白内障合并视物模糊个案护理

白内障合并视物模糊个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某某，女性，68岁，退休教师，于2025年3月10日因“双眼渐进性视物模糊5年，加重1个月”入院。患者身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m²，入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。患者已婚，育有1子1女，子女均在本地居住，可提供陪护；患者小学文化程度，沟通能力良好，能清晰表达自身不适，但对白内障疾病及手术相关知识了解较少。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因出现双眼视物模糊，初始表现为看远处物体模糊，阅读报纸需放大字体，未引起重视，未进行系统检查及治疗。此后视物模糊症状渐进性加重，3年前需佩戴老花镜（+3.00D）辅助阅读，1个月前症状明显加重，白天看近处物体（如手机屏幕、餐具）需贴近眼前30cm内才能看清，夜间照明不足时几乎无法行走，偶伴眼干涩感，无眼痛、眼红、头痛、恶心呕吐等症状。为进一步治疗，于当地社区医院就诊，查视力：右眼裸眼0.1，矫正0.2；左眼裸眼0.08，矫正0.15，诊断为“双眼年龄相关性白内障”，建议转诊至上级医院手术治疗，遂来我院就诊，门诊以“双眼年龄相关性白内障”收入眼科病房。（三）既往史与家族史患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病、脑血管疾病等慢性病史；无眼部外伤史、手术史及长期用药史；无青霉素、头孢类等药物过敏史；无输血史。否认家族性遗传疾病史，父母均因“老年病”去世，子女身体健康，无眼部疾病史。（四）身体评估全身评估：患者神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，口唇无发绀，咽部无充血；颈软，无抵抗，甲状腺无肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。眼部专科评估：（1）视力检查：采用国际标准视力表检查，右眼裸眼视力0.1，矫正视力0.2（+3.50D联合-0.50D×180°）；左眼裸眼视力0.08，矫正视力0.15（+4.00D联合-0.75D×175°）。（2）眼压检查：非接触式眼压计测量，右眼眼压16mmHg，左眼眼压17mmHg（正常参考值：10-21mmHg）。（3）裂隙灯检查：右眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常（中央前房深度2.8mm），房水清澈，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏；晶状体皮质中度混浊，呈灰白色，核呈淡黄色，符合白内障成熟期表现。左眼结膜轻度充血，角膜透明，前房深度正常（中央前房深度2.7mm），房水清澈，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏；晶状体皮质重度混浊，呈乳白色，核呈棕黄色，符合白内障过熟前期表现。（4）眼底检查：右眼眼底通过混浊晶状体隐约可见，视盘边界清晰，色泽淡红，C/D比值0.3，视网膜血管走行正常，黄斑区反光减弱；左眼因晶状体混浊严重，眼底窥不清，无法评估视网膜及黄斑区情况。（五）辅助检查实验室检查：（1）血常规：白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L，各项指标均在正常范围。（2）生化检查：空腹血糖5.3mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.1mmol/L，肝肾功能及血脂指标均正常。（3）凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间13秒，纤维蛋白原2.8g/L，凝血功能正常，无手术出血风险。