口腔癌术后功能锻炼个案护理

口腔癌术后功能锻炼个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，55岁，已婚，农民，因“口腔右侧颊部溃疡3个月不愈，伴疼痛、吞咽困难1个月”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史；有吸烟史20年，每日10支，饮酒史15年，每日饮白酒约50ml，已戒烟酒1个月（因口腔疼痛）；家族中无恶性肿瘤病史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现口腔右侧颊部溃疡，初始面积约0.5cm×0.5cm，伴轻微疼痛，自行涂抹“西瓜霜喷剂”后无好转，溃疡逐渐增大至2.5cm×3.0cm。1个月前出现疼痛加重，进食时明显，NRS疼痛评分达5分，同时出现吞咽困难，进食流质食物时偶有呛咳，固体食物无法吞咽，体重近1个月下降5kg。为求进一步治疗就诊于我院口腔科，门诊行口腔镜检查示“右侧颊部溃疡性病变，性质待查”，取活检后以“口腔右侧颊部恶性肿瘤”收入院。（三）体格检查与辅助检查体格检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/75mmHg；身高172cm，体重60kg，BMI20.4kg/m²。口腔专科检查：右侧颊部可见2.5cm×3.0cm溃疡，质地硬，边界不清，触痛（+），溃疡表面覆黄白色假膜，周围黏膜红肿；张口度2.0cm（正常成人张口度约3.5-4.0cm），双侧腮腺导管口无红肿，分泌液清亮；双侧颈部未触及肿大淋巴结，未触及明显肿块。辅助检查：①口腔镜活检：病理结果示“右侧颊部鳞状细胞癌（Ⅱ级）”；②颈部增强CT：右侧颊部可见大小约2.8cm×3.2cm占位性病变，边界欠清，密度不均，增强扫描可见轻度强化，未侵犯下颌骨及腮腺，双侧颈部Ⅰ-Ⅴ区淋巴结无肿大及转移征象；③血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；④肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均在正常范围；⑤凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，均正常。（四）手术情况与术后初期评估患者入院后完善术前准备，于入院第5天在全麻下行“右侧颊部口腔癌根治术+邻近皮瓣修复术”。手术时长3.5小时，术中出血约200ml，未输血；术中留置右侧颈部负压引流管1根（型号12F），胃管1根（型号14F），气管切开导管1根（型号6.5#，因肿瘤位于颊部，术后可能出现口腔肿胀导致气道梗阻，故预防性气管切开）。术后6小时转入ICU监护，术后初期评估：①生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%（经气管切开导管吸氧，氧流量3L/min）；②管道情况：右侧颈部引流管引出血性液体约30ml，色鲜红，通畅无堵塞；胃管固定妥善，回抽见少量胃液；气管切开导管固定牢固，痰液稀薄，量少，无异味；③切口情况：口腔右侧颊部切口敷料干燥，无渗血、渗液，皮瓣颜色红润，张力适中；④功能评估：NRS疼痛评分6分，患者表情痛苦，被动体位；张口度1.0cm，无法自主张口；吞咽功能评估（洼田饮水试验）Ⅴ级（完全不能吞咽，需鼻饲）；语言沟通障碍（气管切开后无法发声，需借助书写板交流）；⑤心理状态：患者频繁询问“能不能恢复说话、吃饭”，情绪焦虑，夜间入睡困难，SAS焦虑自评量表评分65分（中度焦虑）。