医学临床医学外科学骨巨细胞瘤案例教学课件

医学临床医学外科学骨巨细胞瘤案例教学课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为从事骨科临床护理工作十余年的护士，我始终记得第一次接触骨巨细胞瘤患者时的复杂心情——那是一位25岁的姑娘，因右膝肿痛半年就诊，X线片上显示股骨远端“肥皂泡样”溶骨性破坏，病理活检确诊为骨巨细胞瘤。她攥着报告单问我：“护士，这瘤子是恶性的吗？会残废吗？”那一刻，我深刻意识到，骨巨细胞瘤虽被归为交界性肿瘤（WHO分类中属中间性、局部侵袭性肿瘤），但对患者而言，“肿瘤”二字已足够引发巨大的心理冲击。骨巨细胞瘤（GiantCellTumorofBone,GCTB）好发于20-40岁青壮年，占原发性骨肿瘤的5%-10%，80%发生于长骨骨骺端，以股骨远端、胫骨近端、桡骨远端最常见。其生物学行为呈“双刃剑”特征：局部侵袭性强，易复发（传统刮除术后复发率20%-50%）；但远处转移率低（约2%-5%），却可因反复复发导致骨结构破坏、功能丧失。前言近年来，随着刮除术中辅助治疗（如液氮冷冻、骨水泥填充）及靶向药物（如地诺单抗）的应用，治疗模式从“扩大切除保肢”向“精准微创保功能”转变，这对护理工作提出了更高要求——不仅要关注手术创伤，更要围绕“功能保留、复发预防、心理支持”构建全程护理体系。今天，我将以本科室2023年收治的一例典型病例为切入点，结合临床实践，与大家分享骨巨细胞瘤患者的护理要点。02病例介绍病例介绍患者张某，女，28岁，小学教师，因“左腕部肿胀伴疼痛3月，加重1周”于2023年5月12日入院。主诉与现病史：3月前无明显诱因出现左腕背侧隐痛，活动后加重，休息可缓解，未予重视；近1周疼痛加剧，夜间痛醒，腕关节活动受限，持物困难。否认外伤史、肿瘤家族史。查体：左腕背侧肿胀（皮温正常，无红肿），局部压痛（+），可触及质韧包块（约4cm×3cm），腕关节背伸30（健侧70）、掌屈20（健侧80），桡动脉搏动正常，手指感觉、血运无异常。辅助检查：影像学：左腕X线示桡骨远端偏心性溶骨性破坏，骨皮质膨胀变薄（“肥皂泡征”），无骨膜反应；CT示肿瘤突破骨皮质但未侵犯周围软组织；MRI提示肿瘤T1低信号、T2混杂高信号，边界不清。病例介绍实验室：血常规、肝肾功能、肿瘤标志物（CA125、CEA等）均正常；病理活检（术前空心针穿刺）：镜下见大量单核基质细胞及均匀分布的多核巨细胞，基质细胞Ki-67增殖指数约5%（提示低侵袭性），符合骨巨细胞瘤（Jaffe分级Ⅱ级，活跃期）。治疗方案：多学科会诊（骨科、影像科、病理科）后，制定“桡骨远端肿瘤刮除+骨水泥填充+关节面重建”手术方案（患者强烈要求保留腕关节功能），术后辅以地诺单抗（抗RANKL抑制剂）治疗3个月（预防复发）。03护理评估护理评估接到患者入院通知后，我作为责任护士立即完成了系统评估，重点围绕“肿瘤生物学行为、手术风险、功能需求、心理状态”展开。身体状况评估疼痛评估：采用数字评分法（VAS），静息时VAS3分，腕关节活动时VAS6分；疼痛性质为“胀痛伴针刺感”，夜间加重（影响睡眠）。需警惕疼痛加剧是否提示肿瘤进展或病理性骨折（本例无明显外伤史，暂不考虑骨折）。活动能力评估：Barthel指数评分65分（进食、穿衣需部分协助，如厕、行走可独立）；腕关节活动度（背伸30、掌屈20）较健侧显著下降，影响书写、持物等日常活动（患者职业为教师，板书、批改作业受限）。局部情况：肿胀范围4cm×3cm，皮肤无破溃，皮温正常；触诊包块质韧，无搏动感（排除血管性肿瘤）；桡动脉搏动（+），手指末梢血氧98%（血运正常）。心理社会评估患者为青年教师，未婚，对“肿瘤”诊断极度焦虑，反复询问“会转移吗？”