眼部影像学检查：（1）眼部B超：双眼玻璃体轻度混浊，未见玻璃体后脱离；双眼视网膜在位，连续性好，无视网膜裂孔、脱离等异常表现；左眼晶状体混浊回声明显强于右眼，符合临床诊断。（2）光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区视网膜厚度正常（约260μm），黄斑中心凹形态正常，无水肿、裂孔、前膜等病变；左眼因晶状体混浊干扰，黄斑区成像质量欠佳，仅能隐约显示黄斑中心凹结构，未见明显水肿或裂孔信号。（3）角膜内皮细胞计数：右眼角膜内皮细胞密度2200个/mm²，左眼2100个/mm²（正常参考值：成年人≥2000个/mm²），角膜内皮功能良好，可耐受手术。二、护理问题与诊断依据NANDA-I护理诊断分类标准，结合患者病史、身体评估及辅助检查结果，确立以下护理问题与诊断：（一）感知觉紊乱：视力下降相关因素：双眼晶状体混浊导致光线折射异常，视网膜成像模糊；左眼晶状体混浊程度较重，进一步影响视觉传导。证据支持：患者右眼裸眼视力0.1、矫正0.2，左眼裸眼0.08、矫正0.15；患者主诉“看手机要贴到眼前，晚上不敢走路”；裂隙灯检查提示双眼晶状体混浊（右眼中度、左眼重度）。（二）焦虑相关因素：担心白内障手术效果及术后视力恢复情况；对手术流程、麻醉方式及术后疼痛存在恐惧；因视力下降影响日常生活，产生无助感。证据支持：患者入院时焦虑自评量表（SAS）评分60分（中度焦虑，正常参考值<50分）；反复向护士询问“手术会不会疼”“术后能不能看清”；夜间睡眠质量差，自述“入睡要1个多小时，每晚醒2-3次”。（三）知识缺乏：缺乏白内障手术及术后护理相关知识相关因素：患者未接受过系统的白内障疾病教育，既往未进行规范治疗；文化程度较低，获取健康知识的渠道有限。证据支持：患者询问“手术要在眼睛上划口子吗”“术后多久能拆纱布”；不清楚术前需禁食禁水的时间及目的；无法正确描述术后用眼注意事项。（四）潜在并发症：术后感染、眼压升高、角膜水肿、人工晶状体移位相关因素：手术创伤导致眼部局部抵抗力下降；患者年龄较大，组织修复能力较弱；术后眼部护理不当（如揉眼、污水入眼）；高血压病史可能增加血管脆性，影响术后恢复。证据支持：白内障手术需切开角膜，存在感染风险；术前检查提示左眼晶状体混浊严重，手术操作难度增加，可能导致角膜内皮损伤引发水肿；高血压患者术后血压波动可能影响眼压稳定。（五）睡眠形态紊乱相关因素：焦虑情绪导致入睡困难；视力下降使夜间起夜时视物不清，产生安全顾虑；病房环境陌生（如噪音、光线）干扰睡眠。证据支持：患者匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分12分（中度睡眠障碍，正常参考值<8分）；自述“在医院睡不着，总担心手术”；夜间因想上厕所不敢独自起身，需家属协助。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情及恢复需求，制定短期（入院至术前）、中期（术后至出院）及长期（出院后1个月）护理目标与计划：（一）针对“感知觉紊乱：视力下降”的护理计划与目标短期目标（入院3天内）：患者能准确描述视物模糊的诱发因素（如光线昏暗、远距离视物），掌握在安全环境中活动的方法（如借助辅助工具、避免障碍物）；护士协助患者完成日常生活活动（如穿衣、洗漱），无跌倒、碰撞等意外发生。中期目标（术后7天内）：患者左眼术后裸眼视力提升至0.3以上，矫正视力达0.5；右眼视力维持稳定，无进一步下降；患者能独立完成进食、如厕等日常活动，无需家属全程协助。长期目标（出院后1个月）：患者双眼矫正视力稳定在0.5以上；能独立进行阅读、看电视等日常活动，视觉功能满足生活需求；无因视力问题导致的安全事件。（二）针对“焦虑”的护理计划与目标短期目标（入院2天内）：患者SAS评分降至50分以下（轻度焦虑）；能主动向护士或医生表达顾虑，了解手术基本流程及麻醉方式；夜间入睡时间缩短至30分钟以内，夜间觉醒次数减少至1次以下。中期目标（术前1天）：患者SAS评分降至40分以下（无明显焦虑）；能平静接受手术安排，主动配合术前准备（如剪眼睫毛、滴眼药水）；睡眠时长达到6-7小时/晚，PSQI评分降至8分以下。