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与手术切口创伤、颈部引流管牵拉刺激有关相关依据：术后6小时NRS疼痛评分6分，患者表情痛苦，被动体位，拒绝翻身及口腔护理；触碰颈部引流管周围皮肤时患者出现躲避动作，主诉“脖子和嘴巴都疼”。（二）吞咽功能障碍：与手术切除颊部组织、皮瓣修复后口腔结构改变、吞咽肌肉协调性下降有关相关依据：洼田饮水试验评估为Ⅴ级，患者完全不能经口进食，需依赖鼻饲；术前即存在吞咽困难，进食流质时偶有呛咳；术后口腔内皮瓣覆盖，吞咽时食物无法正常推送，吞咽反射减弱。（三）语言沟通障碍：与气管切开导致无法发声、口腔结构改变影响发音有关相关依据：患者气管切开后气流无法通过声门，不能发声，需借助书写板、手势交流；沟通时因表达不及时显急躁，多次出现“比划不清”后情绪低落；术前无语言障碍，术后因无法说话产生自卑心理。（四）焦虑：与对疾病预后不确定、术后功能障碍（吞咽、语言）、治疗周期长有关相关依据：SAS评分65分（中度焦虑），患者频繁向医护人员询问“恢复时间”“会不会留后遗症”；夜间入睡困难，需服用地西泮5mg才能入睡；家属反映患者术前开朗，术后常独自流泪，对功能锻炼配合度低。（五）有感染的风险：与手术创伤、气管切开开放性创口、胃管留置、口腔卫生不佳有关相关依据：术后体温37.8℃（低热）；口腔内存在手术切口，皮瓣修复后局部易残留食物残渣或分泌物；气管切开处为开放性创口，痰液易滋生细菌；胃管留置破坏食管下括约肌，可能导致反流误吸，增加肺部感染风险；血常规示白细胞6.5×10⁹/L（正常范围，但术后机体应激可能导致白细胞升高趋势）。（六）张口困难：与手术瘢痕挛缩、咀嚼肌功能障碍、术后疼痛不敢张口有关相关依据：术后张口度1.0cm（正常成人张口度3.5-4.0cm），远低于正常水平；患者因口腔切口疼痛，拒绝自主张口，被动张口时可见颊部皮肤紧张；术前张口度2.0cm（因肿瘤侵犯已轻度受限），术后进一步加重，影响口腔清洁及后续功能锻炼。三、护理计划与目标（一）短期目标（术后1-7天）疼痛控制：术后3天内NRS疼痛评分降至3分以下，患者能耐受口腔护理及被动功能锻炼；术后7天停用静脉止痛药，改为口服止痛药或无需用药。吞咽功能：术后7天洼田饮水试验提升至Ⅳ级，可少量经口进食无呛咳的流质食物（如温开水、米汤），鼻饲量逐渐减少。语言沟通：术后3天患者能熟练使用书写板或沟通卡片表达需求；术后7天拔除气管切开导管后，能发出简单元音（如“a”“o”），沟通焦虑缓解。焦虑情绪：术后7天SAS评分降至50分以下（轻度焦虑或无焦虑），患者主动询问功能锻炼方法，夜间入睡无需药物辅助。感染预防：术后7天体温维持在37.5℃以下，血常规白细胞计数正常（4-10×10⁹/L）；气管切开处无红肿、渗液，口腔切口无感染征象（无红肿、化脓），痰液清亮无异味。张口功能：术后7天张口度提升至1.8cm，能配合完成口腔冲洗，被动张口时无明显疼痛。（二）长期目标（术后1-3个月）吞咽功能：术后1个月洼田饮水试验提升至Ⅱ级，可正常吞咽软食（如软面条、蒸蛋），偶有呛咳；术后3个月提升至Ⅰ级，恢复正常吞咽功能，完全经口进食，拔除胃管。语言功能：术后1个月能进行简单对话（如“吃饭”“喝水”“疼痛”），声音嘶哑改善；术后3个月语言清晰度达80%以上，能正常与人交流，无沟通障碍。张口功能：术后1个月张口度达2.5cm，可自主张口进食软食；术后3个月张口度恢复至3.0cm（接近正常下限），能正常刷牙、进食普通食物（避免过硬食物）。