病历质量季度总结1

病历质量季度总结[1]近期病历检查情况总结病历质量是医疗服务质量的基础，为加强环节质量控制，医务科对部分科室归档病历进行质量检查，现将检查过程中发现的问题总结如下：一、主要存在问题：1、出院记录问题：个别病历出院记录医生未签名（1400486）,出院记录中的辅助检查内容不符：（1400534入院2.24，检查报告2.14，而且没报告）24小时内入出院记录按着《山东省病历书写基本规范》书写。2、主诉的问题：不简洁扼要3、现病史问题：a、对于入院需要治疗的既往疾病未另起一段写在现病史中b、对入院前诊疗过程描述不详细c、标点符号应用不规范d、一般情况中的饮食、睡眠等情况漏项e、药名或诊断未用“”4、既往史问题：既往史中提及的未患疾病使用“”。如无“高血压”、“冠心病”；既往疾病或药名未用“”5、家族史：有的不写父母情况6、体格检查：T、P、R、BP、中的单位不清晰；内容前后矛盾:如前面提到皮肤黏膜无黄染，后面写巩膜黄染；前面二便困难，后面写二便正常；外科神经损伤的病人如何查体描述？7、专科情况：查体描述过于口语化，无专业术语！8、辅助检查：不能划“--------”9、入院诊断：要标注损伤部位，如左手还是右手，左足还是右足10、病例特点：要求提炼，简洁，不能像写现病史！11、诊断依据：过于简单，未按着《山东省病历书写基本规范》中要求的格式去提炼12、鉴别诊断：过于简单,诊断明确;初步诊断中打？需在鉴别诊断中鉴别13、首次（副）主任医师查房：入院前三天为体现三级医师查房制度；病情分析不够，有的书写主任查房就说一句话“诊断明确，继续给予改善循环治疗”，无进一步分析14、日常病程记录：重要的辅助检查结果未及时书写；未分析异常结果；病情变化及相应的处理未及时书写病程；尤其是夜间；病程签字不及时，出院后仍空着；涂改及错别字现象；出院后无日常病程记录（1400486，住院两天）；不标注页码15、长期、临时医嘱：部分医师字迹潦草难以辨认姓名；药物用法用量单位搞错（1400486托百士1滴tid；是口服吗？纳洛酮书写成钠络铜；剂量写成0.8，每只是0.4mg）。眉头未填写全；不同时间的医嘱个别医生护士签名均用“、、”代替；另外同一时间的医嘱未上下两头封堵；术中应用药物由手术室责任护士签名；出现逻辑错误例如：医生9:00下达医嘱TAT试验（），护士在9:20签名（＋），而医生在9:30分下达医嘱TAT1500单位肌注16、手术记录必须由术者在术后一定的时间内书写完成，无执业证书的助手不可以代写（1400534）17、病历首页：缺出生日期、身份证号、及联系人姓名、电话；病案首页质控员未审阅签名；病案背面手术名称、术者，麻醉方式一栏未填写；首页质控护士个别未审阅签名；疾病编码要么都填要么不填；18、辅助检查单及化验报告单：与医嘱对不上，缺少报告单（1400508无2.22日左肱骨正侧位片报告也未取消）；化验单粘贴不整齐其上未标注名称和日期。二、整改要求1、各科室必须对照存在的问题认真整改。2、从下月起，对归档病历和运行病历中存在问题的责任医师进行处罚。3、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。医务科20xx-3-16第二篇：病历质量检查总结分析900字20xx年x月抽查11份病历：病历质量检查内容：1、病案首页信息2、病程记录及相关病案文书3、三级医师查房制度质量分析及改进项目：存在问题1、存在首页空项，缺医师签名。2、出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。3、病程记录不及时，缺上级医师签名，缺出院病程。4、医患沟通病人及医师无签名。5、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。6、病程记录缺医师签名，缺病程记录，缺出院病程。7、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。8、三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。9、住院医师分管病人多，任务繁重，疏忽对病人的查房。质量分析1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。改进目标和措施：整改措施：1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。例如首页空项，缺医师签名，