癌性胸腔积液贝伐珠单抗治疗个案护理

癌性胸腔积液贝伐珠单抗治疗个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，65岁，因“胸闷、气促2月余，加重伴咳嗽1周”于2025年3月10日入院。患者2月前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，静息状态下即感胸闷，伴阵发性干咳，无咳痰、咯血，无胸痛、发热，体重近1月下降约5kg。为求进一步诊治来我院就诊，门诊胸部CT示：右侧胸腔大量积液，右肺下叶占位性病变，考虑肺癌伴胸膜转移。门诊以“肺癌伴癌性胸腔积液”收入我科。（二）现病史患者既往于2024年10月因“右肺下叶腺癌”在外院行“胸腔镜下右肺下叶部分切除术”，术后病理示：右肺下叶腺癌，ⅡB期，肿瘤大小3.5cm×2.8cm×2.0cm，侵犯脏层胸膜，支气管断端未见癌累及，淋巴结转移（0/12）。术后行“培美曲塞+顺铂”方案化疗4周期，末次化疗时间为2025年1月。化疗结束后定期复查，2025年2月复查胸部CT未见明显异常，近2月出现胸闷气促症状，逐渐加重。（三）既往史、个人史及家族史既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg。糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟40年，20支/天，已戒烟1年。饮酒30年，少量饮酒，每周饮酒2-3次，每次约50g白酒，已戒酒1年。否认粉尘、毒物接触史。家族史：父亲因“肺癌”去世，母亲健在，否认其他家族遗传性疾病史。（四）体格检查T36.8℃，P92次/分，R24次/分，BP135/85mmHg，SpO92%（自然状态下）。身高170cm，体重60kg，BMI20.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，右侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，右侧语颤减弱，叩诊呈实音，听诊右侧呼吸音消失，左侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.胸部CT（2025年3月9日，门诊）：右肺下叶术后改变，右肺下叶见条索状高密度影，边界清；右侧胸腔见大量液性密度影，最大深度约8cm，压迫右肺组织，右肺上叶及中叶受压膨胀不全；纵隔内未见明显肿大淋巴结；心影大小形态正常。2.胸腔穿刺抽液检查（2025年3月10日，入院后）：抽出淡黄色浑浊液体约800ml，送检胸水常规：白细胞计数1200×10⁶/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，间皮细胞比例5%；胸水生化：总蛋白52g/L，白蛋白30g/L，乳酸脱氢酶350U/L，腺苷脱氨酶15U/L；胸水肿瘤标志物：CEA85ng/ml，CYFRA21-112ng/ml；胸水细胞学检查：找到腺癌细胞。3.血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例70%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10⁹/L。4.肝肾功能（2025年3月10日）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白35g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。5.血糖（2025年3月10日）：空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L。6.凝血功能（2025年3月10日）：凝血酶原时间12.0秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.5mg/L。7.心电图（2025年3月10日）：窦性心律，大致正常心电图。（六）入院诊断1.右肺下叶腺癌术后（ⅡB期）伴胸膜转移（IV期）2.癌性胸腔积液（右侧，大量）3.高血压病2级（很高危组）4.2型糖尿病二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与右侧大量胸腔积液压迫肺组织，导致肺通气及换气功能障碍有关患者静息状态下即感胸闷、气促，呼吸频率24次/分，SpO92%（自然状态下），胸部CT示右侧胸腔大量积液，压迫右肺组织，右肺上叶及中叶受压膨胀不全，这些均提示患者存在气体交换受损的问题。