手足骨折的护理个案

手足骨折的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女性，68岁，于2025年10月15日10:00因“跌倒后右手及左足疼痛、活动受限2小时”入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史，无手术外伤史。患者退休前为教师，配偶健在，子女均在本地工作，家庭支持系统良好。（二）现病史患者当日上午8:00在家中客厅行走时，因地面湿滑不慎跌倒，右手掌及左足先着地，当即出现右手掌、左足疼痛剧烈，伴明显肿胀，右手及左足活动受限，无法站立及行走。家属立即拨打120，由急救车送入我院急诊科。急诊科行右手及左足X线片检查后，以“1.右手第2、3掌骨骨折；2.左足第5跖骨基底部骨折”收入骨科病房。患者自发病以来，神志清楚，精神状态欠佳，未进食水，无恶心呕吐，无头晕头痛，二便未排。（三）体格检查T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP145/88mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。身高158-，体重62kg，BMI24.9kg/m²。神志清楚，急性病容，痛苦面容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。专科检查：右手掌明显肿胀，以第2、3掌骨处为著，*局部皮肤张力增高，皮温稍高，第2、3掌骨中段压痛（+++），可触及骨擦感，右手手指活动受限，五指末梢血运良好，感觉正常，毛细血管充盈时间约2秒。左足背部及外侧明显肿胀，第5跖骨基底部压痛（+++），可触及骨擦感，左踝关节活动受限，左足趾末梢血运良好，感觉正常，毛细血管充盈时间约2秒。（四）辅助检查1.X线检查：2025年10月15日我院急诊科右手正斜位片示：右手第2掌骨中段横行骨折，骨折端移位不明显；第3掌骨中段斜形骨折，骨折端轻度向背侧移位，成角约15°。左足正斜位片示：左足第5跖骨基底部撕脱性骨折，骨折块大小约0.8-×0.5-，移位明显。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。血糖（空腹）7.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。（五）护理评估1.生理评估：患者目前存在右手及左足骨折，*局部疼痛、肿胀明显，活动受限，日常生活能力下降。血压略高于平时水平，考虑与疼痛应激有关。血糖稍高，需加强血糖监测及控制。无其他明显基础疾病急性发作表现。2.心理评估：患者因突发骨折导致活动受限，担心预后及治疗效果，出现焦虑情绪，表现为精神紧张、睡眠欠佳、反复询问病情。3.社会支持系统评估：患者配偶及子女对其关心体贴，能提供良好的生活照顾及情感支持，经济条件尚可，无医疗费用负担担忧。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与骨折导致*局部组织损伤、肿胀有关。2.肢体肿胀：与骨折后*局部出血、组织水肿有关。3.躯体活动障碍：与骨折后肢体固定、疼痛有关。4.焦虑：与担心骨折预后、生活自理能力下降有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与肢体肿胀、长期卧床或肢体固定导致*局部皮肤受压有关。6.有血糖升高的风险：与疼痛应激、饮食改变有关。7.知识缺乏：与对骨折治疗过程、康复锻炼方法不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者疼痛评分降至3分以下（采用NRS疼痛评分法）。患者右手及左足肿胀程度减轻，皮肤张力降低。患者焦虑情绪有所缓解，能配合治疗及护理。患者皮肤完整，无压疮发生。患者血糖控制在空腹6.1-7.0mmol/L，餐后2小时≤10.0mmol/L。2.长期目标（入院至出院）：患者骨折部位愈合良好，无并发症发生。患者掌握正确的康复锻炼方法，肢体功能逐步恢复，日常生活能力得到改善。患者焦虑情绪消失，心态积极乐观。患者及家属掌握骨折相关知识及自我护理方法。（三）护理措施1.疼痛护理：评估患者疼痛程度：采用NRS疼痛评分法，每4小时评估一次，记录疼痛评分及性质、部位。体位护理：协助患者取舒适体位，抬高右手及左足，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀及疼痛。冷敷护理：骨折后48小时内，给予右手及左足骨折部位冷敷，每次15-20分钟，每2-3小时一次，使用冷敷袋时用毛巾包裹，避免冻伤皮肤。药物止痛：若疼痛评分≥4分，遵医嘱给予非甾体类抗炎药，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，观察药物疗效及不良反应。