心理状态：术后1个月SAS评分＜50分，患者对恢复有信心，主动配合功能锻炼；术后3个月无焦虑、自卑情绪，能回归家庭生活及简单社交。并发症预防：全程无感染（口腔、颈部、肺部）、皮瓣坏死、吞咽困难加重等并发症，术后3个月复查口腔镜示皮瓣存活良好，无肿瘤复发征象。四、护理过程与干预措施（一）术后1-3天（急性期：疼痛控制与早期被动功能锻炼）疼痛管理干预药物镇痛：遵医嘱给予静脉注射氟比洛芬酯50mg，每12小时1次，用药后30分钟评估NRS评分；术后1天患者NRS评分降至4分，术后2天降至3分，术后3天降至2分，改为口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次。非药物镇痛：协助患者取半坐卧位（床头抬高30°），减少颈部引流管牵拉刺激；颈部垫软枕，缓解肌肉紧张；播放患者喜欢的轻音乐（每日2次，每次30分钟），分散疼痛注意力；口腔护理时动作轻柔，使用弯盘接取冲洗液，避免触碰切口。口腔与气道护理口腔护理：每日用0.9%生理盐水50ml+甲硝唑注射液20ml混合液行口腔冲洗，每6小时1次；冲洗时使用一次性口腔冲洗针（去掉针头），从健侧口腔缓慢注入冲洗液，患侧引出，避免冲洗液流入气管；冲洗后用无菌棉签轻轻擦拭皮瓣表面，去除残留液体，保持皮瓣干燥。气管切开护理：每日用0.5%聚维酮碘消毒气管切开处皮肤2次，更换无菌敷料；吸痰时严格无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰深度不超过气管切开导管长度，每次吸痰时间＜15秒，负压控制在-80至-120mmHg；每2小时翻身拍背1次，促进痰液排出，术后3天痰液量明显减少，颜色由淡粉色转为清亮。早期被动功能锻炼张口训练：护士双手拇指放置于患者上下牙槽嵴（避开患侧切口），缓慢用力撑开口腔，每次维持5秒，休息10秒，每组10次，每日3组；锻炼前告知患者“动作缓慢，不会损伤伤口”，缓解其顾虑；术后1天张口度1.0cm，术后2天1.2cm，术后3天1.3cm。舌运动训练：指导患者进行舌伸出、缩回、左右移动、上抬（舌尖触上腭）动作，每个动作维持3秒，每组10次，每日3组；初期患者动作不协调，护士用无菌压舌板轻轻辅助舌运动，避免舌肌萎缩；术后3天患者能自主完成舌伸出、缩回动作，左右移动仍需辅助。吞咽基础训练：进行空吞咽训练，指导患者做吞咽动作，每次10次，每日3组；用冰棉签蘸取0.9%生理盐水，轻触患者腭舌弓、腭咽弓，每次刺激后指导患者吞咽，每次5分钟，每日2次，促进吞咽反射恢复；术后3天患者吞咽动作协调性略有改善。沟通与心理护理沟通支持：为患者准备书写板、沟通卡片（含“疼痛”“口渴”“想排便”“不舒服”等常用需求），护士每2小时主动与患者沟通，观察其表情及肢体动作（如招手表示需要帮助）；告知患者“气管切开导管术后7-10天可拔除，拔除后就能说话”，减轻其对语言障碍的焦虑。心理疏导：每日与患者沟通30分钟，倾听其顾虑，如“担心以后不能吃饭会拖累家人”，给予回应“现在的锻炼都是为了恢复，很多患者术后3个月都能正常吃饭说话”；邀请家属参与心理护理，鼓励家属多陪伴、安慰患者，术后3天患者主动在书写板上写“我会好好锻炼”，SAS评分降至58分。营养支持与管道护理肠内营养：通过胃管给予肠内营养制剂（瑞素），初始剂量500ml/d，分5次输注，每次100ml，温度38-40℃，输注速度20ml/min；观察患者有无腹胀、腹泻，术后2天无不适，增至1000ml/d，术后3天增至1500ml/d，保证每日热量摄入1500-1800kcal。