动静脉内瘘穿刺的护理个案

动静脉内瘘穿刺的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“维持性血液透析5年，左上肢动静脉内瘘穿刺处红肿疼痛3天”于2025年3月10日入院。患者5年前因“慢性肾小球肾炎”x为尿毒症期，开始行维持性血液透析治疗，初始建立右上肢动静脉内瘘，2年前因右上肢内瘘血栓形成闭塞，改行左上肢贵要静脉-桡动脉端侧吻合内瘘，术后内瘘功能良好，一直作为血液透析通路使用，每周透析3次，每次4小时，透析方案为普通肝素抗凝，血流量维持在220-250ml/min。患者既往有高血压病史12年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mgqd、缬沙坦80mgqd降压治疗，血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制在空腹6.5-8.0mmol/L，餐后2小时9.0-11.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史。（二）入院时病情评估1.一般情况：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压142/88mmHg，体重65kg，身高170-，BMI22.4kg/m²。患者神志清楚，精神欠佳，面色稍苍白，呈慢性病容，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。2.专科情况：左上肢动静脉内瘘位于腕横纹上2-处，内瘘吻合口可触及震颤，震颤范围较前缩小，听诊血管杂音减弱。内瘘穿刺区域（近吻合口侧2-处）皮肤红肿，范围约3-×4-，*局部皮温升高，触痛明显，无脓性分泌物渗出。左上肢无明显肿胀，肘窝以下浅静脉充盈可，末梢循环良好，手指活动自如，感觉正常。右上肢无内瘘，皮肤完整，无异常。3.辅助检查：血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%，红细胞计数2.95×10¹²/L，血红蛋白82g/L，血小板计数210×10⁹/L。血生化：尿素氮23.5mmol/L，肌酐890μmol/L，尿酸450μmol/L，血钾5.3mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L，血磷1.8mmol/L，白蛋白32g/L，C反应蛋白28mg/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L。内瘘超声检查：左上肢贵要静脉-桡动脉内瘘吻合口通畅，吻合口内径约3.5mm，近吻合口静脉端内血流速度稍减慢，*局部血管壁增厚，周围软组织可见低回声水肿区，未见明显血栓形成。4.心理社会评估：患者长期受疾病困扰，对血液透析治疗依赖性强，此次内瘘出现红肿疼痛，担心内瘘功能丧失影响透析，表现出焦虑情绪，睡眠质量下降，夜间易醒。家属对患者照顾周到，但对动静脉内瘘的自我护理知识掌握不够全面，存在一定的护理误区。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有感染的危险：与内瘘穿刺处皮肤破损、*局部红肿疼痛、白细胞及C反应蛋白升高有关。2.疼痛：与内瘘穿刺处炎症反应有关。3.焦虑：与担心内瘘功能及疾病预后有关。4.知识缺乏：与患者及家属对动静脉内瘘维护知识掌握不足有关。5.营养失调：低于机体需要量与长期血液透析、食欲下降、蛋白质丢失有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：（1）内瘘穿刺处红肿疼痛症状明显缓解，体温恢复正常（≤37.3℃），白细胞及C反应蛋白水平降至正常范围。（2）患者疼痛评分由入院时的6分（数字评分法）降至3分以下。（3）患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通病情。（4）患者及家属掌握动静脉内瘘日常维护的基本方法，能正确进行内瘘自我检查。2.长期目标（住院期间及出院后）：（1）内瘘穿刺处感染得到有效控制，内瘘功能保持良好，震颤及血管杂音清晰，能满足血液透析血流量需求（≥200ml/min）。（2）患者营养状况得到改善，白蛋白水平提升至35g/L以上。（3）患者及家属能熟练掌握动静脉内瘘的自我护理知识和技能，减少内瘘并发症的发生风险。（三）护理措施计划1.感染预防与控制：严格执行无菌操作，加强内瘘穿刺处皮肤护理，遵医嘱使用抗生素，密切观察感染指标变化。2.疼痛护理：评估疼痛程度，采取*局部冷敷、药物镇痛等措施缓解疼痛。3.心理护理：与患者及家属建立良好的护患关系，加强沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。4.