临床过敏性哮喘与非过敏性哮喘诊疗区别

临床过敏性哮喘与非过敏性哮喘诊疗区别过敏性哮喘的定义和流行病学过敏性哮喘是指由过敏原（allergen，也称为变应原）驱动的一类哮喘，主要由气传过敏原诱发，某些药物、食物、职业性致敏原也可能成为过敏性哮喘的过敏原。传统观念认为过敏性哮喘的机制是IgE介导的适应性免疫反应(Ⅰ型变态反应），新近研究认为除IgE介导的免疫反应外，过敏原驱动的上皮屏障功能障碍、固有淋巴细胞激活、肥大细胞活化以及其他类型的免疫反应也参与了过敏性气道炎症的发生发展。哮喘是全球第二常见的慢性呼吸系统疾病，仅次于慢性阻塞性肺疾病，也是儿童最常见的慢性疾病。累计全球约1/10的儿童和1/20的成年人，约3亿人患有哮喘，由于人口增长、城市化进程加快和人口老龄化，预计这一负担将在21世纪持续增加，而在世界上大多数国家和地区，过敏性哮喘发病率的增长高于非过敏性哮喘。过敏性哮喘常见过敏原与哮喘发病和症状相关的过敏原达数百种，主要是吸入性过敏原，食入性和注射性过敏原也可诱发或加重哮喘，而接触性过敏原诱发哮喘非常少见。常见吸入性过敏原：包括尘螨、花粉、真菌、猫、狗、蟑螂等，尘螨是最常见的吸入性过敏原，在我国南方地区更为突出。气传花粉是季节性过敏性哮喘的重要原因，患者症状的严重程度与花粉浓度相关。真菌是我国北方地区0～4岁过敏儿童最常见的致敏原。蟑螂过敏原主要来自胃肠道分泌物和甲壳。多种过敏原致敏的哮喘患者相比单一致敏哮喘患者病情更重，肺功能更差。常见食入性过敏原：我国食物过敏患病率总体呈上升趋势，常见过敏食物依次为坚果、虾、鸡蛋、牛奶、蟹等。食物过敏较少直接诱发哮喘，但为严重过敏反应的常见原因，可诱发严重的甚至致死性哮喘。食物诱发的严重过敏反应导致喉头和气道黏膜水肿，临床可表现为咳嗽、喘憋，需要注意和哮喘急性发作鉴别。其他：职业性致敏原：职业性哮喘是工作场所可吸入性或挥发性物质作为过敏原启动并诱发的哮喘，而工作加重的哮喘是工作场所的可吸入性物质引起已有哮喘个体的症状发作，两者存在差异。皮革制作、棉纺、酿酒、蘑菇种植等多种职业与哮喘发病有关，面包师哮喘是最常见的职业性哮喘。过敏性哮喘的发病机制环境和遗传因素交互影响共同促进过敏性哮喘的发生发展，过敏原是驱动过敏性哮喘的主要环境因素。过敏原驱动的气道炎症发生发展涉及多种机制，在此过程中，反复的组织损伤可以诱导修复进程，引起气道结构的改变，如基底膜增厚、平滑肌增生等气道重塑表现。过敏性哮喘的临床特征过敏性哮喘与非过敏性哮喘均表现出哮喘的典型临床症状，包括反复发作性的喘息、气促、咳嗽及胸闷等症状，过敏性和非过敏性哮喘临床特征的主要异同见下表。过敏性和非过敏性哮喘的临床特征过敏性哮喘的诊断与评估长期以来，临床上诊断过敏性哮喘首先需要证明体内存在「IgE介导的致敏」，同时结合过敏原暴露影响哮喘症状和控制水平的病史。过敏性哮喘的诊断流程包括3个步骤：（1）明确支气管哮喘的诊断；（2）明确过敏性哮喘的诊断，即过敏原暴露与哮喘发病的因果关系；（3）评估过敏性哮喘的内型。明确哮喘的诊断：过敏性哮喘的诊断首先需要确立哮喘的诊断，参照《支气管哮喘防治指南（2024年版）》诊断标准，应具有提示哮喘的临床症状和体征，同时具有可变性气流受限的客观证据之一，且排除其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷、咳嗽，可以诊断为哮喘。明确过敏性哮喘的诊断：仔细采集过敏原暴露史和临床病史是过敏性哮喘诊断的第一步，病史可为过敏性哮喘的诊断提供重要线索，但准确的诊断必须通过过敏原检测。推荐意见1：过敏性哮喘的诊断应建立在哮喘诊断明确的基础上，应通过详细的病史采集以尽可能明确过敏原暴露与哮喘症状的相关性，同时行IgE介导的致敏检测（SPT和sIgE）或过敏原激发试验（推荐强度：强。证据等级：A）推荐意见2：目前IgE致敏相关检查仍然是诊断过敏性哮喘的主要检查手段。SPT和sIgE诊断价值较高，如结果不一致，需结合临床综合判断（推荐强度：强。证据等级：B）；如临床高度怀疑过敏性哮喘，而SPT或/和sIgE不确定，应进一步进行过敏原激发试验或体外激发试验（BAT），从安全性和操作简便性的角度，优先推荐鼻过敏原激发试验（nasalallergenchallenges，NAC），支气管过敏原激发试验（bronchialallergenchallenges，BAC）不推荐为常规检查项目，有条件的单位可酌情开展（推荐强度：强。证据等级：D）评估过敏性哮喘的内型哮喘是一种复杂的异质性疾病，不仅存在临床表现各异的表型，也存在与发病机制密切相关的多种内型。与内型相关的多种生物标志物目前尚无公认的标准值，其确切的病理生理意义尚需进一步明确。推荐意见3：评估过敏性哮喘的内型有助于指导哮喘的精准治疗，特别是生物靶向药物的选择。从诱导痰、气道呼出气及其冷凝液、外周血和其他体液获取的生物标志物可作为内型鉴别的依据，目前临床价值比较肯定的是诱导痰/血EOS计数和