管道护理：妥善固定胃管、颈部引流管，标明置管时间及长度；每日观察颈部引流管引流量、颜色，术后1天引流量约50ml（鲜红），术后2天30ml（淡红），术后3天15ml（淡红），引流量逐渐减少，无异常出血。（二）术后4-7天（恢复期：主动功能锻炼与功能初步恢复）疼痛与体温管理疼痛控制：口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次，术后5天NRS评分降至1分，术后7天停用止痛药；告知患者“轻微疼痛是正常的，锻炼时若疼痛加重可暂停”，避免因过度镇痛影响锻炼主动性。体温监测：每4小时测体温1次，术后4天体温37.5℃，术后5天降至37.2℃，术后7天恢复至36.8℃；每日复查血常规，术后7天血常规：白细胞5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，无感染迹象。气道护理与气管切开拔管气管切开护理：继续每日消毒、更换敷料，术后5天气管切开处皮肤无红肿，痰液清亮；术后6天遵医嘱试行堵管（用无菌塞子堵塞气管切开导管外口），观察患者呼吸情况（呼吸18-20次/分，无呼吸困难、发绀），堵管24小时无异常，术后7天拔除气管切开导管，切口用无菌敷料覆盖，每日更换，3天后切口愈合。主动功能锻炼强化张口训练：改为主动张口训练，指导患者用上下牙齿缓慢咬合、张开，配合小号张口器（最大张口度1.5cm）辅助，每次维持10秒，每组15次，每日4组；术后5天张口度1.5cm，术后7天1.8cm，能自主张口配合口腔冲洗。舌运动训练：增加舌肌力量训练，指导患者用舌尖顶抵上下牙龈（健侧为主），施加轻微压力，每个部位维持5秒，每组15次，每日4组；术后7天患者能自主完成舌左右移动、上抬动作，舌运动协调性明显改善。吞咽进阶训练：术后5天在护士协助下，经口给予温开水5ml，观察有无呛咳，患者无呛咳后逐渐增加至10ml/次，每日3次；术后6天给予米汤10ml/次，术后7天洼田饮水试验评估为Ⅳ级，可少量经口进食流质，鼻饲量降至1000ml/d。语言初步训练：气管切开导管拔除后，开始发音训练，从简单元音“a”“o”“e”开始，指导患者深呼吸后缓慢发音，每个元音练习5分钟，每日3组；术后7天患者能发出清晰的“a”“o”音，可通过单字（如“是”“否”）交流。心理与沟通护理心理支持：向患者展示张口度、吞咽能力的改善（如“之前只能被动张口1cm，现在能主动张到1.8cm”），邀请同病房术后恢复良好的患者分享经验；术后7天患者SAS评分降至45分，夜间入睡无需药物，主动向护士询问“明天能不能多练一会儿吞咽”。沟通优化：为患者准备简单词语卡片（如“吃饭”“喝水”“疼”），指导其结合发音进行沟通；护士耐心倾听患者发音，及时给予鼓励（如“这个音很清楚，继续加油”），增强其语言表达信心。营养与管道护理调整营养过渡：术后7天经口进食流质量增至500ml/d（如米汤、稀藕粉），鼻饲量降至500ml/d；指导患者进食时取半坐卧位，缓慢吞咽，避免呛咳；观察患者有无腹胀、腹泻，无不适症状。引流管拔除：术后7天颈部引流管引流量＜10ml/d，颜色淡黄，遵医嘱拔除引流管，拔除后按压伤口5分钟，观察无渗血，伤口覆盖无菌敷料。（三）术后2周-1个月（功能恢复期：强化训练与生活能力提升）口腔护理与切口管理口腔护理：改为每日2次口腔冲洗，指导患者使用软毛牙刷（避开患侧切口）自行清洁口腔；术后2周口腔切口Ⅰ期愈合，遵医嘱拆线，拆线后告知患者“避免用患侧咀嚼，防止伤口裂开”。功能锻炼深化张口训练：更换中号张口器（最大张口度2.5cm），每次维持15秒，每组20次，每日4组；同时进行咀嚼肌训练（空咀嚼动作，每次10分钟，每日3组）；术后2周张口度2.0cm，术后1个月2.5cm，能自主张口进食软食。