分散注意力：指导患者通过听音乐、看报纸、与家属聊天等方式分散注意力，减轻疼痛感受。2.肢体肿胀护理：密切观察肿胀情况：观察右手及左足肿胀程度、皮肤颜色、皮温、末梢血运及感觉，每2小时观察一次，记录观察结果。抬高患肢：持续抬高右手及左足，保持高于心脏水平，避免患肢下垂。限制活动：骨折未固定前，告知患者避免右手及左足负重、活动，防止骨折移位加重肿胀。遵医嘱用药：若肿胀明显，遵医嘱给予甘露醇注射液250ml快速静脉滴注，促进消肿，观察用药后反应。3.躯体活动障碍护理：协助日常生活：协助患者进食、洗漱、穿衣、排便等日常生活活动，满足患者基本生活需求。肢体固定护理：待骨折复位固定后，观察固定部位的松紧度，若出现固定过紧导致末梢血运障碍（如手指/足趾发紫、麻木、发凉），及时报告医生调整。预防并发症：指导患者进行未受伤肢体的主动活动，如左手手指的屈伸、肩关节的旋转、下肢（未受伤侧）的直腿抬高、膝关节屈伸等，每2小时一次，每次10-15分钟，预防肌肉萎缩及深静脉血栓形成。4.焦虑护理：沟通交流：主动与患者沟通，耐心倾听患者的担忧，向患者解释骨折的治疗过程、预后情况及成功案例，增强患者治疗信心。心理支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。环境营造：保持病房安静、整洁、舒适，温度适宜，为患者创造良好的休养环境。5.皮肤完整性护理：皮肤评估：每2小时巡视患者，检查皮肤状况，重点关注骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部）及骨折固定部位的皮肤。翻身护理：指导患者定时翻身，每2小时一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤。对于无法自行翻身者，由护理人员协助翻身。皮肤清洁：保持患者皮肤清洁干燥，每日协助患者擦浴，更换清洁衣物及床单被套。6.血糖控制护理：血糖监测：每日监测空腹血糖及三餐后2小时血糖，记录血糖变化情况，若血糖异常及时报告医生调整治疗方案。饮食指导：给予糖尿病饮食指导，控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，避免进食高糖、高脂肪食物，多吃蔬菜、粗粮。用药指导：提醒患者按时按量服用降糖药物，不可自行增减药量。7.知识宣教：疾病知识：向患者及家属讲解骨折的病因、治疗方法、愈合过程及注意事项。康复锻炼：根据患者骨折愈合情况，指导患者进行循序渐进的康复锻炼，讲解锻炼的目的、方法及注意事项。自我护理：指导患者及家属掌握肢体肿胀、疼痛的观察方法，皮肤护理方法，血糖监测方法等自我护理技能。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理（2025年10月15日）患者于10:00入院，责任护士立即接待患者，进行入院评估，测量生命体征：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP145/88mmHg，NRS疼痛评分7分。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。协助患者卧床休息，抬高右手及左足，高于心脏水平25-，给予右手及左足骨折部位冷敷，用毛巾包裹冰袋，每次15分钟，间隔2小时一次。遵医嘱急查血常规、血糖、电解质、肝肾功能、凝血功能等实验室检查，并完善心电图检查。11:30，患者实验室检查结果回报，除空腹血糖7.2mmol/L外，其余指标基本正常。责任护士向医生汇报患者情况，医生查看患者后，决定先给予手法复位，再行石膏固定。12:00，协助患者前往治疗室进行手法复位，复位过程中，护士密切观察患者生命体征及面色变化，给予心理安慰，缓解患者紧张情绪。复位后，右手及左足行石膏固定，固定后检查右手手指及左足趾末梢血运良好，感觉正常。13:00，患者返回病房，NRS疼痛评分降至4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。指导患者进食糖尿病流质饮食，如小米粥、蔬菜汤等。协助患者进行左手手指屈伸活动及右侧下肢直腿抬高训练，每次10分钟，每2小时一次。密切观察石膏固定部位的松紧度及末梢血运，每2小时观察一次，记录观察结果。17:00，患者NRS疼痛评分降至2分，右手及左足肿胀程度较前减轻。晚餐给予糖尿病半流质饮食，如软米饭、清蒸鱼、炒青菜等。20:00，监测血糖（餐后2小时）8.5mmol/L，在正常范围内。夜间巡视患者，患者睡眠尚可，未诉明显不适，右手及左足末梢血运良好。（二）术后1-3天护理（2025年10月16日-10月18日）1.2025年10月16日：患者T36.7℃，P82次/分，R18次/分，BP135/80mmHg，NRS疼痛评分2分。