换药时严格执行无菌操作，观察创面情况，如创面基底颜色、分泌物、肿胀程度等。入院第一天换药时，创面基底无明显变化，无脓性分泌物，周围皮肤无红肿。（二）感染期护理（入院4-14天）1.感染预防与控制：烧伤感染是此期的主要并发症，加强感染监测和预防措施。每日监测体温4次，每3天复查血常规、C反应蛋白、降钙素原，每周进行创面分泌物培养+药敏试验。严格执行无菌操作，换药时戴无菌手套、口罩，使用无菌器械和敷料。保持病室清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，地面用含氯消毒剂擦拭2次，空气消毒机消毒每日2次，每次2小时。限制探视人员，探视者需穿隔离衣、戴口罩、帽子。入院第5天，患者体温升至38.2℃，血常规示白细胞15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比90%，C反应蛋白35mg/L，创面分泌物增多，呈淡黄色。立即取创面分泌物送培养，遵医嘱给予静脉输注头孢哌酮舒巴坦钠2.0g，每8小时一次。第7天，创面分泌物培养结果示金黄色葡萄球菌生长，对头孢哌酮舒巴坦钠敏感，继续原抗生素治疗。第9天，患者体温降至37.3℃，白细胞12.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%，C反应蛋白18mg/L，创面分泌物明显减少，创面基底新鲜，可见肉芽组织生长。2.创面护理：根据创面情况调整换药方案，深Ⅱ度创面继续涂覆磺胺嘧啶银软膏，Ⅲ度创面采用蚕食脱痂法，逐步去除坏死组织，促进肉芽组织生长。对于肉芽组织新鲜的创面，改用生理盐水湿敷，每日换药2次，保持创面湿润，有利于上皮细胞生长。换药时动作轻柔，避免损伤新生肉芽组织。入院第10天，躯干前躯深Ⅱ度创面可见点状上皮细胞生长，后躯Ⅲ度创面坏死组织大部分脱落，肉芽组织鲜红、颗粒均匀。3.营养支持护理：患者烧伤后处于高代谢状态，每日热量需求约为3000-3500kcal，蛋白质需求1.5-2.0g/kg。入院后第4天，患者胃肠功能恢复良好，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，每日加餐2次，如牛奶、面包、水果等。同时给予肠内营养制剂（瑞素）500ml/d，分2次鼻饲。每周监测体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，入院第7天，患者体重64kg，白蛋白32g/L，血红蛋白120g/L；第14天，体重65.5kg，白蛋白36g/L，血红蛋白130g/L，营养状况明显改善。4.心理护理：患者在感染期因体温升高、创面疼痛加重，出现焦虑情绪，担心创面愈合情况。护士加强与患者沟通交流，向患者讲解感染的原因、治疗方案和预后，告知患者目前治疗有效，减轻其心理负担。鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰。同时争取家属的配合，让家属多陪伴患者，给予情感支持。患者焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗护理。（三）修复期护理（入院15-30天）1.创面植皮护理：患者躯干后躯及双上肢部分Ⅲ度创面肉芽组织生长良好，于入院第16天在全麻下行“躯干后躯及双上肢创面自体皮移植术”，取大腿内侧刃厚皮片，移植于创面。术后护理：①体位护理：术后患者取俯卧位，避免移植皮片受压，保持植皮区敷料清洁干燥，避免移位。每2小时协助患者更换体位，动作轻柔，防止皮片移动。②创面观察：密切观察植皮区创面情况，如皮片颜色、温度、有无渗血渗液等。术后24小时内，植皮区皮片呈淡红色，温度正常，无明显渗血渗液；48小时后，皮片颜色转为鲜红色，与周围组织界限清晰。③引流管护理：术后植皮区放置负压引流管2根，保持引流管通畅，避免扭曲、受压，记录引流液的颜色、性质和量。术后24小时引流液约50ml，为淡红色血性液体；48小时后引流液逐渐减少，术后72小时拔除引流管。2.康复护理：术后第3天开始指导患者进行功能锻炼，防止瘢痕挛缩和肢体功能障碍。①躯干功能锻炼：指导患者进行深呼吸、挺胸、抬头、转体等动作，每日3次，每次15-20分钟。②上肢功能锻炼：指导患者进行握拳、伸指、屈肘、伸肘、抬肩等动作，循序渐进，逐渐增加活动幅度和时间。术后第7天，患者上肢能完成握拳、伸指动作，屈肘可达90°；术后第14天，上肢活动基本正常，能完成抬肩、外展等动作。同时给予创面瘢痕护理，待创面完全愈合后，指导患者使用硅酮凝胶涂抹瘢痕处，每日2次，每次按摩5-10分钟，促进瘢痕软化。3.健康指导：向患者及家属详细讲解出院后的护理要点：①创面护理：保持创面清洁干燥，避免摩擦、抓挠创面，继续使用硅酮凝胶预防瘢痕增生。②饮食指导：继续给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，避免辛辣刺激性食物。③康复锻炼：坚持进行功能锻炼，每日不少于3次，每次30分钟，逐渐恢复日常生活能力。④复诊时间：出院后1周、2周、1个月、3个月复诊，观察创面愈合情况和瘢痕恢复情况。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.液体复苏护理精准：严格按照烧伤补液公式计算补液量，根据尿量及时调整补液速度，患者在休克期未出现明显的体液失衡和并发症，生命体征稳定，尿量维持在目标范围，为后续治疗奠定了良好基础。2.疼痛管理有效：采用静脉自控镇痛（PCA）结合非药物镇痛措施，根据疼痛评分及时调整镇痛方案，患者疼痛评分维持在较低水平，保证了患者的舒适度和睡眠质量，促进了患者的康复。3.感染预防及时到位：加强感染监测，及时发现创面感染迹象，尽早进行分泌物培养和药敏试验，合理使用抗生素，有效控制了感染的发展，避免了败血症等严重并发症的发生。4.营养支持个性化：根据患者的营养状况和代谢需求，制定了个性化的营养方案，给予肠内营养和饮食指导相结合，患者营养状况逐渐改善，为创面愈合提供了充足的营养保障。（二）护理不足1.创面换药时患者舒适度有待提