椎间盘源性腰腿痛专家讲座

历史沿革1934年Mixter与Barr在新英格兰外科学会年会上说明椎管内突出物是椎间盘组织，需用外科手术治疗。国内方先之于1952年在《外科学报》上发表“腰椎间盘纤维破裂症”论文，说明了因为某种原因纤维环破裂造成髓核突出，压迫神经根引发坐骨神经痛原理。第1页流行病学

约占腰腿痛门诊15－20％好发年纪、性别：30－50岁体力劳动者；男＞女好发部位：L4、5L5－S1第2页解剖椎体间连接：

椎间盘（软骨终板，纤维环，髓核）

关节突关节

韧带（前纵及后纵韧带，黄韧带，棘上韧带，棘间韧带，横突间韧带）

肌肉（骶棘肌，腰背肌，腹肌等）三关节复合体第3页解剖生理第4页第5页病因病理（一）腰椎软骨板破裂型青少年椎体与骺软骨板结构微弱外伤劳损或软骨板退变、坏死、营养障碍软骨板或骺板破裂、移位、钙化髓核内蛋白多糖类物质进入椎管产生本身免疫反应窦椎神经及神经根发生无菌性炎症第6页（二）纤维破裂髓核突出型椎间盘退变外力纤维环破裂髓核内蛋白多糖类物质进入椎管产生本身免疫反应窦椎神经及神经根发生无菌性炎症第7页（三）退变失稳型椎间盘退变小关节退变关节囊松弛黄韧带、脊间韧带损伤椎间复合关节出现异常活动第8页（三）增生狭窄型椎间盘退变小关节退变关节囊松弛黄韧带、脊间韧带损伤椎管狭窄纤维环边缘膨出，牵张骨刺形成增生、内聚肥厚第9页软骨板型（Schmorl结节）第10页第11页横断面解剖第12页主要症状1.脊柱侧弯畸形（与突出物与神经根关系亲密）2.腰痛合并下肢根性痛小腿、足部感觉障碍（小腿后外侧、足背、足跟和足掌麻木）3.腰部板滞，运动功效障碍临床表现第13页腹压增高可诱发症状加重腹压椎管内压力刺激神经根棘间韧带两侧可触及压痛点压痛点可诱发症状出现或加重小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、跟腱反射减退或消失椎管内容物

第14页L4：膝反射减弱、股四头肌力下降L5：拇指背伸肌力下降S1：踝反射减弱、拇指跖屈肌力下降马尾神经：大小便功效障碍神经根与运动反射关系第15页姿势性腰椎侧弯与神经根受压第16页第17页腰3神经根受压麻痹区域:腰4神经根受压麻痹区域:第18页腰5神经根受压麻痹区域:骶1神经根受压麻痹区域:第19页检验直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（＋）痛×第20页直腿抬高加强（＋）第21页屈颈试验（＋）痛第22页挺腹试验（＋）痛第23页下肢后伸试验（＋）痛第24页影像学检验X线检验：腰椎间盘退变可有钙化及增生影像。腰椎生理弯改变，前凸消失，甚或反张后凸，侧凸。椎间隙前窄后宽，左右不等，这是有腰椎间盘突出之可能，也与保护性姿态相关。X线用以排除骨病引发之腰腿痛，如结核、肿瘤等。第25页正、侧位X光片表现：脊柱侧弯椎间隙变窄椎体边缘唇样增生X光片不能作为本症唯一影像学诊疗依据！确诊需CT、MRI、神经电生理学等支持第26页第27页其它检验脊髓造影检验肌电图检验：判定受损之神经根及其肌肉影响。CT、MRI扫描检验第28页脊髓造影检验第29页CT扫描检验第30页CT扫描检验第31页MRI扫描检验最有效分辨率高，能区分脊髓与脑脊液任选断面图像：矢状面对骨细微结构不如CT第32页第33页第34页第35页