“术后能写字吗？”；家属（父母）陪同，经济状况良好，但缺乏骨肿瘤相关知识，担心手术效果。SAS焦虑自评量表得分52分（轻度焦虑）。辅助检查解读结合影像学与病理结果，肿瘤处于活跃期但未侵犯软组织（Enneking分期Ⅱ期），手术可完整刮除；骨皮质膨胀变薄提示存在病理性骨折风险（需避免腕部负重）；地诺单抗治疗可能引发下颌骨坏死（需评估口腔卫生）。评估小结：患者核心需求为“缓解疼痛、保留腕关节功能、降低复发风险”，护理需重点关注疼痛管理、功能锻炼指导、心理支持及靶向治疗不良反应监测。04护理诊断护理诊断基于评估结果，按优先顺序整理护理诊断如下：急性疼痛：与肿瘤侵袭骨组织、局部压力增高有关（VAS评分6分，活动时加重）。躯体活动障碍：与腕关节肿痛、活动受限有关（Barthel指数65分，影响书写等日常活动）。焦虑：与疾病诊断、手术风险及预后不确定性有关（SAS评分52分）。潜在并发症：病理性骨折（骨皮质破坏）、出血（肿瘤血供丰富，手术刮除易渗血）、感染（手术切口暴露）、药物不良反应（地诺单抗致下颌骨坏死）。05护理目标与措施护理目标与措施（一）急性疼痛：24小时内VAS评分≤4分，48小时内≤3分（静息时无疼痛）措施：药物干预：遵医嘱予塞来昔布（COX-2抑制剂）200mgbid口服（避免非选择性NSAIDs加重胃肠道反应），疼痛加剧时临时予帕瑞昔布40mg静注（起效快，适合活动时疼痛）。非药物干预：指导患者采用“疼痛日记”记录疼痛时间、诱因、缓解方式；腕关节制动（佩戴支具）减少刺激；冷敷（每次15分钟，间隔2小时）减轻局部肿胀；通过听音乐、冥想（患者喜欢民谣）分散注意力。效果评价：术后第1天，静息VAS2分，活动时VAS4分；术后第3天，活动时VAS≤3分，目标达成。护理目标与措施（二）躯体活动障碍：术后2周腕关节背伸≥50、掌屈≥40，1个月内恢复书写功能措施：术前预康复：指导“无痛范围内”的手指伸屈训练（每天3组，每组10次），预防手部肌肉萎缩；讲解术后功能锻炼计划（如“肌肉等长收缩→关节被动活动→主动活动”阶梯式训练），降低患者对锻炼的恐惧。术后早期康复：术后6小时开始手指主动伸屈（促进血液循环，预防深静脉血栓）；术后48小时（切口无渗血）予腕关节CPM机被动活动（起始角度0-20，每日增加5），同时配合超短波理疗（促进消肿）。护理目标与措施术后强化训练：术后1周指导腕关节主动背伸、掌屈（辅助以弹力带抗阻）；术后2周增加握力训练（捏软球，从50g逐渐增至200g）；针对教师职业需求，设计“模拟板书”训练（持笔在纸上画直线，每日5分钟）。效果评价：术后2周腕关节背伸55、掌屈45，术后3周可完成板书（字迹稍慢但清晰），目标达成。（三）焦虑：1周内SAS评分≤50分，患者能复述疾病相关知识及应对措施措施：认知干预：用“图文手册”结合模型（展示桡骨远端解剖结构、肿瘤位置、手术过程），解释“骨巨细胞瘤是交界性肿瘤，规范治疗后复发率可降至10%以下”；强调“保腕手术”的优势（保留80%以上功能），纠正“肿瘤=截肢”的错误认知。护理目标与措施情感支持：安排同病种康复患者视频交流（一位术后3个月返岗的中学老师分享经验：“刚开始写字手酸，坚持锻炼就好了”）；鼓励家属参与护理（如协助记录疼痛日记），强化社会支持系统。放松训练：每日晨间护理时指导深呼吸训练（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒，重复5次）；睡前播放轻音乐（患者选择《卡农》），改善睡眠质量。效果评价：入院第5天SAS评分46分，患者能正确描述“术后2周开始握笔训练”“每3个月复查MRI”等要点，目标达成。