第四脑室脑膜瘤的护理个案

第四脑室脑膜瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，52岁，因“间断性头痛伴恶心呕吐3个月，加重1周”于2025年3月15日入院。患者入院前3个月无明显诱因出现前额部胀痛，呈持续性，程度中等，伴恶心，偶有非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质。近1周来头痛症状明显加重，发作频率增加至每日3-4次，疼痛视觉模拟评分（VAS）达7-8分，呕吐次数增多，每日2-3次，同时出现行走不稳，向右侧偏斜，无肢体抽搐、意识障碍及大小便失禁。为求进一步诊治来我院，门诊以“第四脑室占位性病变”收入神经外科。（二）现病史患者3个月前首次出现头痛，无明显规律，休息后可稍缓解，未予重视。2个月前在当地医院行头颅CT检查示：第四脑室可见一类圆形高密度影，大小约2.5-×2.0-，边界清，增强扫描明显强化，脑室系统轻度扩张。当时医生建议进一步检查，但患者因个人原因未及时就诊。1周前上述症状加重，出现行走不稳，遂来我院就诊。入院时患者神志清楚，精神萎靡，食欲差，睡眠质量差，二便正常，体重近1个月下降约3kg。（三）既往史既往高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划进行。（四）身体评估体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高160-，体重52kg。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：意识清楚，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常。颅神经检查：嗅觉正常，视力粗测正常，视野无缺损；眼球运动自如，无复视；面部感觉对称，咀嚼肌有力；口角无歪斜，鼓腮不漏气，伸舌居中。运动系统：四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，共济运动：指鼻试验、指指试验双侧稳准，Romberg征阳性（闭目难立），直线行走不能。感觉系统：深浅感觉对称存在。反射：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.头颅MRI（2025年3月14日，我院）：第四脑室内可见一大小约2.8-×2.3-×2.0-的类圆形占位性病变，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，FLAIR序列呈等信号，增强扫描明显均匀强化，边界清晰，病灶与第四脑室底分界欠清，第四脑室明显受压变形，幕上脑室系统轻度扩张，脑沟脑回未见明显异常。印象：第四脑室占位性病变，考虑脑膜瘤可能性大，伴轻度脑积水。2.血常规（2025年3月15日）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。3.肝肾功能（2025年3月15日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，尿酸320μmol/L。4.电解质（2025年3月15日）：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。5.凝血功能（2025年3月15日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。6.心电图（2025年3月15日）：窦性心律，大致正常心电图。7.胸部CT（2025年3月15日）：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，纵隔内未见肿大淋巴结。（六）护理评估1.生理评估：患者存在明显头痛、恶心呕吐症状，VAS评分7-8分，睡眠质量差，食欲减退，行走不稳，Romberg征阳性。生命体征平稳，血压控制在目标范围内。神经系统检查提示共济失调。2.心理评估：患者因对疾病性质不明确，担心手术风险及预后，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分65分，属于中度焦虑。同时因头痛呕吐等症状影响日常生活，情绪较为低落。3.社会支持系统评估：患者家属陪伴入院，家属对患者关心照顾周到，愿意积极配合治疗护理，但对疾病相关知识了解较少。患者有一女，已成年，能给予精神及经济支持。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与第四脑室占位性病变引起颅内压增高有关。2.焦虑：与对疾病认知不足、担心手术风险及预后有关。3.有受伤的风险：与行走不稳、共济失调有关。4.