诊疗症状试验室检验体征病史临床诊断第36页治疗

目标：

增加局部组织痛阈，改进腰肌高张力状态降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突出物还纳，为纤维环修复创造条件改变突出物位置，缓解神经根受压状态促进局部循环，消除炎性产物第37页(一)卧床休息卧床能够减轻体重对椎间盘压力，降低因身体活动带来损伤，尤其是对软骨板、纤维环急性损伤所致炎性水肿能起到促进消退作用，使膨出椎间盘得到一定程度还纳，减轻对神经根刺激，从而减轻或消除疼痛。急性疼痛发作期应绝对卧床休息，包含进食及大小便均在床上。当腰腿痛减轻，腰肌担心开始缓解时，可练习下地，先变成侧卧位，双髋及双膝半屈，用于压着床边，另一手支起身体，双脚着地，带着围腰，开始行走，开始能够他人扶着或持拐辅助，以减轻疼痛。患者卧床期间，应主动做双下肢屈伸活动，逐步使膝关节到达胸部，双下肢进行交替蹬踏动作和直腿抬高练习可依据疼痛忍受程度逐步增加。卧床时能够接收床边热疗、针灸、软组织按摩等治疗。第38页（二）牵引疗法牵引作用机理（1）腰腿痛病人都有不一样程度肌肉痉挛，腰活动受限，肌肉痉挛本身可引发疼痛，并可造成后关节紊乱甚至半脱位，当牵引力到达一定强度和时间后，痉挛能够缓解，到达解痉止痛目标。（2）解除腰后关节载荷，后关节位置紊乱是腰腿痛病理基础之一，牵引疗法可使后关节恢复正常对合关系，同时可使皱褶关节囊和滑膜舒展，解除对神经根压迫。第39页（3）减轻对椎间盘压力，促使髓核不一样程度回纳，尤其是对外层纤维环完整弹力型椎间盘突出患者效果更显著。（4）对退变失稳型椎间盘源性腰腿痛患者，因为存在不一样程度脊段性椎体位移，牵引可使其逐步复位，增宽变窄椎间隙，使膨出纤维环部分回纳，消除或减轻对神经根压迫。（5）促进炎症消退。腰椎间盘病变时，该间隙周围软组织出现本身免疫反应和无菌性炎症，使组织水肿充血。牵引治疗使病人脊柱制动，降低运动性剌激，有利于充血水肿消退和吸收。第40页详细牵引方法：（1）手法牵引（2）骨盆牵引法（3）机械牵引法牵引适应症：(1)首次发作，病程短患者。(2)病程长但症状及体征较轻患者。(3)经特殊检验突出较小病人。(4)因为全身性疾病或局部皮肤疾病，不能施行手术者。(5)不一样意手术患者。

