房间隔缺损小型护理个案

房间隔缺损小型护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患儿姓名：张某，性别：女，年龄：3岁，入院时间：2025年5月10日，入院科室：心血管内科儿科病房。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史。父母非近亲结婚，否认家族遗传性疾病史。（二）主诉与现病史主诉：体检发现心脏杂音2月余，活动后气促1周。现病史：患儿2月前在当地社区卫生x进行常规体检时，医生听诊发现心脏杂音，建议至x医院进一步检查。家长遂带患儿至我院儿科门诊就诊，行心脏超声检查提示“房间隔缺损（小型），缺损直径约0.8-”，当时患儿无明显不适症状，活动、饮食、睡眠均正常，医生建议定期随访观察。1周前患儿出现活动后气促，表现为跑跳后呼吸急促、面色稍苍白，休息3-5分钟后可缓解，无咳嗽、咳痰，无发热、乏力，无口唇发绀。为求进一步诊治，家长带患儿再次来院，门诊以“房间隔缺损（小型）”收入院。患儿自发病以来，精神状态尚可，食欲稍减退，睡眠良好，大小便正常，体重近1月增长约0.2kg，较同龄儿童稍慢。（三）既往史、个人史与家族史既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。按国家计划免疫程序进行预防接种。个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，出生后母乳喂养至1岁，现普食，饮食规律。1岁会走，2岁会说简单句子，生长发育较同龄儿童稍迟缓，目前身高92-（正常范围91.1-98.7-），体重12.5kg（正常范围13.0-16.4kg）。家族史：父母身体健康，否认先天性心脏病家族史，否认其他遗传性疾病史。（四）体格检查T：36.8℃，P：108次/分，R：24次/分，BP：95/60mmHg，SpO2：97%（自然空气下）。患儿神志清楚，精神尚可，发育正常，营养稍差，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，搏动范围约1.5-×1.5-，未触及震颤。心界不大，心率108次/分，律齐，胸骨左缘第2-3肋间可闻及2/6级收缩期喷射样杂音，P2稍亢进。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。（五）辅助检查1.心电图（2025年5月10日）：窦性心律，心率105次/分，电轴右偏（+90°），不完全性右束支传导阻滞，右心房、右心室轻度增大。2.心脏超声（2025年5月10日）：心房水平探及左向右分流信号，房间隔中部连续性中断，缺损直径约0.8-，室间隔连续完整，室壁运动协调，左室射血分数（EF）65%，右房内径22mm（正常范围15-20mm），右室内径18mm（正常范围10-15mm），肺动脉瓣流速1.8m/s（正常范围0.8-1.5m/s），肺动脉收缩压30mmHg（正常范围18-25mmHg）。超声诊断：房间隔缺损（小型，中央型），右心房、右心室轻度增大，肺动脉轻度高压。3.胸部X线片（2025年5月10日）：双肺纹理稍增多、增粗，肺门影略浓，心影呈“梨形”，心胸比0.52（正常范围＜0.5），主动脉结不大，肺动脉段稍突出。4.血常规（2025年5月10日）：WBC6.5×10⁹/L，N55%，L40%，Hb115g/L，PLT220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。5.生化检查（2025年5月10日）：肝肾功能、电解质、心肌酶谱均正常，BNP80pg/ml（正常范围＜100pg/ml）。6.凝血功能（2025年5月10日）：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L，均正常。（六）护理评估总结患儿为3岁女性，因“体检发现心脏杂音2月余，活动后气促1周”入院，诊断为房间隔缺损（小型，中央型），右心房、右心室轻度增大，肺动脉轻度高压。患儿目前生命体征平稳，SpO297%，活动后气促明显，营养稍差，体重增长缓慢。家长对疾病相关知识了解较少，存在一定的焦虑情绪，担心患儿病情及治疗效果。二、护理计划与目标（一）护理问题1.气体交换受损与房间隔缺损导致左向右分流，右心负荷增加，肺动脉高压有关。2.营养失调：低于机体需要量与活动后气促影响进食，机体消耗增加有关。3.焦虑与家长对疾病知识缺乏，担心患儿病情及治疗效果有关。4.知识缺乏与家长及患儿（年龄较小，主要为家长）对房间隔缺损的病因、治疗、护理及预后了解不足有关。5.有感染的危险与机体抵抗力较低，心脏结构异常有关。（二）护理目标1.患儿气体交换功能改善，活动后气促症状减轻或消失，SpO2维持在95%以上。2.