FeNO，其他指标的参考值及其临床意义尚待研究。过敏性哮喘的内型目前尚无公认的标准，临床上常用的内型为2型高表达（T2高）和2型低表达（T2低），或分为EOS性哮喘和非EOS性哮喘（推荐强度：强。证据等级：A）。过敏性哮喘诊断标准1.

符合2025版GINA和我国《支气管哮喘诊治指南（2024年版）》的诊断标准，即存在可变的喘息、气紧、胸闷、咳嗽等临床症状，有呼出气流可变性的客观证据，并排除其他可引起哮喘样症状的疾病。2.

暴露于过敏原（主要为尘螨、花粉、霉菌和动物毛发）可诱发或加重症状。3.

过敏原激发试验或过敏原IgE致敏检测阳性。过敏性哮喘的诊断需要同时符合以上3条，无过敏原检测结果及过敏原驱动的客观证据，不能确诊过敏性哮喘，而仅有过敏原点刺或血清sIgE阳性也不能诊断过敏性哮喘。诊断流程见下图。常用的气道炎症生物标志物如外周血/痰EOS、FeNO、血清总IgE可用于进一步评估过敏性哮喘的内型以指导精准的治疗。推荐意见4：过敏性哮喘的诊断需首先满足哮喘的诊断标准。没有过敏原激发试验或/和过敏原检测不能诊断过敏性哮喘，而仅有过敏原检测阳性，无哮喘症状和呼出气流可变性的证据也不能诊断过敏性哮喘（推荐强度：强。证据等级：A）。过敏性哮喘的鉴别诊断过敏性哮喘与非过敏性哮喘相同，需要和呼吸调节紊乱、诱导性喉梗阻、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、左心功能不全等器质性/功能性疾病相鉴别，因其属于过敏性疾病，尤其需要和伴或不伴喘息症状，血IgE或/和EOS增高的疾病相鉴别。推荐意见5：过敏性哮喘需要和其他伴有喘息症状、同时有EOS或/和IgE增高的疾病相鉴别，包括但不限于变应性支气管肺曲霉病（allergicbronchopulmonaryaspergillosis，ABPA）、变应性支气管肺真菌病（allergicbronchopulmonarymycosis，ABPM）、嗜酸性肉芽肿性多血管炎（eosinophilicgranulomatosiswithpolyangiitis，EGPA）、EOS性肺炎（推荐强度：强。证据等级：A）。过敏性哮喘的治疗目标和治疗原则过敏性哮喘的治疗目标和其他哮喘相同，即在每个哮喘患者尽可能取得最佳的长期控制，既包括长期的症状控制，也包括未来风险的最小化。过敏性哮喘一般治疗原则也与其他哮喘相同，如医生和患者教育、规范化药物治疗等，对于过敏性哮喘患者特别需要强调的是避免环境过敏原暴露，AIT