舌运动训练：增加舌肌灵活性训练，指导患者用舌尖舔舐口唇周围（顺时针、逆时针各10圈），每组15次，每日4组；术后1个月患者舌运动灵活，能自主用舌头清洁口腔内食物残渣。吞咽功能训练：从流质过渡到半流质（如米糊、蒸蛋羹），再到软食（如软面条、豆腐）；术后2周可进食半流质（无呛咳），术后3周可进食软食（偶有呛咳，多因进食过快）；术后1个月洼田饮水试验评估为Ⅱ级，能正常吞咽软食，偶有呛咳，拔除胃管，完全经口进食。语言功能训练：从单字过渡到词语（如“吃饭”“喝水”“睡觉”），再到短句（如“我今天吃了面条”“伤口不疼了”）；每日进行对话训练30分钟，纠正发音（如指导患者控制呼吸，改善声音嘶哑）；术后1个月患者能进行简单对话，声音嘶哑减轻，语言清晰度达60%。心理与健康宣教心理护理：患者能自主进食、简单对话，情绪明显好转，SAS评分降至40分；鼓励患者与家人视频通话，分享恢复情况，增强回归家庭的信心；告知患者“后续坚持锻炼，语言和吞咽会越来越好”，避免其因短期效果不明显产生放弃心理。健康宣教：指导患者避免食用过硬、过烫、辛辣刺激性食物（如坚果、火锅、辣椒）；保持口腔卫生，每日刷牙2次，使用牙线清洁牙缝；戒烟戒酒，避免刺激口腔黏膜；告知患者术后1个月、3个月需复查口腔镜及颈部CT，监测病情变化。（四）术后1-3个月（康复期：巩固训练与回归生活）功能锻炼巩固张口训练：继续使用中号张口器，每次维持20秒，每组25次，每日3组；每周评估张口度，术后2个月张口度2.8cm，术后3个月3.0cm；指导患者日常进食时多咀嚼（健侧为主），维持咀嚼肌功能。吞咽功能训练：从软食过渡到普通饮食（如米饭、蔬菜、肉类，需煮软）；术后2个月进食普通饮食无呛咳，术后3个月洼田饮水试验评估为Ⅰ级，恢复正常吞咽功能，能正常进食各类软质普通食物。语言功能训练：进行复杂对话训练（如讲述日常生活、回答问题），配合语音训练（如提高音量、改善音质）；每日朗读短文15分钟（如报纸、故事书），纠正发音不清的词语；术后2个月语言清晰度达70%，术后3个月达85%，能正常与人交流，无沟通障碍。长期健康管理随访计划：建立患者随访档案，术后1个月、3个月、6个月进行门诊随访，复查口腔镜、颈部CT及血常规；术后1个月随访时，患者张口度2.5cm，语言清晰度70%，无并发症；术后3个月随访时，张口度3.0cm，语言清晰度85%，口腔镜示皮瓣存活良好，无肿瘤复发。家庭支持指导：指导家属监督患者坚持功能锻炼，每日提醒患者进行张口、吞咽、语言训练；鼓励家属为患者准备营养丰富的软食，保证蛋白质、维生素摄入（如鸡蛋、牛奶、蔬菜泥）；告知家属若患者出现口腔疼痛、吞咽困难加重、声音嘶哑加剧，需及时就医。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者术后3个月顺利完成康复，各项护理目标均达成：①生理功能：张口度达3.0cm（接近正常成人下限），能正常进食普通软食；吞咽功能恢复正常（洼田饮水试验Ⅰ级），无呛咳；语言清晰度达85%，能正常与人交流；②并发症预防：全程无口腔感染、颈部感染、肺部感染、皮瓣坏死等并发症；③心理状态：SAS评分降至＜40分，无焦虑、自卑情绪，能主动参与社交活动，回归家庭生活；④健康认知：患者及家属掌握口腔癌术后功能锻炼方法及健康管理要点，能坚持长期锻炼与复查。（二）护理过程中存在的问题术后早期功能锻炼依从性不足：术后1-3天，患者因疼痛、焦虑，对被动张口训练、舌运动训练配合度低，需护士反复劝说、协助才能完成，导致每日锻炼次数未达到计划目标（计划每日3组，实际仅完成2组），影响早期