（二）疼痛与肿瘤侵犯胸膜及胸腔穿刺抽液操作有关患者入院后偶感右侧胸部隐痛，疼痛评分3分（NRS评分法），考虑与肿瘤侵犯胸膜有关；同时，患者需行胸腔穿刺抽液治疗，穿刺操作可能会引起疼痛，因此存在疼痛的护理问题。（三）焦虑、恐惧与疾病进展、对贝伐珠单抗治疗效果及不良反应担忧有关患者知晓自己肺癌术后复发并出现胸膜转移，病情进展，对疾病预后感到担忧；同时，对即将进行的贝伐珠单抗治疗不了解，担心治疗效果及可能出现的不良反应，表现为精神萎靡、情绪低落，存在焦虑、恐惧的心理状态。（四）营养失调：低于机体需要量与肿瘤慢性消耗、食欲下降有关患者近1月体重下降约5kg，BMI20.8kg/m²，营养中等，考虑与肿瘤细胞的增殖消耗大量能量，以及疾病导致患者食欲下降，摄入不足有关，存在营养失调低于机体需要量的问题。（五）有感染的风险与胸腔穿刺操作、机体免疫力下降有关患者需行胸腔穿刺抽液及胸腔内注射药物治疗，穿刺操作属于有创操作，可能破坏皮肤黏膜的屏障功能；同时，肿瘤患者机体免疫力相对较低，易发生感染，因此存在感染的风险。（六）知识缺乏与对癌性胸腔积液的疾病知识、贝伐珠单抗治疗方案及自我护理知识不了解有关患者及家属对癌性胸腔积液的发生机制、发展过程、治疗方法等知识了解甚少；对贝伐珠单抗的作用机制、用药方法、注意事项及可能出现的不良反应等知识缺乏；对疾病恢复期的自我护理，如饮食、休息、活动等方面的知识也不了解。（七）有出血的风险与贝伐珠单抗抑制血管内皮生长因子，影响血管修复有关贝伐珠单抗是一种抗血管内皮生长因子的单克隆抗体，可抑制血管内皮细胞的增殖和迁移，影响血管的修复和再生，增加出血的风险。患者既往有高血压病史，高血压也是出血的危险因素之一，因此存在有出血的风险。（八）有高血压加重的风险与贝伐珠单抗治疗可能引起血压升高有关贝伐珠单抗常见的不良反应之一是高血压，患者本身有高血压病史，长期口服降压药物，在使用贝伐珠单抗治疗期间，可能导致血压进一步升高或血压控制不佳，因此存在高血压加重的风险。三、护理计划与目标（一）针对气体交换受损1.短期目标：患者入院24小时内胸闷、气促症状缓解，呼吸频率降至18-22次/分，SpO维持在95%以上。2.长期目标：患者胸腔积液得到有效控制，肺通气及换气功能改善，出院时胸闷、气促症状明显减轻，呼吸功能基本恢复正常。（二）针对疼痛1.短期目标：患者疼痛评分降至2分以下，疼痛得到有效缓解。2.长期目标：患者在治疗期间疼痛得到持续控制，不影响休息和睡眠。（三）针对焦虑、恐惧1.短期目标：患者入院3天内焦虑、恐惧情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情。2.长期目标：患者对疾病及治疗有正确的认识，焦虑、恐惧情绪明显改善，能积极配合治疗和护理。（四）针对营养失调：低于机体需要量1.短期目标：患者住院期间食欲改善，每日进食量逐渐增加，体重不再下降。2.长期目标：患者出院时体重较入院时增加1-2kg，营养状况得到改善，BMI维持在正常范围。（五）针对有感染的风险1.短期目标：患者住院期间胸腔穿刺操作后无穿刺部位感染，体温维持在正常范围。2.长期目标：患者整个治疗期间无肺部感染、泌尿系统感染等其他部位感染发生。（六）针对知识缺乏1.短期目标：患者入院3天内了解癌性胸腔积液的基本知识及贝伐珠单抗治疗的大致流程。2.长期目标：患者出院前掌握贝伐珠单抗治疗的注意事项、自我护理知识及疾病恢复期的相关知识。（七）针对有出血的风险1.短期目标：患者使用贝伐珠单抗治疗期间无皮肤黏膜出血、牙龈出血等轻度出血症状。2.长期目标：患者整个治疗期间无消化道出血、脑出血等严重出血并发症发生。（八）针对有高血压加重的风险1.短期目标：患者使用贝伐珠单抗治疗期间血压控制在140/90mmHg以下。2.长期目标：患者治疗期间血压稳定，无高血压急症发生。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测密切观察患者的意识状态、面色、皮肤黏膜情况，监测生命体征，尤其是呼吸频率、节律、深度及SpO，每2小时测量1次，病情稳定后改为每4小时测量1次。观察患者胸闷、气促症状的变化，记录咳嗽的性质、频率及有无咳痰。监测胸水引流情况，观察引流液的颜色、性质、量，准确记录24小时引流量。定期复查胸部CT、胸水常规、生化及细胞学检查，评估胸腔积液的控制情况。