长期目标（出院时）：患者对术后视力恢复充满信心，无焦虑情绪；能正确看待疾病预后，主动规划术后生活（如恢复日常爱好）。（三）针对“知识缺乏”的护理计划与目标短期目标（入院3天内）：患者能正确复述白内障手术的基本流程（如超声乳化摘除晶状体+人工晶状体植入）、术前禁食禁水时间（术前12小时禁食、4小时禁水）及眼部清洁方法（如术前滴抗生素眼药水）；能正确区分3种术后常用眼药水的名称及作用。中期目标（术后3天内）：患者及家属能独立完成术后眼药水的正确滴注（包括洗手、体位、按压内眼角等步骤）；能准确描述术后禁忌事项（如避免揉眼、低头、提重物）。长期目标（出院时）：患者能完整叙述出院后用药方案（剂量、频次、疗程）及随访时间（出院后1周、2周、1个月）；能识别术后异常症状（如眼痛加重、视力骤降）并知晓应对措施（及时就诊）。（四）针对“潜在并发症”的护理计划与目标短期目标（术前至术后24小时）：患者术前眼部清洁达标（结膜囊细菌培养阴性）；术后24小时内眼压维持在10-21mmHg，眼部无明显红肿、疼痛加重；无恶心、呕吐等眼压升高表现。中期目标（术后7天内）：患者眼部结膜充血逐渐减轻，角膜透明无水肿；人工晶状体位置正常（眼部B超复查确认）；无眼部感染迹象（如分泌物增多、视力骤降）。长期目标（出院后1个月）：患者无术后感染、角膜水肿、人工晶状体移位等并发症；眼部检查提示伤口愈合良好，眼压稳定。（五）针对“睡眠形态紊乱”的护理计划与目标短期目标（入院2天内）：患者掌握1-2种放松技巧（如深呼吸、听轻音乐）；病房环境调整到位（如夜间开地灯、减少噪音）；入睡时间缩短至30分钟以内，夜间觉醒次数≤1次。中期目标（术后3天内）：患者睡眠时长达到6-7小时/晚，PSQI评分降至8分以下；无需依赖助眠药物即可正常入睡；夜间起夜时能安全独立完成（如借助夜灯、扶手）。长期目标（出院时）：患者建立规律的睡眠习惯（如固定入睡、起床时间）；能自主营造良好的睡眠环境，无睡眠障碍。四、护理过程与干预措施（一）入院期护理（入院第1-3天）安全护理：因患者视力下降，入院时首先协助其熟悉病房环境，用语言引导患者触摸床头柜、卫生间、呼叫器位置，清除病房内障碍物（如多余椅子、电线）；为患者佩戴防跌倒手环，告知家属24小时陪护；夜间开启病房地灯，卫生间安装扶手及防滑垫，防止跌倒。协助患者完成穿衣、洗漱、进食等日常活动，避免患者因视物不清导致碰撞或烫伤。病情监测：每日定时测量生命体征（8:00、16:00各1次），重点监测血压，确保血压控制在140/90mmHg以下；若血压波动（如高于140/90mmHg），及时告知医生调整降压药剂量（患者入院第2天BP145/92mmHg，遵医嘱将硝苯地平缓释片增至20mg，每日3次，次日血压降至135/85mmHg）。每日检查患者视力变化，观察眼部有无红肿、分泌物增多等异常，做好护理记录。心理护理：入院当天采用SAS量表评估患者焦虑程度，针对中度焦虑，每日与患者沟通30分钟，倾听其顾虑，用通俗语言解释白内障手术的成熟性（如“现在这种手术是微创手术，切口只有2-3mm，恢复快，我们医院每年做上千例，大部分患者术后视力都能恢复到0.5以上”）；邀请同病房术后恢复良好的患者分享经验，减轻患者对手术的恐惧。指导患者进行放松训练：取舒适卧位，缓慢吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，反复练习10分钟，每日2次（早晚各1次）；夜间睡前协助患者听15分钟舒缓音乐（如古典音乐），促进睡眠。知识宣教：采用“一对一讲解+图文手册（大字版）”的方式进行健康宣教，每日1个主题：入院第1天讲解白内障病因（晶状体老化混浊）及视物模糊的机制；第2天讲解术前检查项目（如眼压、OCT）的目的及配合方法；第3天讲解手术基本流程及麻醉方式（表面麻醉，滴眼药水即可，无疼痛感）。讲解时语速放缓，配合手势演示（如模拟滴眼药水动作），每讲解10分钟提问1次（如“术前为什么要滴抗生素眼药水？”），确保患者理解。