健康宣教：制定个性化的健康宣教计划，通过口头讲解、图文资料、示范操作等方式，向患者及家属传授动静脉内瘘维护知识。5.营养支持：评估患者营养状况，与营养师协作制定营养方案，指导患者合理饮食，必要时遵医嘱给予营养制剂。6.血液透析护理：根据内瘘情况调整穿刺方案，保证透析充分性，密切观察透析过程中内瘘情况及患者生命体征变化。三、护理过程与干预措施（一）感染预防与控制护理入院当日，立即对患者左上肢内瘘穿刺处进行护理评估，发现*局部红肿、皮温高、触痛明显，遵医嘱给予*局部用0.5%聚维酮碘溶液消毒，每日3次，消毒范围以穿刺点为中心，直径不少于10-，消毒后用无菌纱布覆盖，保持*局部干燥清洁。严格执行无菌操作技术，每次进行内瘘相关操作前，护理人员均严格洗手，戴无菌手套。遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次，用药前严格执行过敏试验，结果为阴性后再行用药。用药期间密切观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应，以及有无恶心、呕吐等胃肠道不适症状。每日监测患者体温4次，分别于8:00、12:00、16:00、20:00测量，记录体温变化情况。入院第1天患者体温波动在37.5-37.8℃，第2天体温降至37.3℃，第3天恢复正常36.8℃，之后持续维持正常范围。定期复查血常规及C反应蛋白，入院第3天复查血常规：白细胞计数8.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.0%；C反应蛋白12mg/L，较入院时明显下降。入院第7天复查血常规及C反应蛋白均恢复正常。在血液透析过程中，加强内瘘穿刺处的观察，避免穿刺点渗血、渗液。透析结束后，采用正确的压迫止血方法，使用无菌纱布卷压迫穿刺点，压迫力度以不出血且能触及内瘘震颤为宜，压迫时间为15-20分钟，避免压迫过紧或时间过长导致内瘘血栓形成。每次透析后观察穿刺点有无出血、肿胀，如有异常及时处理。（二）疼痛护理采用数字评分法（NRS）每日评估患者内瘘穿刺处疼痛程度，入院时患者疼痛评分为6分，表现为持续性胀痛，影响休息。首先给予*局部冷敷护理，用无菌毛巾包裹冰袋，敷于内瘘红肿疼痛处，每次15-20分钟，每日3次，冷敷可使*局部血管收缩，减轻炎症反应和水肿，从而缓解疼痛。冷敷过程中密切观察*局部皮肤情况，避免冻伤。经过冷敷护理后，患者疼痛评分降至4分，仍有明显疼痛。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。用药后30分钟评估疼痛缓解情况，患者疼痛评分逐渐降至2-3分，疼痛症状明显减轻，不影响睡眠和日常活动。用药期间观察患者有无胃肠道不适，患者未出现恶心、胃痛等不良反应。随着内瘘感染的控制，患者疼痛逐渐缓解，入院第5天停用止痛药，疼痛评分维持在1-2分。（三）心理护理入院后，护理人员主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，了解患者焦虑的原因主要是担心内瘘感染无法控制导致内瘘报废，影响后续血液透析治疗。针对患者的顾虑，向患者详细讲解内瘘感染的原因、目前的治疗方案以及预后情况，告知患者只要积极配合治疗，大多数内瘘感染都能得到有效控制，内瘘功能可以恢复。向患者介绍成功治愈的类似病例，增强患者战胜疾病的信心。在护理过程中，给予患者更多的关心和照顾，及时解决患者的需求，如协助患者进食、饮水、翻身等。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。每日与患者进行至少30分钟的沟通交流，了解患者的心理状态变化，及时调整心理护理措施。入院第3天，患者焦虑情绪明显缓解，能主动向护理人员询问病情和内瘘护理知识。入院第5天，患者精神状态良好，睡眠质量改善，夜间能连续睡眠6-7小时。（四）健康宣教根据患者及家属的文化程度和接受能力，制定个性化的健康宣教计划，采用多种形式进行宣教。1.内瘘自我检查方法：指导患者每日早晚用指腹触摸内瘘吻合口处的震颤，用听诊器听诊血管杂音，如发现震颤减弱或消失、杂音减弱或消失，应立即就医。示范正确的触摸和听诊方法，让患者及家属反复练习，直至掌握。2.内瘘日常维护：告知患者保持内瘘侧肢体皮肤清洁干燥，避免搔抓、碰撞内瘘部位，禁止在内瘘侧肢体测量血压、抽血、输液，避免穿紧袖口的衣物，睡觉时避免压迫内瘘侧肢体。指导患者适当进行内瘘侧肢体的功能锻炼，如握拳、屈伸肘关节等，每日3-4次，每次10-15分钟，以促进内瘘血流，增强内瘘功能。3.饮食指导：根据患者的营养状况和化验指标，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、低盐、低钾、低磷的饮食。