地震灾害救援现场护理个案

地震灾害救援现场护理个案一、案例背景与评估（一）灾害场景与患者基本信息2025年7月12日14时30分，某县发生6.8级地震，震源深度10千米，震中区域房屋大面积倒塌。救援x于当日16时05分在某居民楼三楼废墟中发现一名被困男性患者，现场环境复杂，余震不断，气温32℃，湿度65%。患者姓名：张某，年龄45岁，既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及药物过敏史。（二）现场初步评估1.意识状态：呼喊患者姓名可睁眼，能简单应答“腿很痛”“喘不上气”，GCS评分13分（睁眼4分+语言5分+运动4分），烦躁不安，查体合作度差。2.生命体征：现场使用便携式监护仪监测，体温37.2℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。3.创伤评估：采用“ABCDE”原则进行快速评估。A（气道）：患者张口呼吸，口腔内无异物，气道通畅；B（呼吸）：胸廓对称，右侧胸部压痛明显，呼吸浅快，可闻及右侧肺呼吸音减弱；C（循环）：四肢皮肤湿冷，甲床充盈时间3秒，桡动脉搏动细速，左下肢被预制板压迫，解除压迫后左小腿明显肿胀、畸形，皮肤张力高，足背动脉搏动减弱；D（神经）：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，左侧下肢感觉麻木，活动受限，右侧肢体活动正常；E（暴露）：全身暴露后可见头顶部约3-×4-皮肤裂伤，渗血明显，右侧肩部、背部多处皮肤擦伤，左小腿中段畸形，*局部皮肤青紫。（三）入院后详细评估患者于17时20分被救出并转运至就近临时医疗点，进一步完善检查：1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白110g/L，血小板计数150×10⁹/L；血生化：血钾3.3mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖6.8mmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，TT16秒，FIB2.5g/L；动脉血气分析（吸氧3L/min）：pH7.32，PaO₂80mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-5mmol/L，HCO₃⁻18mmol/L。2.影像学检查：头颅CT示：脑实质未见明显出血灶，蛛网膜下腔未见明显增宽；胸部X线片示：右侧第5、6肋骨骨折，右侧胸腔少量积液，肺野透亮度稍降低；左小腿X线片示：左胫腓骨中段粉碎性骨折；腹部B超示：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，腹腔内无积液。3.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者主诉头顶部疼痛3分，右侧胸部疼痛6分，左小腿疼痛8分。4.心理状态评估：患者表现为焦虑、恐惧，反复询问“我的腿会不会废了”“家人怎么样了”，情绪不稳定，睡眠质量差。二、护理计划与目标（一）护理目标1.短期目标（24小时内）：维持患者生命体征稳定，气道通畅，血氧饱和度≥95%；控制出血，头顶部伤口止血良好；缓解疼痛，NRS评分降至4分以下；纠正电解质紊乱及轻度酸中毒；预防左小腿骨筋膜室综合征。2.长期目标（72小时内）：患者生命体征平稳，疼痛得到有效控制；头顶部伤口无感染迹象，愈合良好；左小腿肿胀减轻，骨筋膜室综合征风险降低；患者焦虑、恐惧情绪缓解，能配合治疗与护理；营养状况得到改善，电解质及酸碱平衡维持正常。（二）护理问题与护理措施计划1.气体交换受损与右侧肋骨骨折、疼痛导致呼吸浅快有关护理措施计划：持续吸氧3-5L/min，监测血氧饱和度；协助患者取半坐卧位，鼓励深呼吸、有效咳嗽咳痰；每2小时翻身拍背一次，促进痰液排出；遵医嘱使用镇痛药物，缓解疼痛，改善呼吸；密切观察呼吸频率、节律及胸廓运动情况，定期复查胸部X线片。2.体液不足的风险与头顶部伤口出血、创伤后应激反应有关护理措施计划：建立两条静脉通路，一条用于补液，一条用于给药；遵医嘱快速输注平衡盐溶液500ml，后续根据血压、尿量调整补液速度；监测血压、心率、尿量，每30分钟记录一次，维持尿量≥30ml/h；观察头顶部伤口渗血情况，及时更换敷料，保持伤口清洁干燥。