（二）术前准备期护理（入院第4-5天）术前检查配合：协助患者完成眼部B超、角膜内皮细胞计数等检查，陪同患者往返检查科室，途中搀扶患者，避免跌倒；检查前告知患者配合要点（如OCT检查时需闭眼不动，避免头部晃动），检查后及时反馈结果（如“您的角膜内皮细胞数量正常，手术耐受性很好”），增强患者信心。眼部准备：术前3天遵医嘱为患者滴左氧氟沙星滴眼液（抗生素，预防感染），每日4次。教会患者及家属正确滴眼药水方法：①洗净双手，取坐位或卧位，头后仰，用左手食指拉开下眼睑，暴露下穹窿部；②右手持眼药水瓶，瓶口距眼部1-2cm，将药液滴入下穹窿部（1滴即可），避免瓶口接触睫毛或角膜；③滴药后闭眼5分钟，同时用食指按压内眼角（泪囊区）2-3分钟，防止药液流入鼻腔吸收。护士示范后让患者及家属实操，纠正错误动作（如家属滴药时瓶口过近接触眼部），确保操作正确。术前1天为患者剪眼睫毛（避免手术中睫毛掉入眼内），操作前用生理盐水清洁眼睑，剪睫毛时动作轻柔，避免损伤眼睑皮肤；剪后再次用生理盐水擦拭眼睑，观察有无皮肤破损。胃肠道准备：术前1天告知患者术前禁食禁水时间（术前12小时禁食，4小时禁水），举例说明（如“明天早上8点手术，今晚8点后就不能吃东西了，凌晨4点后不能喝水，口渴可以用棉签蘸水润嘴唇”）；术前晚指导患者进食清淡易消化食物（如粥、面条），避免辛辣、油腻食物，防止术后腹胀。术前早晨协助患者排便，避免术中因腹压增高影响手术操作。心理强化干预：术前1天再次评估患者焦虑程度（SAS评分52分，轻度焦虑），邀请主治医生与患者沟通，详细讲解手术方案（因左眼混浊较重，先行左眼白内障超声乳化摘除术+人工晶状体植入术，右眼待3个月后再手术）、手术时间（约20分钟）及术后可能的不适（如轻微眼胀、异物感，1-2天可缓解）。告知患者术中配合要点（如保持头部固定，不要随意转动眼球），并让患者模拟术中体位（平卧，头部不动），练习5分钟，确保患者术中能配合。（三）手术日护理（入院第6天）术前护理：早晨7:00测量患者生命体征（T36.4℃，P76次/分，R18次/分，BP130/80mmHg），生命体征平稳；协助患者更换手术服（选择宽松、无领的棉质衣服），取下假牙、首饰、眼镜等物品，交由家属保管；再次用生理盐水冲洗左眼结膜囊，滴丙美卡因滴眼液（表面麻醉药），每5分钟1次，共3次，告知患者滴药后眼睛会有麻木感，不要揉眼。协助患者上手术车，用平车护送患者至手术室，途中握住患者手，安慰患者“别紧张，手术很快就结束，我们在外面等你”，减轻患者紧张情绪。术后返回病房护理：患者于9:30手术结束返回病房，协助患者取平卧位，头偏向右侧（未手术侧），告知患者术后6小时内尽量平卧，避免低头、弯腰、用力咳嗽或打喷嚏，防止眼压升高及人工晶状体移位。每小时测量左眼眼压1次，共4次，记录眼压值分别为18mmHg、17mmHg、16mmHg、17mmHg，均在正常范围。观察患者眼部情况：左眼眼睑轻度肿胀，结膜轻度充血，无分泌物，角膜透明，患者诉“眼睛有点胀，像进了沙子”，告知患者这是术后正常反应，避免揉眼，若疼痛加重及时告知护士。术后用药与饮食护理：术后遵医嘱为患者滴眼药水，顺序为：妥布霉素地塞米松滴眼液（抗炎）→布林佐胺滴眼液（降眼压）→玻璃酸钠滴眼液（润滑），每种眼药水间隔5分钟，滴药时动作轻柔，避免压迫眼球。术后6小时协助患者进食流质饮食（如米汤），告知患者避免辛辣、坚硬食物（如辣椒、坚果），防止用力咀嚼导致眼压升高；鼓励患者少量多次饮水，保持大便通畅。生活护理：术后协助患者完成进食、饮水、如厕等活动，避免患者自行起身导致头部用力；为患者擦拭面部时避开眼部，防止污水入眼；告知家属避免在患者病房内大声喧哗，为患者创造安静的休息环境。（四）术后恢复期护理（入院第7-10天）病情观察：每日用裂隙灯检查患者左眼情况，记录角膜透明度、结膜充血程度、人工晶状体位置及前房情况。术后第1天：左眼结膜充血较前减轻，角膜轻度水肿，人工晶状体位置正常，眼压16mmHg，患者裸眼视力0.3，矫正0.5，自述眼胀感缓解；术后第3天：角膜水肿消退，结膜充血明显减轻，裸眼视力0.4，矫正0.6；术后第5天：结膜无明显充血，角膜透明，裸眼视力0.5，矫正0.7，患者可自主阅读报纸（字体大小为五号）。每日询问患者有无眼痛、视力骤降、头痛等不适，若出现异常及时告知医生。