患儿营养状况得到改善，体重在住院期间增长0.3-0.5kg，达到同龄儿童正常范围下限。3.家长焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。4.家长掌握房间隔缺损的相关知识，能正确进行家庭护理及病情观察。5.患儿住院期间无感染发生，体温正常，血常规等感染指标无异常。（三）护理措施计划1.气体交换受损的护理措施：（1）合理安排休息与活动，根据患儿活动耐力制定活动计划，避免剧烈活动，保证充足睡眠。（2）密切观察患儿呼吸、心率、SpO2变化，每4小时监测1次，发现异常及时报告医生。（3）保持病室空气清新，温湿度适宜，温度22-24℃，湿度55-65%，定期开窗通风，每日2-3次，每次30分钟。（4）遵医嘱给予氧气吸入，必要时调整氧浓度及流量。2.营养失调的护理措施：（1）评估患儿饮食情况，制定个性化饮食计划，给予高热量、高蛋白、易消化的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、瘦肉等。（2）少量多餐，避免进食过饱，防止增加心脏负担。（3）创造良好的进食环境，鼓励患儿进食，对于进食困难的患儿，耐心喂养。（4）每周监测体重1-2次，评估营养改善情况。3.焦虑的护理措施：（1）主动与家长沟通，耐心倾听其顾虑，给予心理支持和安慰。（2）向家长详细介绍疾病的病因、治疗方案、预后及成功案例，增强其信心。（3）鼓励家长参与患儿的护理过程，增加其对疾病的掌控感。（4）提供安静、舒适的住院环境，减少不良刺激。4.知识缺乏的护理措施：（1）采用通俗易懂的语言向家长讲解房间隔缺损的相关知识，包括疾病的发生发展、治疗方法、护理要点、并发症的预防等。（2）发放疾病知识宣传手册，供家长随时查阅。（3）定期组织家长座谈会，邀请医生及护士进行答疑解惑。（4）指导家长正确观察患儿病情，如活动后气促、面色变化、食欲情况等，发现异常及时就医。5.有感染危险的护理措施：（1）严格执行无菌操作技术，避免交叉感染。（2）保持患儿皮肤清洁干燥，勤换衣物，勤剪指甲。（3）注意口腔护理，每日早晚刷牙，饭后漱口。（4）限制探视人员，避免患儿与感染患者接触。（5）密切观察患儿体温变化，每日监测体温4次，发现发热及时报告医生并处理。（6）遵医嘱按时完成预防接种。三、护理过程与干预措施（一）入院时护理患儿入院后，护士热情接待，主动向家长介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度，帮助患儿及家长尽快熟悉环境，减轻陌生感。测量患儿生命体征：T36.8℃，P108次/分，R24次/分，BP95/60mmHg，SpO297%，均在正常范围。协助患儿更换病号服，安置舒适体位，嘱其卧床休息，避免剧烈活动。建立静脉通路，遵医嘱给予维生素C、辅酶Q10等营养心肌药物静脉滴注。采集血常规、生化、凝血功能等标本送检。向家长详细询问病史，完成护理评估，建立护理病历。（二）气体交换受损的护理干预住院期间，护士密切观察患儿呼吸、心率、SpO2变化，每4小时监测1次，并做好记录。患儿入院当天下午在病房活动时出现气促，R30次/分，SpO293%，立即嘱其卧床休息，给予鼻导管吸氧，氧流量1L/min，30分钟后复查R22次/分，SpO296%，气促症状缓解。根据患儿活动耐力，制定了循序渐进的活动计划：入院第1-2天，以卧床休息为主，可在床边坐起；第3-4天，可在病房内缓慢行走；第5-6天，可在护士陪同下到走廊活动。活动过程中密切观察患儿反应，如有气促、面色苍白等不适，立即停止活动，休息片刻。保持病室空气清新，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，温湿度控制在适宜范围。患儿住院期间未再出现明显气促症状，SpO2持续维持在95%以上。（三）营养失调的护理干预护士评估患儿饮食情况，发现患儿食欲稍差，进食量较少。与家长沟通后，制定了个性化饮食计划：每日给予5-6餐，每餐量适中，避免过饱。食物选择高热量、高蛋白、易消化的食物，如早晨给予牛奶200ml、鸡蛋1个；上午10点给予水果泥（苹果、香蕉等）50g；午餐给予鱼肉粥1小碗、清蒸鱼50g、蔬菜泥50g；下午3点给予酸奶100ml、小饼干2-3块；晚餐给予瘦肉粥1小碗、豆腐50g、蔬菜叶50g；晚上8点给予牛奶150ml。创造良好的进食环境，保持病房安静、整洁，避免在患儿进食时大声喧哗或进行治疗操作。护士每次进食时都来到患儿床边，鼓励其进食，对于患儿不爱吃的食物，耐心引导，变换烹饪方式。每周监测体重2次，入院时体重12.5kg，住院第3天体重12.6kg，第7天体重12.9kg，营养状况得到明显改善。（四）焦虑的护理干预护士主动与家长沟通，每日至少与家长交流2-3次，耐心倾听其顾虑。家长担心患儿房间隔缺损是否需要手术，手术风险如何，术后恢复情况等。