3.急性疼痛与头顶部裂伤、右侧肋骨骨折、左胫腓骨粉碎性骨折有关护理措施计划：遵医嘱给予静脉注射氟比洛芬酯50mg，每12小时一次；左小腿给予持续冷敷，每次20-30分钟，间隔1-2小时重复一次；抬高左下肢，高于心脏水平20-30-，减轻肿胀；采用分散注意力的方法，如与患者聊天、播放轻音乐等，缓解疼痛；每4小时评估疼痛评分，及时调整镇痛方案。4.有感染的风险与头顶部伤口开放、皮肤擦伤有关护理措施计划：头顶部伤口行清创缝合术后，每日换药两次，观察伤口有无红肿、渗液；遵医嘱静脉滴注头孢曲松钠2.0g，每日一次；保持皮肤擦伤处清洁，用生理盐水擦拭后涂抹莫匹罗星软膏；监测体温及血常规变化，若体温≥38.5℃或白细胞计数明显升高，及时报告医生。5.焦虑与恐惧与突发灾害、身体创伤、担心预后及家人情况有关护理措施计划：主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，给予心理支持；向患者解释病情及治疗方案，告知目前治疗x顺利；协助患者联系家人，告知其家人安全情况（假设后续联系上家人均安全）；创造安静舒适的休息环境，减少不良刺激；鼓励患者表达内心感受，给予积极的心理暗示。6.电解质紊乱与创伤后应激、摄入不足有关护理措施计划：遵医嘱给予口服补钾，每次10ml，每日三次；监测血钾、血钠、血氯水平，每12小时复查一次；鼓励患者进食含钾丰富的食物，如香蕉、橙子等；根据检查结果调整补液方案，维持电解质平衡。三、护理过程与干预措施（一）现场急救护理干预1.气道管理：立即清除患者口腔内异物及分泌物，保持气道通畅，给予鼻导管吸氧3L/min，监测血氧饱和度由92%升至95%。2.止血包扎：头顶部裂伤处用无菌纱布压迫止血，5分钟后渗血减少，随后用无菌敷料包扎固定。右侧肩部、背部皮肤擦伤处用生理盐水冲洗后，涂抹碘伏消毒。3.骨折固定：左小腿畸形处采用夹板临时固定，避免骨折断端移位加重损伤，固定后患者左小腿疼痛略有缓解，NRS评分由8分降至7分。4.静脉通路建立：在现场条件下，于右侧肘正中静脉建立一条静脉通路，快速输注平衡盐溶液250ml，同时监测生命体征，脉搏由112次/分降至105次/分，血压维持在95-100/60-65mmHg。5.转运护理：采用担架转运，转运过程中保持患者头偏向一侧，防止呕吐物误吸，密切观察意识、呼吸、脉搏情况，每15分钟记录一次生命体征，转运途中患者未发生病情恶化。（二）入院后护理干预实施1.生命体征监测与病情观察：入院后持续心电监护，每30分钟记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。17时50分，患者体温37.3℃，脉搏100次/分，呼吸24次/分，血压100/65mmHg，血氧饱和度96%（吸氧3L/min）。19时30分，患者呼吸频率降至20次/分，血氧饱和度98%，遵医嘱将氧流量调整为2L/min。21时，患者血压105/70mmHg，脉搏90次/分，生命体征趋于稳定。同时密切观察患者意识状态，GCS评分维持在13-14分，未出现意识障碍加重。2.气体交换受损护理：协助患者取半坐卧位，指导其进行深呼吸训练，每次深呼吸后屏气3-5秒，再缓慢呼气，每小时训练5-10分钟。18时30分，患者主诉右侧胸部疼痛影响呼吸，遵医嘱静脉注射氟比洛芬酯50mg，30分钟后疼痛评分由6分降至4分，呼吸深度明显改善。每2小时为患者翻身拍背一次，19时拍背后患者咳出少量白色黏痰，肺部听诊右侧肺呼吸音较前清晰。23时复查动脉血气分析：pH7.35，PaO₂90mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-2mmol/L，HCO₃⁻22mmol/L，酸碱平衡紊乱得到纠正。3.体液不足纠正护理：入院后在左侧手背静脉建立第二条静脉通路，遵医嘱继续输注平衡盐溶液500ml，输注速度为100ml/h。18时20分，患者尿量为35ml/h，符合目标要求。20时，复查血常规：血红蛋白105g/L，较入院时略有下降，考虑与创伤后渗血有关，遵医嘱输注红细胞悬液2U，输注过程中密切观察有无输血反应，患者未出现发热、皮疹等不良反应。22时，患者血压110/75mmHg，脉搏85次/分，尿量40ml/h，体液不足情况得到改善。4.疼痛管理：除遵医嘱使用镇痛药物外，左小腿持续冷敷，每次20分钟，间隔1小时重复一次，冷敷过程中观察*局部皮肤颜色，未出现冻伤。