每日蛋白质摄入量为1.0-1.2g/kg，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等；保证每日热量摄入为30-35kcal/kg，以维持机体基本代谢需求；多吃新鲜蔬菜和水果，补充维生素，但要注意选择低钾水果，如苹果、梨、草莓等；限制钠盐摄入，每日食盐摄入量不超过3g；避免食用高钾食物，如香蕉、橙子、土豆、菠菜等；避免食用高磷食物，如动物内脏、坚果、豆制品等。4.用药指导：向患者及家属详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如降压药硝苯地平控释片应整片吞服，不可掰开或咀嚼；降糖药二甲双胍缓释片应在餐中或餐后服用，以减少胃肠道刺激；抗生素应按时按量服用，不可自行停药或增减剂量。指导患者按时服药，定期监测血压、血糖变化，如有异常及时就医。5.透析相关知识：告知患者血液透析的原理、过程、注意事项，如透析前应测量体重、血压，透析过程中如出现头晕、恶心、呕吐、心慌等不适症状，应及时告知医护人员；透析后应注意休息，避免剧烈运动，适当增加饮水量，以补充透析过程中丢失的水分。通过健康宣教，患者及家属对动静脉内瘘维护知识的掌握程度逐渐提高，入院第7天进行知识考核，患者及家属均能正确回答内瘘自我检查方法、日常维护要点、饮食及用药注意事项等问题，考核合格。（五）营养支持护理评估患者营养状况，入院时患者白蛋白32g/L，血红蛋白82g/L，存在轻度营养不良和贫血。与营养师协作，根据患者的饮食喜好和营养需求，制定个性化的营养方案。指导患者少食多餐，每日5-6餐，以增加食物摄入量。早餐给予牛奶250ml、鸡蛋1个、馒头1个；午餐给予瘦肉50g、米饭100g、绿叶蔬菜150g；晚餐给予鱼肉50g、面条100g、冬瓜200g；加餐给予苹果1个或酸奶100ml。遵医嘱给予促红细胞生成素注射液3000U皮下注射，每周2次，以促进红细胞生成，改善贫血症状。同时给予铁剂琥珀酸亚铁片0.2g口服，每日3次，维生素C片0.1g口服，每日3次，以促进铁的吸收。用药期间观察患者有无便秘、胃肠道不适等不良反应，患者未出现明显不良反应。定期监测患者体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标变化，入院第10天复查白蛋白34g/L，血红蛋白88g/L，营养状况较前有所改善。出院前复查白蛋白35.5g/L，血红蛋白92g/L，达到预期护理目标。（六）血液透析护理患者入院后仍需维持每周3次血液透析治疗，根据内瘘情况调整穿刺方案。由于内瘘穿刺处存在炎症，避免在红肿疼痛部位进行穿刺，选择内瘘上游较远处的静脉进行穿刺，采用绳梯式穿刺法，避免同一部位反复穿刺，以减少对血管的损伤。透析前仔细检查内瘘情况，确认震颤及血管杂音存在后再进行穿刺。穿刺时严格执行无菌操作，使用20G内瘘穿刺针，穿刺角度为15-20°，穿刺成功后固定好穿刺针，避免穿刺针移位导致渗血。透析过程中设置血流量为200-220ml/min，较平时稍低，以减轻内瘘负担。采用低分子肝素钙4000U抗凝，根据患者的凝血功能情况调整抗凝剂量。透析过程中密切观察患者生命体征变化，每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，记录透析机各项参数，如血流量、跨膜压、透析液温度、浓度等。观察内瘘穿刺处有无渗血、肿胀，如有渗血及时调整压迫力度。患者在透析过程中未出现头晕、恶心、低血压等不良反应，透析过程顺利。透析结束后，采用无菌纱布卷压迫穿刺点，压迫时间为15分钟，压迫力度适中，观察无渗血后，用弹性绷带包扎，告知患者30分钟后取下弹性绷带，24小时内保持穿刺点清洁干燥，避免沾水。每次透析后评估内瘘情况，内瘘震颤及血管杂音逐渐增强，透析第5次时，血流量可恢复至230ml/min，满足透析需求。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.感染控制及时有效：入院后迅速采取*局部消毒、无菌包扎、遵医嘱使用抗生素等措施，同时加强体温及感染指标监测，使患者内瘘感染在短时间内得到有效控制，避免了感染扩散导致内瘘报废的严重后果。2.疼痛护理个性化：根据患者疼痛程度，采取冷敷与药物镇痛相结合的方法，既缓解了疼痛症状，又避免了单一用药可能带来的不良反应，提高了患者的舒适度。3.健康宣教形式多样：针对患者及家属的特点，采用口头讲解、示范操作、图文资料等多种宣教形式，提高了患者及家属对健康知识的接受度和掌握程度，为患者出院后的自我护理奠定了良好基础。4.多学科协作紧密：与营养师协作制定营养方案，为患者提供科学合理的营养支持，促进了患者营养状况的改善；与透析医师密切沟通，根据患者内瘘情况调整透析方案，保证了透析的充分性和安全性。（二）护理不足1.内瘘穿刺评估不够细致：在患者此次内瘘感染前，透析过程中对穿刺点的观察不够密切，未能及时发现穿刺点早期的炎症反应，导致感染加重后才入院治疗。2.健康宣教深度不足：虽然患者及家属在出院前掌握了内瘘维护的基本知识，但对于一些细节问题，如内瘘功能锻炼的具体强度、饮食中各种营养素的具体摄入量等，宣教不够深入，患者及家属理解