眼部护理强化：指导患者及家属独立完成术后眼药水滴注，护士每日抽查1次，确保操作正确；告知患者滴药前必须洗手，眼药水瓶口不可接触眼部，避免污染药液。指导患者保持眼部清洁，避免风沙、灰尘刺激，外出时佩戴防护眼镜；避免长时间看电子屏幕（如手机、电视），每次使用不超过30分钟，休息5分钟；避免低头、弯腰、提重物（超过5kg），防止眼压升高。饮食与排便护理：指导患者进食富含维生素A、维生素C及蛋白质的食物（如胡萝卜、橙子、鸡蛋、牛奶），促进角膜修复及伤口愈合；鼓励患者多吃粗纤维食物（如芹菜、香蕉），每日饮水量保持1500-2000ml，预防便秘。告知患者若出现便秘，不可用力排便，可遵医嘱口服乳果糖口服液（15ml，每日1次），避免腹压增高导致人工晶状体移位。康复训练指导：术后第3天开始指导患者进行眼部康复训练：①眼球缓慢转动训练：取坐位，双眼平视前方，缓慢将眼球转向左侧，停留2秒，再缓慢转向右侧，停留2秒，上下方向同理，每个方向重复5次，每日3次；②远眺训练：站立于窗前，注视5米外的树木或建筑，持续3分钟，每日2次。训练时告知患者动作轻柔，避免过快转动眼球，护士每日观察训练效果，调整训练强度。心理护理：患者术后视力逐渐恢复，SAS评分降至35分（无焦虑），护士及时给予鼓励：“您的视力恢复得很好，比预期还要好，再过几天就能出院了”；协助患者尝试进行日常活动（如自己穿衣服、看手机消息），增强患者对生活的信心。（五）出院指导期护理（入院第11天，出院当天）用药指导：为患者及家属发放“出院用药清单”，详细标注每种眼药水的名称、剂量、频次及疗程：①妥布霉素地塞米松滴眼液：每日4次，使用2周后减为每日3次，再使用2周后停药（共4周）；②布林佐胺滴眼液：每日2次，使用1个月；③玻璃酸钠滴眼液：每日4次，按需使用（眼干时可增加次数）。告知患者妥布霉素地塞米松滴眼液为激素类药物，不可自行增减剂量或停药，以免引起眼压升高；教会家属如何记录用药时间，避免漏用。随访指导：告知患者出院后随访时间：出院后1周、2周、1个月、3个月，随访时需进行视力、眼压、裂隙灯等检查；为患者发放随访卡，标注每次随访时间及科室联系电话；告知患者若出现以下情况需立即就诊：①眼部疼痛剧烈或突然加重；②视力突然下降或视物变形；③眼部红肿明显、分泌物增多；④头痛、恶心呕吐。用眼卫生与生活指导：告知患者出院后1个月内避免揉眼、洗脸时避开眼部，防止污水入眼；避免在强光或昏暗环境下用眼，外出时佩戴太阳镜，防止紫外线刺激；避免长时间近距离用眼，阅读、看手机时保持30-40cm的距离，每30分钟休息5分钟。生活上保持规律作息，避免熬夜；饮食清淡，避免辛辣、油腻食物；保持大便通畅，避免用力排便；术后1个月内避免剧烈运动（如跑步、跳广场舞）及重体力劳动，3个月内避免游泳、潜水。心理与社会支持：告知患者左眼术后恢复良好，右眼手术可在3个月后进行，减轻患者对右眼病情的担忧；鼓励患者与家属多沟通，分享术后感受；若患者术后因视力恢复出现心理落差（如期望过高），及时给予心理疏导，帮助患者正确看待术后视力恢复情况。五、护理反思与改进（一）护理工作优点护理评估全面细致：从生理、心理、社会三个维度对患者进行评估，不仅关注视力下降、高血压等生理问题，还重视焦虑情绪、知识缺乏等心理及认知问题；通过SAS、PSQI量表量化患者焦虑及睡眠情况，为护理措施的制定提供客观依据。护理措施个性化：针对患者年龄较大、视力差、文化程度低的特点，采用“大字版手册+实操演示+反复提问”的宣教方式，确保患者理解；术后康复训练根据患者恢复情况（如角膜水肿消退时间）调整强度，体现个性化护理。多维度协同护理：注重医护协作（如邀请医生与患者沟通手术方案）、护患协作（如教会患者及家属滴眼药水）、家属参与（如指导家属协助患者术后护理），形成多维度护理体系，提高护理效果。并发症预防到位：术前严格进行眼部清洁及抗生素使用，术后密切监测眼压、角膜情况，及时识别异常症状，患者住院期间未发生术后感染、眼压升高、角膜水肿等并发症，护理效果良好。（二）护理工作不足术前宣教方式单一：虽采用“讲解+手册”的方式，但患者因视力差，手册阅读困难，对手术中配合要点（如头部固定时长、术中可能的声音）的理解仍不充分，术前模拟训练仅进行1次，患者配合熟练度不足。术后康复