右手及左足肿胀较入院时明显减轻，皮肤张力降低。石膏固定部位无松动，末梢血运良好。空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖8.2mmol/L。指导患者进行右手腕关节轻度活动（石膏固定范围外）及左踝关节活动（石膏固定范围外），每次10分钟，每日3次。协助患者翻身，每2小时一次，检查皮肤完整，无压疮迹象。向患者及家属讲解石膏固定的注意事项，如避免石膏受潮、受压，不可自行拆卸石膏等。2.2025年10月17日：患者生命体征平稳，NRS疼痛评分1分，右手及左足肿胀基本消退。空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖7.8mmol/L。指导患者加强未受伤肢体的功能锻炼，如左手握力训练、肩关节旋转训练、右侧下肢膝关节屈伸训练等，每次15分钟，每日3次。与患者沟通，患者表示对治疗预后更有信心，焦虑情绪明显缓解。3.2025年10月18日：患者一般情况良好，无不适主诉。复查血常规、血糖、电解质均正常。医生查看患者后，告知患者骨折复位固定良好，可逐渐增加康复锻炼强度。责任护士根据医生指导，调整康复锻炼计划，指导患者进行右手手指的被动屈伸训练（在石膏固定允许范围内），由家属协助进行，每次5-10分钟，每日2次；左足趾的被动屈伸训练，每次5-10分钟，每日2次。（三）术后4-7天护理（2025年10月19日-10月22日）1.2025年10月19日：患者生命体征平稳，NRS疼痛评分0分，右手及左足无肿胀。石膏固定良好，末梢血运正常。空腹血糖6.3mmol/L，餐后2小时血糖7.5mmol/L。指导患者进行右手手指的主动屈伸训练，逐渐增加活动幅度，每次10分钟，每日3次；左足趾的主动屈伸训练，每次10分钟，每日3次。协助患者下床站立（左足不负重），依靠助行器行走，每次5-10分钟，每日2次。2.2025年10月20日：患者下床活动时间增加至每次15分钟，每日2次，无明显不适。指导患者进行右手腕关节的主动旋转训练，每次10分钟，每日2次；左踝关节的主动背伸、跖屈训练，每次10分钟，每日2次。向患者及家属讲解出院后的康复锻炼计划及注意事项。3.2025年10月21日：患者一般情况良好，能独立依靠助行器行走。复查右手及左足X线片示：骨折复位固定良好，骨折线清晰，无移位。医生告知患者骨折愈合情况良好，预计2周后拆除石膏。责任护士继续加强康复锻炼指导，提醒患者注意保护患肢，避免外伤。4.2025年10月22日：患者生命体征平稳，血糖控制良好，各项检查指标正常。康复锻炼x顺利，右手手指及腕关节活动度逐渐改善，左足趾及踝关节活动度良好。患者及家属已掌握出院后的自我护理方法及康复锻炼技巧。（四）术后2周（出院前）护理（2025年10月29日）患者入院已2周，一般情况良好，无不适主诉。生命体征平稳，血糖控制在正常范围。今日医生为患者拆除右手及左足石膏，复查X线片示：右手第2、3掌骨骨折，左足第5跖骨基底部骨折愈合良好，骨折线模糊，骨痂形成。责任护士评估患者肢体功能：右手手指屈伸活动度良好，握力较前明显恢复；左足趾及踝关节活动正常，可逐渐增加左足负重。指导患者调整康复锻炼计划：右手进行握球训练、拧毛巾训练等日常生活能力训练，每次15分钟，每日3次；左足逐渐从部分负重过渡到完全负重行走，开始时每次10分钟，每日2次，逐渐增加时间和强度。向患者及家属进行出院指导：①继续坚持康复锻炼，避免过度劳累；②注意饮食营养，多摄入富含蛋白质、钙及维生素的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等；③保持患肢清洁，避免外伤；④定期复查，出院后1个月、3个月返院复查X线片，了解骨折愈合情况；⑤若出现患肢疼痛、肿胀加重，或出现麻木、发凉等异常情况，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，患者的护理目标基本达成。患者入院后疼痛得到有效控制，NRS疼痛评分从7分降至0分；肢体肿胀在入院3天内基本消退；焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗及护理；皮肤保持完整，无压疮等并发症发生；血糖控制在理想范围；骨折愈合良好，出院时肢体功能得到明显改善，掌握了正确的康复锻炼方法及自我护理技能。患者及家属对护理工作满意度较高。（二）存在的问题1.康复锻炼指导的个性化程度有待提高：在护理过程中，虽然根据患者骨折愈合情况制定了康复锻炼计划，但在指导过程中，对患者个体差异的考虑不够充分，如患者年龄较大，肢体活动能力恢复较慢，在康复锻炼的强度和进度调整上不够灵活。2.疼痛评估的频次可进一步优化：在患者疼痛评分降至3分以下后，仍每4小时评估一次疼痛，频次略显过高，可根据患者疼痛情况适当减少评估频次，提高护理工作效率。3.与患者的沟通深度有待加强：虽