是常规药物治疗之外的非常重要的对因治疗措施。推荐意见6：为达到最佳治疗效果，确诊后应尽快开始以ICS为基础的阶梯式治疗，长期治疗方案分为首选的ICS-福莫特罗按需（AIR）或维持+按需治疗（MART疗法）和次选的ICS及ICS/长效β2受体激动剂（LABA）维持+短效β2受体激动剂（SABA）按需治疗；任何情况下不建议单独使用SABA治疗（推荐强度：强。证据等级：A）。AITAIT是指在明确主要过敏原的基础上，反复接种逐渐增加剂量的变应原提取物（标准化变应原制剂），使机体产生免疫耐受，从而控制或减轻过敏症状的一种治疗方法。美国过敏、哮喘和免疫学学会（AmericanAcademyofAllergy，AsthmaandImmunology，AAAAI）和EAACI关于AIT应用的指南均将

AIT推荐为可以预防哮喘发生和恶化的治疗方式。推荐意见7：AIT是针对过敏性哮喘病因的基本治疗方法，也是目前唯一可能改变哮喘自然病程的对因治疗，推荐用于所有无禁忌证的过敏性哮喘患者。临床上常用SCIT和SLIT，二者疗效基本相当，但SLIT更方便，安全性更高（推荐强度：强。证据等级：A）。抗炎、抗过敏药物抗炎、抗过敏药物具有稳定细胞膜、减少炎性介质释放、拮抗炎性介质及受体等药理活性，因而有抗炎、抗过敏作用，临床上主要作为过敏性哮喘患者常规治疗效果不佳的辅助治疗，尤其适用于伴有变应性鼻炎、过敏性皮肤疾病的患者。1.白三烯调节剂：可减轻哮喘患者气道炎症、缓解气流受限、降低气道高反应性，尤其适用于过敏性哮喘合并鼻炎患者。白三烯调节剂应用于临床的主要为白三烯受体拮抗剂（LTRA），LTRA包括孟鲁司特、扎鲁司特和普仑司特。2.抗组胺药物：单独使用抗组胺药物对哮喘无明确的疗效，对于伴变应性鼻炎、过敏性皮肤疾病的哮喘患者，推荐抗组胺药物作为辅助用药，不建议长期使用。第1代和第2代抗组胺药物由于副作用较大，第3代药物如地氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定等副作用明显减少。3.

甲磺司特：甲磺司特是一种选择性Th2细胞因子抑制剂，通过抑制IL-4、IL-5的产生和IgE的合成，减少EOS浸润，减轻气道高反应性，在糖皮质激素依赖的哮喘患者中可改善肺功能和临床症状，并可协助糖皮质激素减量，适用于过敏性哮喘、变应性鼻炎、特应性皮炎的辅助治疗。甲磺司特已在我国成人哮喘临床应用约10年，但尚缺乏中国儿童用药的安全性资料。4.色酮类：能稳定肥大细胞的细胞膜并阻止其脱颗粒，抑制组胺、5-羟色胺、白三烯等过敏反应介质的释放，主要用于预防哮喘急性发作。色甘酸钠需在发病季节前2～3周提前用药。色酮类包括奈多罗米钠和色甘酸钠，其安全性高，但疗效低，且容易堵塞吸入器，每次吸入后都需要对吸入器进行清洗，目前已在全球停用。抗IgE治疗IgE介导的Ⅰ型变态反应在过敏性哮喘发病机制中至关重要。国内已批准两种抗IgE单抗用于治疗中重度过敏性哮喘：奥马珠单抗（Omalizumab）和奥马珠单抗α,均为重组人源化抗IgE单抗。临床研究提示中重度过敏性哮喘患者使用抗IgE单抗后哮喘症状改善、急性发作减少、急诊就诊和住院率减少、OCS