第41页牵引禁忌症（1）不明确诊疗者

（2）脊柱结核和肿瘤、骶髂关节结核、马尾肿瘤、急性化脓性脊柱炎、椎弓崩裂、椎体融合术后（3）重型椎管狭窄，局部感染（4）重症腰椎间盘突出、重度骨质疏松症（5）孕妇、腰脊柱畸形、较严重高血压、心脏病及有出血倾向患者。第42页（三）药品注射疗法作用机制是阻断病理机转中恶性循环，使神经系统取得休息、调理和修复机会。椎间盘突出症病人在局部肌肉、韧带、关节囊或神经根附近往往有没有菌性炎症，造成软组织充血和水肿，封闭疗法能起到消炎镇痛作用。详细方法有：1．痛点药品注射2．硬膜外腔药品注射3．椎间孔神经根封闭第43页(四)手法治疗手法治疗机理：（1）可使部分突出髓核回纳，尤其是对外层纤维环完整患者，但完全还纳可能性很小。（2）解除肌肉痉挛，矫正小关节紊乱。（3）调整椎问盘和神经根位置关系，扩大椎问孔容积，减轻或解除对神经根压迫。（4）松解神经根粘连，促进神经根周围炎症消除。（5）消除关节囊水肿，促进静脉回流，改进血液循环。（6）可能挤破高张力件突出髓核，变成低张力性髓核碎块，解除对神经根压迫。第44页1.腰椎旋转复位法。详细手法第45页2.旋髋法第46页3.斜扳法斜扳法：患者侧卧，医者一手扶患者肩部，一手同时推髂部向前，两手反向用力使腰部扭转，可闻“咔嗒”响声。第47页4.悬吊复位法第48页5.牵引按压法第49页6.振颤法第50页（1）对中央型巨大突出和伴有大小便机能障碍者禁忌。（2）在手法过程中症状加重或肌力减退者慎用手法。（3）伴有显著骨质疏松、椎管内骨质增生继发椎管狭窄者不宜用旋转手法手法治疗注意事项第51页气滞血瘀型：常与跌、扑、闪、失或撞击腰伤相关，腰腿痛急剧发病，痛有定处，强制体位，转侧困难，咳嗽或活动后加重，抬腿困难，异常腰形，舌质紫红或舌边瘀斑，脉涩。治则：行气活血，破瘀散结。方药：三七、川芎、郁金、五灵脂、红花、桃仁、乳香、没药、赤芍、鸡血藤、香附、枳实、制草乌、茯苓、泽泻、当归。（五）中医辨证治疗第52页湿热痹痛型：腰腿沉滞困痛，疼痛显著，多为急性发病，痛有热感，步履困难，湿热、潮湿天气加重，小便短赤，苔黄腻，舌质偏红，脉濡数。治则：清热利湿，活血祛风。方药：薏苡仁、防己、黄柏、连翘、葛根、当归、猪苓、泽泻、苍术、羌活、秦艽、桂枝、知母、炙甘草。第53页风寒湿困型：腰腿痛有定处，重着而痛，肢重步艰，遇风、寒、湿邪腰腿痛加重，自觉肢端冷痹，得温热减轻，多有下肢麻木刺痛感。苔白腻，脉沉而迟缓治则：祛风散寒利湿，温经通络止痛。方药：独活寄生汤加减。第54页盯肾亏损型肝主筋，肾主骨，慢性腰腿痛病人多属肝肾不足损伤筋骨，表现为重复发作，久治不愈患者，临床表现为筋转跟痛，腰痊肢重，行动困难，遇劳更甚，卧则减轻，伴耳鸣、重听、阳痿等症。(1)偏阳虚少腹拘急，畏寒肢冷，面色咣白，或面目下肢浮肿，气短语怯，精神萎靡，白开，便溏，舌质淡苔白润，脉沉弱。治则：温肾壮阳。方药：金匮肾气丸加减。(2)偏阴虚心烦失眼，头目眩晕，口燥咽干，五心烦热，面色潮红，便秘溺赤，舌红少苔，脉弛细。治则：补肾滋阴。方药：六味地黄丸加减第55页（六）微创手术①内窥镜技术②旋切抽吸术③激光摘除术（Ascher德国1985[Co2和钕激光YAG]，Yonezawa等日本1990[YAG]，Davis1992钾-钛-磷[KTP]激光，1996年钕激光开始被钬激光替换，全球已治4300人）④化学髓核溶解术（木瓜凝乳蛋白酶及胶原蛋白酶）因其过敏、脑出血、蛛网膜下腔出血、神经并发症、心肺并发症及感染等严重并发症，现世界大部分地域已不使用。第56页内窥镜下髓核摘除及神经根管扩大术①内窥镜技术第57页第58页内窥镜下髓核摘除及神经根管扩大术第59页MED第60页内窥镜下髓核摘除术第61页（七）常规手术手术适应症：（1）首次急剧发病，疼痛难忍，强迫性休位，因疼痛而不能入眠，经全身及局部药品治疗未缓解症状，经CT或MRI检杏确诊为腰惟间盘突出者；（2）病史超出六个月，经保守治疗无效，腰腿痛不缓解，直腿抬高试验依然阳性者；（3）在保守治疗过程中，肌肉麻痹进行性加重或出现大小便机能障碍者，应尽早手术；（4）复发性椎间盘突出，经影像学确诊有明硅椎间盘突出，或合并椎管或神经根管狭窄者；（5）经推拿手法失败或症状加重者应马上手术减压第62页

方法：有前路和后路两种，这里只介绍后路1）开窗术髓核摘除术。适应症：①有严重神经根症状，保守治疗无效，又无条件行微创手术且椎管容积相对较大不伴有椎管狭窄膨出型。②仅有神经根管局部疤痕、增生及粘连狭窄且椎管容积相对较大单纯破裂型。

第63页第64页2）半椎板切除椎管减压+髓核摘除术适应症：①有严重神经根症状保守治疗无效又无条件行微创手术且椎管容积相对不大膨出型②重复发作单纯破裂型（有局部严重疤痕增生）③伴有中央椎管椎管狭窄单纯破裂型。④游离破裂型。第65页