（四）潜在并发症：住院期间无病理性骨折、出血、感染发生，地诺单抗治疗期间无下颌骨护理目标与措施坏死措施：病理性骨折预防：术前告知“绝对避免腕部负重（如提重物、撑床）”，协助完成如厕、洗漱等生活护理；术后3个月内避免腕关节剧烈活动（如打羽毛球），佩戴护腕支具（白天活动时佩戴，夜间可取下）。出血与感染防控：术后24小时内每小时观察切口敷料（渗血超过5cm×5cm及时报告医生）；监测生命体征（血压下降、心率增快警惕隐性出血）；严格无菌换药（术后前3天每日换药，之后隔日1次），观察切口是否红肿、渗液（本例术后第2天切口少量渗血，加压包扎后缓解；无感染迹象）。护理目标与措施地诺单抗不良反应监测：用药前完善口腔检查（治疗前拔除龋齿1颗），指导“用软毛牙刷、避免口腔有创操作（如拔牙）”；用药期间观察下颌部疼痛、牙龈肿胀（本例用药3个月无异常）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理骨巨细胞瘤患者围术期及靶向治疗期需重点关注以下并发症：局部复发观察要点：术后3个月起每3个月复查X线+MRI（重点观察刮除区是否有溶骨性破坏、骨水泥边缘是否模糊）；若出现腕部再次肿胀、疼痛，需警惕复发（本例术后6个月复查MRI未见异常）。护理：告知患者“复发多在术后2年内”，强调定期复查的重要性；指导“一旦出现疼痛加重，立即就诊”。肺转移（虽罕见但需警惕）观察要点：约2%的骨巨细胞瘤可发生肺转移（多为“良性肺转移”，生长缓慢），表现为咳嗽、胸痛、呼吸困难。术后每6个月复查胸部CT（本例术后1年胸部CT无异常）。护理：吸烟患者需戒烟；出现咳嗽超过2周及时就医。关节功能障碍（与手术创伤、康复不及时有关）观察要点：术后6周腕关节活动度未达到健侧60%（如背伸＜40），提示可能存在粘连或肌肉萎缩。护理：强化康复指导（如“腕关节画圈”“握力器训练”），必要时请康复科会诊（本例术后4周活动度达标，未需额外干预）。07健康教育健康教育健康教育需贯穿“术前-术后-出院”全程，重点围绕“功能康复、复发预防、生活方式”展开。术前教育（入院24小时内完成）疾病知识：解释骨巨细胞瘤的“交界性”特征（非典型恶性，但需规范治疗），强调“刮除+骨水泥”手术的优势（消灭残留肿瘤细胞、提供即刻支撑）。术前准备：指导“禁食禁饮时间（术前8小时禁食、4小时禁饮）”“术区备皮（避免刮伤皮肤）”“呼吸训练（有效咳嗽，预防肺部感染）”。术后教育（术后当日至出院前）康复训练：分阶段讲解“手指活动→腕关节被动活动→主动活动→抗阻训练”的具体方法（示范“手指爬墙”“弹力带拉伸”动作），强调“循序渐进，避免暴力牵拉”。切口护理：告知“保持敷料干燥（淋浴时用防水贴保护）”“切口拆线时间（术后12-14天）”“拆线后2天可沾水”。药物指导：地诺单抗需每4周皮下注射1次（共3个月），用药期间“避免口腔有创操作”“每月自查牙龈是否肿胀”。出院教育（出院前1天）复诊计划：术后2年内每3个月复查X线+MRI，2-5年每6个月复查，5年后每年复查；胸部CT每6个月1次（至少2年）。生活指导：避免腕部负重（如提＞5kg重物）至术后6个月；教师职业需注意“板书时手腕保持中立位，连续书写不超过15分钟”；均衡饮食（增加钙、维生素D摄入，预防骨质疏松）。预警信号：出现“腕部肿胀/疼痛加重、切口红肿渗液、咳嗽胸痛”及时就诊。08总结总结回顾张某的护理过程，我深刻体会到骨巨细胞瘤护理的核心是“以患者功能需求为中心，全程动态干预”。从入院时的焦虑不安，到术后顺利返岗上课（术后3个月），患者的康复不仅依赖手术技术，更离不开护理团队在疼痛管理、功能康复、心理支持上的精准施策。骨巨细胞瘤的护理挑战在于：其一，肿瘤的“交界性”易引发患者对“恶性”的过度恐惧，需通过