同时，监测患者的血常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、血压等指标，及时发现异常并报告医生处理。（二）气体交换受损的护理干预1.体位护理：协助患者采取半坐卧位或端坐位，有利于呼吸，减轻胸闷、气促症状。定时协助患者翻身、拍背，每2小时1次，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。2.氧疗护理：给予患者鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，监测SpO，维持在95%以上。根据SpO调整氧流量，避免氧中毒。指导患者正确呼吸，采用腹式呼吸，增加肺通气量。3.胸腔穿刺引流护理：患者入院后第1天在超声引导下行右侧胸腔闭式引流术，引流管型号为16F。术前向患者及家属解释胸腔穿刺引流的目的、方法、注意事项及可能的并发症，缓解其紧张情绪，取得配合。术前测量生命体征，协助患者取坐位，面向椅背，双臂置于椅背上，头枕于双臂上。术中密切观察患者的生命体征及面色、表情，询问患者有无头晕、恶心、胸痛等不适，如出现异常立即停止操作并报告医生。术后固定引流管，标明引流管的长度，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、打折。观察引流液的颜色、性质、量，准确记录。引流袋每日更换，更换时严格无菌操作，防止感染。当引流液量明显减少，患者胸闷、气促症状缓解后，遵医嘱夹闭引流管，观察24小时无不适后拔除引流管。拔管后按压穿刺点5-10分钟，用无菌纱布覆盖，观察穿刺点有无渗液、渗血。（三）疼痛的护理干预1.疼痛评估：采用NRS评分法，每日评估患者疼痛情况3次，记录疼痛评分、疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。2.药物止痛：患者疼痛评分3分，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3gbid，观察药物止痛效果及不良反应。若疼痛评分超过4分，及时报告医生，调整止痛方案。3.非药物止痛：给予患者心理疏导，分散其注意力，如听音乐、看报纸、与家属聊天等。采用热敷、按摩等方法缓解疼痛，但避免在穿刺部位及肿瘤侵犯部位热敷。（四）焦虑、恐惧的心理护理干预1.沟通交流：主动与患者沟通，每日至少交流2次，每次15-30分钟，了解患者的心理状态，耐心倾听其诉说，给予情感支持和安慰。向患者介绍疾病的治疗进展和成功案例，增强其战胜疾病的信心。2.信息支持：向患者及家属详细介绍贝伐珠单抗治疗的作用机制、治疗方案、预期效果及可能出现的不良反应和应对措施，让患者对治疗有充分的了解，减轻其担忧。发放疾病相关的宣传资料，供患者及家属阅读。3.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖。指导家属如何与患者沟通，帮助患者缓解不良情绪。（五）营养失调的护理干预1.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）对患者的营养状况进行评估，患者为中度营养不良风险。2.饮食指导：根据患者的口味和营养需求，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。少食多餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物。指导患者控制糖分的摄入，根据血糖情况调整饮食。3.营养支持：若患者食欲差，进食量少，遵医嘱给予肠内营养制剂，如瑞素，每次500ml，每日2次，通过鼻饲管或口服给予。定期监测患者的体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养状况改善情况。（六）感染预防的护理干预1.环境护理：保持病室环境清洁、整洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒，每周2次。保持病室温度在22-24℃，湿度在50-60%。限制探视人员，避免交叉感染。2.皮肤黏膜护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日协助患者擦浴1次，更换衣物。指导患者做好口腔护理，每日早晚刷牙，饭后漱口，使用软毛牙刷，避免口腔黏膜损伤。