20时评估疼痛评分：头顶部疼痛2分，右侧胸部疼痛3分，左小腿疼痛5分。23时，患者左小腿疼痛仍为5分，遵医嘱再次静脉注射氟比洛芬酯50mg，1小时后疼痛评分降至3分。次日凌晨2时，患者安静入睡，未因疼痛醒来。5.伤口护理：头顶部伤口于18时30分行清创缝合术，术后用无菌敷料包扎，20时、24时各换药一次，伤口无红肿、渗液，敷料干燥。右侧肩部、背部皮肤擦伤处每日用生理盐水擦拭后涂抹莫匹罗星软膏两次，未见感染迹象。6.左小腿骨筋膜室综合征预防护理：密切观察左小腿肿胀情况，每2小时测量小腿周径，入院时左小腿中段周径为38-，20时为37.5-，24时为37-，肿胀逐渐减轻。观察左下肢感觉、运动及足背动脉搏动情况，患者左下肢感觉较前敏感，足背动脉搏动有力，未出现骨筋膜室综合征的早期表现。同时保持左下肢抬高，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流。7.电解质紊乱纠正护理：遵医嘱给予口服补钾溶液，每次10ml，每日三次，患者能配合服用。次日8时复查血生化：血钾3.5mmol/L，血钠136mmol/L，血氯100mmol/L，电解质恢复正常。8.心理护理：入院后通过救援指*部协助联系患者家人，19时30分与家人取得联系，告知患者目前病情稳定，家人均安全，患者情绪明显好转。护士每小时与患者沟通一次，了解其心理状态，向其介绍治疗团队及治疗方案，鼓励患者积极配合治疗。21时，患者焦虑情绪缓解，能主动与护士交流。次日晨，患者主诉睡眠质量较好，未出现明显恐惧情绪。9.营养支持护理：患者入院后6小时（23时30分）开始进食流质饮食，给予米汤200ml，患者无恶心、呕吐等不适。次日晨7时，改为半流质饮食，进食粥、鸡蛋羹等，摄入量约300ml，能满足基本营养需求。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.现场急救反应迅速：在余震不断的复杂环境下，护理人员能快速按照“ABCDE”原则对患者进行评估，及时采取气道管理、止血包扎、骨折固定等急救措施，为患者后续治疗争取了时间。建立静脉通路及时，快速补液维持了患者的循环稳定。2.疼痛管理及时有效：采用药物镇痛与物理镇痛相结合的方法，及时评估疼痛评分，根据评分调整镇痛方案，有效缓解了患者的疼痛，改善了呼吸功能，促进了患者的休息和恢复。3.并发症预防到位：密切观察左小腿骨筋膜室综合征的早期迹象，通过抬高患肢、冷敷、监测小腿周径等措施，成功预防了骨筋膜室综合征的发生。同时加强伤口护理和感染监测，患者未出现伤口感染。4.心理护理针对性强：及时协助患者联系家人，缓解了患者对家人的担忧，通过沟通交流和心理支持，有效减轻了患者的焦虑、恐惧情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足与原因分析1.现场急救时氧流量调节不够精准：现场给予患者鼻导管吸氧3L/min，血氧饱和度升至95%，但未根据患者呼吸情况及时调整氧流量。原因分析：现场条件有限，护理人员对便携式监护仪的操作不够熟练，对氧流量调节的依据判断不够准确。2.电解质监测频率不足：入院时患者血钾3.3mmol/L，存在低钾血症，遵医嘱口服补钾后，直至次日8时才复查血生化，监测频率稍显不足。原因分析：对创伤患者电解质紊乱的重视程度不够，护理计划中虽制定了监测频率，但在实际执行过程中未能严格按照计划进行。3.营养支持启动稍晚：患者入院后6小时才开始进食流质饮食，对于创伤患者而言，早期营养支持有助于促进恢复，启动时间略显延迟。原因分析：担心患者胃肠道功能未恢复，出现呕吐、腹胀等不适，对创伤患者早期进食的安全性判断过于谨慎。（三）改进措施1.加强急救技能培训：定期组织护理人员进行灾害救援现场急救技能培训，重点加强便携式监护仪、呼吸机等设备的操作训练，提高护理人员在紧急情况下的设备操作能力和病情判断能力，确保氧流量等治疗措施的精准实施。2.完善护理监测计划：针对创伤患者，制定更加详细的电解质监测计划，对于存在电解质紊乱的患者，适当增加监测频率，如每6-8小时复查一次，及时了解电解质变化情况，调整治疗方案，避免因监测不及时导致并发症发生。3.更新营养支持理念：组织护理人员学习创伤患者早期营养支持的相关知识，了解早期进食的重要性和安全性。对于病情稳定、胃肠道功能正常的创伤患者，