心内科冠心病诊断及复习试题

一、冠心病诊断核心要点（一）疾病定义与分型冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）由冠状动脉粥样硬化致血管狭窄/阻塞，或冠脉痉挛引发心肌缺血、缺氧甚至坏死。结合最新指南（如ESC、ACC/AHA及中华医学会心血管病学分会指南），临床分型需关注两类核心范畴：慢性心肌缺血综合征：以稳定型心绞痛、隐匿性冠心病为代表，病程相对稳定，缺血负荷可预测。急性冠脉综合征（ACS）：涵盖不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI），由冠脉斑块破裂、血栓形成致心肌急性缺血，病情进展快，需紧急干预。（二）临床表现识别1.症状特征典型心绞痛为胸骨后/心前区压榨性、闷痛或紧缩感，可向左肩、左臂内侧、颈部、下颌放射，持续3~5分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解（稳定型心绞痛）；若疼痛程度加重、频率增加、持续时间延长（>10分钟）、硝酸甘油效果差，需警惕UA或心梗（ACS范畴）。不典型症状需警惕：老年、糖尿病患者可表现为牙痛、上腹痛、肩背部不适（神经病变掩盖典型症状）。2.体征稳定型心绞痛发作时可伴心率增快、血压升高、S₄奔马律；心梗时可出现心律失常（如室性早搏）、心力衰竭体征（肺部啰音、颈静脉怒张），或因乳头肌功能失调出现二尖瓣反流杂音。（三）辅助检查策略1.心电图（ECG）稳定型心绞痛：发作时ST段压低（≥0.1mV）、T波倒置，缓解后恢复；静息心电图可无异常，需结合动态心电图（Holter）捕捉发作时改变。ACS：STEMI特征为ST段弓背向上抬高（相邻2个或以上导联）、病理性Q波；NSTEMI/UA可见ST段压低、T波倒置（非特异性改变需结合肌钙蛋白）。2.心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTnI/cTnT）：高敏肌钙蛋白（hs-cTn）敏感度更高，NSTEMI诊断需hs-cTn升高（超过99%参考值上限）且伴缺血症状/ECG改变；STEMI时cTn峰值更高、持续时间长。肌酸激酶同工酶（CK-MB）：可反映心肌坏死范围，但敏感度低于肌钙蛋白，多用于判断再梗死。3.影像学检查冠脉造影（CAG）：诊断“金标准”，可明确冠脉狭窄部位、程度，指导介入/手术治疗；ACS患者若拟行血运重建，应尽早造影（STEMI≤12小时，NSTEMI根据危险分层）。冠脉CT血管成像（CCTA）：适合低-中危胸痛患者的筛查，可排除冠脉严重狭窄；对钙化严重的血管，判断狭窄程度可能受影响。超声心动图：评估心肌节段性运动异常（心梗后室壁运动减低）、心功能（EF值），鉴别其他心脏疾病（如心肌病、瓣膜病）。（四）鉴别诊断要点需与以下胸痛病因区分：主动脉夹层：胸痛呈“撕裂样”，向背部放射，双上肢血压差大，CTA/MRI可见主动脉内膜撕裂。肺栓塞：突发胸痛、咯血、呼吸困难，D-二聚体升高，CT肺动脉造影（CTPA）确诊。胃食管反流病（GERD）：胸痛伴反酸、烧心，与体位相关，质子泵抑制剂（PPI）治疗有效。气胸：突发胸痛、呼吸困难，查体患侧呼吸音消失，胸片可见气胸线。二、冠心病复习试题及解析（一）选择题（单选）1.患者男性，65岁，反复胸痛3个月，与活动相关，休息5分钟缓解，发作时ECG示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.15mV，最可能的诊断是：A.稳定型心绞痛B.不稳定型心绞痛C.ST段抬高型心梗D.非ST段抬高型心梗解析：答案A。胸痛与活动相关、休息缓解（符合稳定型心绞痛“劳力性”特点），发作时ST段压低（心肌缺血表现），无持续缺血或肌钙蛋白升高证据，故排除ACS（B、D、C）。2.诊断NSTEMI的关键指标是：A.心电图ST段压低B.肌钙蛋白升高（>99%参考值上限）C.胸痛持续>20分钟D.冠脉造影狭窄>70%解析：答案B。NSTEMI属于ACS，核心是心肌坏死（肌钙蛋白升高）+缺血证据，ST段压低（A）、胸痛时长（C）为缺血表现但非诊断核心；冠脉狭窄程度（D）是冠心病的病理基础，而非NSTEMI的诊断标准。（二）病例分析题患者女性，58岁，因“胸痛2小时”急诊就诊。既往高血压病史10年，未规律服药。查体：BP160/95mmHg，心率98次/分，心界不大，心音低钝，双肺无啰音。ECG示V₁-V₄导联ST段弓背向上抬高0.3~0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）：0.8ng/ml（参考值<0.04ng/ml）。问题：1.该患者最可能的诊断及分型？2.下一步紧急处理措施有哪些？解析：1.诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），分型为STEMI（根据ECG特征：V₁-V₄导联ST段弓背抬高，伴cTnI升高，符合心梗诊断标准）。2.紧急处理：再灌注治疗：评估时间窗（发病≤12小时，无禁忌证），优先选择急诊PCI（经皮冠脉介入），若无法及时PCI（如医院无介入条件），可考虑静脉溶栓（链激酶、rt-PA等），但需排除溶栓禁忌（如出血史、近期手术等）。药物治疗：嚼服阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg（双联抗血小板）；皮下注射低分子肝素；硝酸甘油静脉泵入（血压≥90/60mmHg时）；β受体阻滞剂（无禁忌时，如心率快、血压高）；他汀类药物（如阿托伐他汀，稳定斑块）。对症支持：心电监护，吸氧，镇痛（吗啡，缓解焦虑、减轻心脏负荷），纠正电解质紊乱。（三）简答题简述稳定型心绞痛与不稳定型心绞痛的核心鉴别点。解析：诱因：稳定型心绞痛由劳力、情绪激动等可预测的负荷诱发；不稳定型心绞痛可在静息状态发作，或轻微活动即可诱发，诱因不典型。持续时间：稳定型多<10分钟，休息/硝酸甘油可迅速缓解；不稳定型持续时间更长（常>10分钟），硝酸甘油效果差或无效。病情稳定性：稳定型病程>2个月，发作频率、程度、持续时间相对稳定；不稳定型为“急性冠脉综合征”范畴，病情进展风险高（易发展为心梗），需紧急干预。三、总结冠心病诊断需结合症状特征、ECG动态改变、心