3.穿刺部位护理：密切观察胸腔穿刺引流部位有无红、肿、热、痛及渗液、渗血，每日更换穿刺部位敷料，严格无菌操作。拔管后观察穿刺点愈合情况。4.呼吸道护理：鼓励患者有效咳嗽、咳痰，必要时给予雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟，稀释痰液，促进痰液排出，预防肺部感染。5.用药护理：遵医嘱合理使用抗生素，避免滥用抗生素导致菌群失调。（七）知识缺乏的健康教育干预1.疾病知识教育：向患者及家属讲解癌性胸腔积液的发生机制、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后，让其对疾病有全面的认识。2.治疗知识教育：详细介绍贝伐珠单抗的用药方法、剂量、给药途径、输注速度及注意事项。告知患者贝伐珠单抗需静脉输注，输注前需遵医嘱使用抗过敏药物，如地塞米松5mg静脉注射。输注过程中需密切观察有无不良反应，如发热、寒战、皮疹、血压变化等。3.自我护理知识教育：指导患者合理饮食、规律作息、适当活动，避免劳累。告知患者注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染。指导患者监测血压、血糖的方法，每日测量血压2次，血糖1次，记录测量结果。告知患者如出现胸闷、气促加重、胸痛、出血、高血压等症状，应及时就医。（八）贝伐珠单抗用药护理干预1.用药前准备：严格遵医嘱核对贝伐珠单抗的剂量、有效期，检查药物外观有无异常。贝伐珠单抗需冷藏保存（2-8℃），取出后室温放置不得超过24小时，不得冷冻。用药前评估患者的生命体征、血常规、凝血功能、肝肾功能、血压等指标，确保患者无用药禁忌证。2.药物配置：贝伐珠单抗需用0.9%氯化钠注射液稀释，稀释浓度为100mg/50ml或400mg/100ml，轻轻翻转输液袋，避免剧烈摇晃。配置好的药液应立即使用，若不能立即使用，可在2-8℃冷藏保存不超过24小时，不得冷冻。3.输注护理：贝伐珠单抗采用静脉输注方式给药，首次输注速度为30分钟，若患者耐受良好，后续输注速度可缩短至60分钟。输注过程中使用输液泵精确控制输注速度，密切观察患者的生命体征及有无不良反应发生。如出现发热、寒战、皮疹、呼吸困难等过敏反应，应立即停止输注，遵医嘱给予抗过敏治疗，如地塞米松、苯海拉明等。如出现血压升高，应密切监测血压变化，遵医嘱调整降压药物剂量。4.不良反应观察与护理：（1）高血压：是贝伐珠单抗最常见的不良反应之一。用药期间每日监测血压4次，分别为晨起、上午、下午、睡前，记录血压变化。如患者血压升高超过140/90mmHg，遵医嘱调整降压药物，如增加硝苯地平缓释片的剂量或加用其他降压药物。告知患者避免情绪激动、剧烈活动，保持大便通畅，避免血压骤升。（2）出血：密切观察患者有无皮肤黏膜出血点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、消化道出血（如黑便、呕血）、脑出血（如头痛、呕吐、意识障碍）等出血症状。告知患者避免剧烈咳嗽、用力排便，避免碰撞、外伤。如出现出血症状，应立即报告医生，遵医嘱给予止血治疗。（3）蛋白尿：定期监测患者的尿常规及尿蛋白定量，每周1次。如出现蛋白尿，遵医嘱给予对症治疗，如使用ACEI类药物。告知患者注意休息，避免劳累，减少蛋白质的摄入。（4）血栓栓塞：观察患者有无下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高、呼吸困难、胸痛等血栓栓塞症状。鼓励患者适当活动，避免长时间卧床，必要时遵医嘱给予抗凝治疗。（5）其他不良反应：如疲劳、乏力、腹泻、恶心、呕吐等，密切观察患者的症状变化，给予对症护理，如休息、饮食调整、止吐止泻药物等。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：在患者治疗过程中，加强与医生、营养师、药师等多学科团队的沟通协作，针对患者的病情制定个性化的治疗和护理方案。如与营养师共同制定患者的饮食计划，与药师沟通贝伐珠单抗的用药注意事项，确保患者得到全面、优质的护理服务。2.精细化病情观察：密切监测患者的生命体征、症状变化及各项检查指标，及时发现病情变化并报告医生处理。如在患者使用贝伐珠单抗治疗期间，及时发现患者血压轻度升高，遵医嘱调整降压药物后，血压控制稳定。3.个性化心理护理：根据患者的心理状态，采取针对性的心理护理措施，如沟通交流、信息支持、家庭支持等，缓解患者的焦虑、恐惧