护士向家长详细介绍房间隔缺损的治疗方法，说明小型房间隔缺损有自行闭合的可能，目前患儿病情较轻，可先保守治疗，定期随访观察，若缺损未闭合或出现病情加重再考虑手术治疗。同时向家长介绍了手术的安全性及术后恢复情况，提供了一些成功的治疗案例，增强了家长的信心。鼓励家长参与患儿的护理过程，如协助患儿进食、更换衣物等，增加其对疾病的掌控感。在护士的关心和支持下，家长的焦虑情绪逐渐缓解，能够积极配合治疗与护理。（五）知识缺乏的护理干预护士采用通俗易懂的语言向家长讲解房间隔缺损的相关知识，包括疾病的病因、临床表现、治疗方案、护理要点及预后等。发放了房间隔缺损疾病知识宣传手册，供家长随时查阅。住院期间组织了1次家长座谈会，邀请主管医生及责任护士进行答疑解惑，家长们积极提问，医生和护士都给予了详细的解答。指导家长正确观察患儿病情，如活动后气促、面色变化、食欲情况、睡眠质量等，告知家长如出现患儿气促明显加重、面色发绀、发热、精神萎靡等异常情况，应及时就医。教会家长如何为患儿合理安排饮食、休息与活动，如何预防感染等家庭护理知识。通过一系列的健康教育措施，家长基本掌握了房间隔缺损的相关知识，能够正确进行家庭护理及病情观察。（六）有感染危险的护理干预护士严格执行无菌操作技术，在进行静脉穿刺、输液等操作时，严格消毒皮肤，避免交叉感染。保持患儿皮肤清洁干燥，每日为患儿擦浴1次，更换衣物，勤剪指甲，防止抓伤皮肤。注意口腔护理，每日早晚协助患儿刷牙，饭后用温水漱口，保持口腔清洁。限制探视人员，告知家长避免患儿与感染患者接触，如感冒、咳嗽等患者。密切观察患儿体温变化，每日监测体温4次，住院期间患儿体温均正常，未出现发热症状。遵医嘱按时完成了疫苗接种的核对工作，确保患儿疫苗接种按时进行。患儿住院期间血常规等感染指标无异常，未发生感染。（七）病情观察与处理住院期间，护士密切观察患儿病情变化，除了监测生命体征、呼吸、心率、SpO2外，还注意观察患儿的精神状态、面色、食欲、睡眠、大小便等情况。每日听诊心脏杂音，观察杂音强度及性质有无变化。定期复查心电图、心脏超声等检查，了解患儿心脏结构及功能变化。入院第5天，患儿复查心脏超声提示：房间隔缺损直径仍为0.8-，右心房、右心室轻度增大，肺动脉收缩压28mmHg，较入院时略有下降。医生根据患儿病情，调整了治疗方案，继续给予营养心肌药物治疗，并嘱咐出院后定期随访。患儿住院期间未出现严重并发症，病情稳定。（八）出院指导患儿住院7天后，病情稳定，活动后气促症状消失，营养状况改善，家长掌握了相关疾病知识及家庭护理方法，准予出院。出院时，护士给予详细的出院指导：（1）休息与活动：合理安排患儿休息与活动，避免剧烈运动，保证充足睡眠，可适当进行散步等轻度活动。（2）饮食指导：继续给予高热量、高蛋白、易消化的食物，少量多餐，避免过饱，注意饮食卫生。（3）病情观察：指导家长密切观察患儿病情变化，如出现活动后气促加重、面色发绀、发热、精神萎靡、食欲明显下降等情况，应及时就医。（4）用药指导：遵医嘱按时服用营养心肌药物，不可自行增减药量或停药。（5）复查时间：出院后1个月、3个月、6个月到医院复查心电图、心脏超声，了解病情变化。（6）预防感染：注意保暖，避免受凉，少去人群密集的场所，防止感染。（7）心理护理：保持患儿心情愉快，避免哭闹，减少心脏负担。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.气体交换受损护理有效：通过合理安排休息与活动、密切观察病情、保持病室环境适宜及必要时吸氧等措施，患儿活动后气促症状明显减轻，SpO2维持在正常范围，气体交换功能得到改善。2.营养状况改善明显：针对患儿营养失调的问题，制定了个性化饮食计划，采取少量多餐、鼓励进食等措施，患儿体重在住院期间增长0.4kg，营养状况得到有效改善。3.家长焦虑情绪缓解：通过与家长积极沟通、提供疾病知识、鼓励参与护理等方式，家长的焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理工作。4.健康教育效果良好：采用多种健康教育方式，向家长传授房间隔缺损的相关知识及家庭护理方法，家长基本掌握了相关内容，为患儿出院后的家庭护理奠定了基础。5.感染预防措施到位：严格执行无菌操作，加强皮肤、口腔护理，限制探视人员等，患儿住院期间未发生感染，确保了治疗的顺利进行。（二）护理不足之处1.对患儿心理护理关注不够：患儿年龄较小，住院期间可能会出现恐惧、哭闹等情绪，本次护理过程中，虽然注重了家长的心理护理，但对患儿的心理护理措施相对较少，未能充分了解患儿的心理需求并给予针对性的干预。2.健康教育的深度和广度有待加强：虽然向家长传授了疾病相关知识，但对于一些细节问题，如具体的活动量如何把握、不同年龄段患儿的营养需求差异等，讲解不够深入。同时，未能针对患儿的成长过程制定长期的健康教育计划。3.病情观察的预见性不足：在护理过程中，主要是根据患儿的病情变化进行观察和处理，