和急救药物及ICS使用剂量减少。推荐意见8：对ICS/LABA控制不佳的中重度过敏性哮喘，附加抗IgE单抗治疗有助于减少急性发作、改善哮喘控制，长期使用安全性良好（推荐强度：强。证据等级：B）；联合抗IgE单抗有助于增加患者对AIT的耐受性、更快达到维持剂量并降低过敏反应的风险（推荐强度：强。证据等级：D）。其他生物治疗上市的用于哮喘的其他生物制剂主要为单抗，如抗IL-5单抗、抗IL-5Rα单抗、抗IL-4/IL-13Rα单抗、抗TSLP单抗等，可与相应细胞因子或与效应细胞表面受体结合，阻断哮喘气道炎症的级联反应，减少哮喘患者急性发作次数，减少全身糖皮质激素用量，其主要适应证为接受了规范的治疗和管理，仍不能达到和维持良好控制的中重度哮喘患者。这些生物制剂主要针对2性炎症性哮喘，并非特定针对过敏性哮喘，但过敏性哮喘通常属于2型哮喘，故也能从这类治疗中获益。推荐意见9：过敏性哮喘属于2型炎症性疾病，目前针对2型炎症的其他生物制剂抗IL-5/IL-5R单抗、抗IL-4/IL-13R单抗、抗TSLP单抗对包括过敏性哮喘在内的2型高表达哮喘均能够减少急性发作、减轻哮喘症状、改善肺功能，可根据具体的内型选择使用（推荐强度：强。证据等级：A）哮喘共患疾病的处理1.变应性鼻炎变应性鼻炎、慢性鼻窦炎与哮喘是存在于气道不同部位的性质相似的炎症性疾病，也称之为联合气道疾病。局部使用糖皮质激素是治疗过敏性哮喘、变应性鼻炎和慢性鼻窦炎的基本药物。LTRA通过口服途径给药，可同时兼顾上下气道，且服用方便，耐受性好，适用于过敏性哮喘伴变应性鼻炎或慢性鼻窦炎的治疗，特别是鼻用糖皮质激素治疗后鼻部症状（主要是鼻塞）未得到良好控制的患者。多种生物靶向制剂可用于过敏性哮喘合并变应性鼻炎及其他上气道疾病的治疗。尚缺乏AIT治疗慢性鼻窦炎患者有效性的可靠证据。2.食物过敏食物过敏是发生哮喘的重要危险因素之一。对疑似食物过敏的哮喘患者应进行专科过敏评估，进行诸如SPT、血液sIgE检测等过敏原测试，必要时在严密监视下进行食物激发试验。对确认有食物过敏的哮喘患者，应采取适当的食物规避策略，同时建议患者随身携带肾上腺素注射装置；要确保食物过敏患者的哮喘得到良好控制，并定期进行评估。对食物过敏诱发哮喘频繁急性发作的患者，可采用抗IgE单抗治疗或联合食物脱敏治疗。3.过敏性皮肤病过敏性皮肤病包括特应性皮炎、过敏性湿疹、特异性痘痒、自发性和诱导性荨麻疹、接触性皮炎、日光性皮炎、药疹等皮肤疾病。过敏性皮肤病的基本处理包括患者教育、基础治疗和药物治疗。推荐意见10：过敏性哮喘常合并其他过敏性疾病，特别是变应性鼻炎、慢性鼻窦炎伴鼻息肉会严重影响哮喘的控制。在治疗过敏性哮喘的同时应重视对此类疾病的处理，对常规药物治疗反应不佳者可根据内型选择合适的生物制剂（推荐强度：强。证据等级：A）。推荐意见11：食物过敏频繁发作或有严重发作的哮喘患者，宜采取适当的食物规避；也可应用抗IgE单抗治疗或联合食物脱敏疗法（推荐强度：强。证据等级：A）。儿童过敏性哮喘的处理儿童过敏性进程的发生和发展有一定规律，通常在婴幼儿时期表现为湿疹或食物过敏，3岁左右上述症状会自行缓解，但会逐渐出现呼吸道过敏性疾病，表现为鼻炎和哮喘