营养失调：低于机体需要量与恶心呕吐、食欲减退有关。5.睡眠形态紊乱：与头痛、焦虑有关。6.知识缺乏：与对第四脑室脑膜瘤疾病知识、手术前后注意事项不了解有关。7.潜在并发症：颅内出血、脑水肿、颅内感染、应激性溃疡等。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者头痛症状缓解，VAS评分降至4分以下；焦虑情绪有所减轻，SAS评分降至50分以下；未发生跌倒、坠床等意外伤害；能少量进食，营养状况得到初步改善；睡眠质量有所提高，每日睡眠时间达6小时以上；患者及家属对疾病相关知识有初步了解。2.长期目标（住院期间至出院）：患者头痛、恶心呕吐症状消失；焦虑情绪缓解，SAS评分降至正常范围（50分以下）；无意外伤害发生；营养状况恢复正常，体重稳定或略有增加；睡眠形态恢复正常；患者及家属掌握疾病相关知识及术后康复注意事项；无并发症发生，顺利康复出院。（三）护理措施框架针对以上护理诊断及目标，制定包括病情观察、症状护理、安全护理、心理护理、营养支持、睡眠护理、健康教育及并发症预防等方面的护理措施，确保患者得到全面、优质的护理服务。三、护理过程与干预措施（一）病情观察入院后给予患者一级护理，密切监测生命体征，每2小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，并做好记录。严密观察患者意识状态、瞳孔变化及神经系统症状体征变化，每4小时进行一次GCS评分，观察患者头痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发缓解因素，准确记录呕吐的次数、量、颜色及性质。遵医嘱及时复查头颅CT，监测颅内压变化情况。3月16日患者头痛VAS评分仍为7分，遵医嘱给予甘露醇125ml快速静脉滴注，30分钟滴完后30分钟，患者头痛症状稍有缓解，VAS评分降至6分。3月17日晨患者出现短暂视物模糊，立即报告医生，复查头颅MRI示病灶较前无明显变化，脑室系统扩张较前略有加重，医生考虑颅内压增高所致，调整甘露醇用量为250ml，每8小时一次快速静脉滴注，用药后患者视物模糊症状缓解，头痛VAS评分降至4分。（二）症状护理1.疼痛护理：评估患者疼痛情况，建立疼痛评估单，每4小时评估一次。指导患者采取舒适的体位，避免剧烈转头、低头动作。创造安静、舒适的病室环境，减少不良刺激。遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，若疼痛缓解不明显，及时报告医生调整用药。用药后观察药物疗效及不良反应，如有无胃肠道不适等。患者3月18日头痛VAS评分降至3分，遵医嘱停用布洛芬缓释胶囊，继续给予甘露醇脱水降颅压治疗。2.恶心呕吐护理：患者呕吐时协助其取侧卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息或吸入性肺炎。及时清理呕吐物，保持口腔清洁，呕吐后协助患者漱口。遵医嘱给予止吐药物，如甲氧氯普胺10mg肌肉注射，用药后观察呕吐缓解情况。指导患者少量多餐，避免进食油腻、辛辣、刺激性食物，选择清淡、易消化的食物，如米粥、面条等。3月17日患者呕吐次数减少至每日1次，3月19日呕吐症状消失。（三）安全护理患者存在行走不稳、共济失调，有受伤的风险。在患者床头放置“防跌倒”标识，提醒医护人员及家属注意。保持病室地面干燥、清洁，无障碍物，病房光线充足。协助患者日常生活活动，如进食、洗漱、如厕等，必要时使用助行器或由家属搀扶。告知患者避免独自下床活动，如需活动务必有家属或医护人员陪同。加强夜间巡视，每1小时巡视一次，观察患者睡眠情况及有无意外发生。住院期间患者未发生跌倒、坠床等意外伤害。（四）心理护理主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因。向患者及家属详细讲解第四脑室脑膜瘤的疾病知识、治疗方法、手术过程及预后情况，用通俗易懂的语言解释医学术语，消除患者对疾病的恐惧和误解。介绍成功治愈的病例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者表达自己的情绪，给予心理支持和安慰，指导患者采用放松训练的方法，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。每日与患者沟通交流，评估其焦虑情绪变化情况。3月18日患者SAS评分降至55分，3月20日降至45分，焦虑情绪明显缓解。（五）营养支持护理评估患者营养状况，监测体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标。根据患者的口味和病情，制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等。指导患者少量多餐，每日5-6餐，避免暴饮暴食。对于进食困难的患者，遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳等。监测患者进食情况，记录进食量，评估营养状况改善情况。3月20日患者食欲明显改善，能正常进食，体重较入院时增加0.5kg，血红蛋白128g/L，血清白蛋白38g/L。（六）睡眠护理创造良好的睡眠环境，保持病室安静、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50-60%）。指导患者养成良好的睡眠习惯，每天固定睡眠时间和起床时间，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免剧烈运动和情绪激动。睡前协助患者进行温水泡脚、听轻音乐等放松活动，促进睡眠。对于睡眠困难的患者，遵医嘱给予镇静催眠药物，如地西泮2.5mg口服，用药后观察睡眠情况及药物不良反应。3月19日患者每日睡眠时间达7小时以上，睡眠质量明显提高。（七）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属发放第四脑室脑膜瘤疾病宣传手册，讲解疾病的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后情况，让患者及家属对疾病有全面的了解。2.手术前后注意事项宣教：术前向患者及家属讲解手术的目的、意义、手术过程、麻醉方式及术前准备内容，如备皮、禁食禁水、药物过敏试验等，告知患者术前保持良好心态，保证充足睡眠的重要性。术后向患者及家属讲解术后体位、饮食、活动、伤口护理等注意事项，告知患者术后可能出现的不适症状及应对方法。3.用药指导：向患者及家属讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行增减药量或停药。特别是高血压药物，告知患者术后仍需规律服用，监测血压变化。4.康复指导：指导患者术后进行适当的康复训练，如肢体功能锻炼、平衡功能训练等，循序渐进，逐渐增加训练强度和时间。告知患者康复训练的重要性，鼓励患者积极配合。（八）并发症预防与护理1.颅内出血：术后密切监测患者意识状态、瞳孔变化、生命体征及头痛情况，观察伤口敷料有无渗血渗液，引流液的颜色、性质、量。遵医嘱给予止血药物，如氨甲环酸0.5g静脉滴注，每日一次。告知患者术后避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加颅内压的动作。术后24小时内患者意识清楚，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，生命体征平稳，伤口敷料干燥，引流液呈淡红色，量约50ml，无颅内出血迹象。2.脑水肿：术后遵医嘱给予甘露醇快速静脉滴注，减轻脑水肿，监测颅内压变化情况。观察患者有无头痛、呕吐、视物模糊等颅内压增高症状，及时发现并处理。术后第1天患者出现轻度头痛，VAS评分3分，遵医嘱调整甘露醇用量为125ml，每6小时一次，用药后头痛症状缓解。3.颅内感染：保持伤口敷料清洁干燥，避免污染。严格执行无菌操作技术，更换敷料时遵守无菌原则。遵医嘱给予抗生素预防感染，如头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日一次。监测患者体温变化，观察有无头痛、呕吐、颈项强直等颅内感染症状。术后患者体温正常，无颅内感染迹象。4.应激性溃疡：术后密切观察患者有无上腹部疼痛、反酸、嗳气、呕血、黑便等症状。遵医嘱给予抑酸药物，如奥美拉唑40mg静脉推注，每日一次，保护胃黏膜。指导患者进食清淡、易消化的食物，避免刺激性食物。术后患者无应激性溃疡症状发生。四、护理反思与改进（一）护理成效通过对该患者的精心护理，患者住院期间病情得到有效控制，头痛、恶心呕吐症状消失，行走不稳症状明显改善，Romberg征转为阴性，能独立行走。焦虑情绪缓解，SAS评分降至40分，属于正常范围。营养状况良好，体重增加1kg，血红蛋白130g/L，血清白蛋白40g/L。睡眠质量恢复正常，每日睡眠时间达7-8小时。患者及家属掌握了疾病相关知识及术后康复注意事项，积极配合治疗护理，无并发症发生，于2025年4月5日顺利康复出院。出院时患者及家属对护理工作表示满意。（二）存在问题1.护理评估的全面性有待提高：在患者入院初期，对患者的心理状态评估不够深入，仅关注了患者的焦虑情绪，未充分了解患者的家庭支持系统及社会角色对其心理状态的影响。2.健康教育的针对性不够强：在健康教育过程中，采用统一的宣传手册和讲解方式，未根据患者及家属的文化程度、接受能力进行个性化的健康教育，导致部分内容患者及家属理解不透彻。3.康复训练的指导不够细致：术后康复训练过程中，对患者平衡功能训练的指导不够具体，缺乏量化的训练指标，患者训练的积极性和效