肺栓塞介入治疗的护理个案

肺栓塞介入治疗的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，56岁，因“突发胸闷、气促2小时，加重伴胸痛1小时”于2025年8月15日14:30急诊入院。患者既往有“高血压病”病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”降压治疗，血压控制在130-140/80-85mmHg；“2型糖尿病”病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者当日上午10:00在家中做家务时突发胸闷、气促，休息后无缓解，未予重视。12:30上述症状加重，伴右侧胸部针刺样疼痛，深呼吸及咳嗽时疼痛加剧，无放射痛，同时出现头晕、乏力，无恶心呕吐、咯血。家属遂拨打120，急诊送入我院。急诊查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%；D-二聚体12.5mg/L（FEU，正常参考值＜0.5mg/L）；血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂35mmHg，SaO₂88%；心电图示：窦性心动过速，心率118次/分，Ⅲ、aVF导联T波倒置，V₁-V₃导联ST段压低0.1mV。急诊以“急性肺栓塞？”收入呼吸与危重症医学科。（三）入院体格检查T36.8℃，P122次/分，R30次/分，BP115/70mmHg，SpO₂89%（未吸氧）。神志清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇轻度发绀。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，右侧呼吸动度减弱，双肺呼吸音粗，右侧肺底部可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率122次/分，律齐，P₂＞A₂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比79.2%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB4.5g/L；肝肾功能：ALT35U/L，AST32U/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L；电解质：K⁺3.8mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻102mmol/L；空腹血糖7.2mmol/L；心肌酶谱：CK120U/L，CK-MB15U/L，cTnI0.05ng/mL。2.影像学检查：胸部CTA示：双侧肺动脉主干及其分支可见多发充盈缺损，以右侧肺动脉下叶分支为主，提示急性肺栓塞（中高危组）；肺动脉压估测约55mmHg。心脏彩超示：右心房、右心室轻度增大，右心室壁增厚（约5mm），室间隔向左偏移，肺动脉收缩压60mmHg，左心室射血分数62%。双下肢血管超声示：双侧下肢深静脉未见明显血栓形成。（五）疾病诊断与风险评估根据患者症状、体征及辅助检查结果，明确诊断为：1.急性肺栓塞（中高危组）；2.高血压病2级（很高危组）；3.2型糖尿病。采用肺栓塞严重程度x（PESI）评估为Ⅲ级，存在右心功能不全及轻度心肌损伤，有发生血流动力学不稳定的风险，需紧急行介入治疗。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺血管阻塞导致肺通气/血流比例失调有关。2.胸痛与肺动脉阻塞引起的胸膜刺激有关。3.焦虑与突发疾病、担心治疗效果及预后有关。4.有出血的风险与介入治疗中使用抗凝药物、溶栓药物有关。5.有肺再栓塞的风险与血栓未完全清除、患者活动不当有关。6.知识缺乏与对肺栓塞疾病知识、治疗过程及自我护理方法不了解有关。7.潜在并发症：右心衰竭、休克、心律失常等。（二）护理目标1.短期目标（入院24-48小时内）：患者胸闷、气促症状缓解，SpO₂维持在95%以上；胸痛程度减轻或消失；焦虑情绪得到缓解；无出血及肺再栓塞等并发症发生；患者及家属对疾病有初步了解。2.中期目标（介入治疗后1周内）：患者呼吸功能恢复正常，活动耐力逐渐提高；掌握自我护理方法及抗凝药物服用注意事项；各项实验室检查及影像学指标趋于稳定；无严重并发症发生。3.长期目标（出院时及出院后）：患者能够独立进行日常生活活动，掌握疾病预防及复发监测方法；血压、血糖控制在理想范围；定期随访，无疾病复发。（三）护理计划要点1.病情监测：密切监测生命体征、意识状态、呼吸功能、心电图变化及实验室指标，及时发现病情变化。2.呼吸支持：给予吸氧，必要时配合呼吸机辅助通气，改善气体交换。3.疼痛管理：评估疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，缓解患者不适。4.心理护理：与患者及家属沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。5.用药护理：严格遵医嘱使用抗凝、溶栓等药物，密切观察药物疗效及不良反应。6.介入治疗护理：做好术前准备、术中配合及术后护理，确保治疗顺利进行。7.康复指导：根据患者病情恢复情况，逐步指导患者进行活动，提高活动耐力。8.健康宣教：向患者及家属讲解疾病知识、治疗过程、自我护理方法及随访重要性。三、护理过程与干预措施（一）入院初期紧急护理（入院至介入治疗前）患者入院后，立即安置于抢救室，给予心电监护，监测心率、血压、呼吸、SpO₂及意识状态。遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量5L/min，监测SpO₂升至93%。建立两条静脉通路，一条用于输注抗凝药物，另一条用于扩容及抢救用药。遵医嘱急查凝血功能、血常规、电解质等指标，并做好介入治疗前的各项准备工作。1.病情监测：每15-30分钟监测一次生命体征，记录24小时出入量。密切观察患者胸闷、气促症状有无加重，胸痛性质、部位及程度变化。观察心电图变化，重点监测心率、心律及ST-T段改变，警惕心律失常及心肌缺血加重。监测血气分析，入院后2小时复查血气分析示：pH7.38，PaO₂75mmHg，PaCO₂38mmHg，SaO₂95%，提示气体交换较前改善。2.疼痛护理：评估患者疼痛程度为4分（数字评分法，0-10分），遵医嘱给予吗啡注射液3mg静脉推注，用药后30分钟评估疼痛程度降至2分。告知患者避免深呼吸及剧烈咳嗽，减少胸膜刺激，缓解疼痛。3.心理护理：患者因突发疾病及对介入治疗的未知而表现出明显焦虑，护士主动与患者沟通，用通俗易懂的语言讲解疾病的原因、治疗方法及预后，告知介入治疗的必要性和安全性。介绍成功案例，增强患者治疗信心。同时与家属沟通，给予患者情感支持，患者焦虑情绪逐渐缓解。4.术前准备：协助患者完成胸部CTA、心脏彩超等检查；遵医嘱给予低分子肝素钙4000U皮下注射，进行抗凝治疗；做好皮肤准备（双侧腹gu沟区备皮）；告知患者术前禁食禁水4小时；准备好介入治疗所需的药品及器材；护送患者至介入导管室，并与导管室护士做好交接。（二）介入治疗术中配合患者于入院后4小时（18:30）在*局麻下行“经皮肺动脉血栓抽吸术+肺动脉造影术”。术中护士密切配合医生，监测患者生命体征、心电图及SpO₂变化。建立动脉通路，监测有创血压。遵医嘱给予生理盐水扩容，维持血压稳定。术中患者出现心率加快至130次/分，血压降至100/60mmHg，SpO₂降至90%，立即告知医生，遵医嘱给予多巴胺2μg/（kg·min）静脉泵入，吸氧浓度调至8L/min，患者生命体征逐渐恢复稳定。手术过程顺利，共抽吸出血栓约15ml，术后造影示肺动脉主干及分支血流较前明显改善。（三）介入治疗术后护理1.病情监测：术后将患者安置于CCU病房，给予持续心电监护，每15分钟监测一次生命体征，2小时后改为每30分钟一次，4小时后改为每1小时一次，病情稳定后改为每2小时一次。密切观察患者意识状态、呼吸频率及深度、胸闷气促症状有无缓解。术后6小时复查血气分析示：pH7.40，PaO₂85mmHg，PaCO₂40mmHg，SaO₂98%；复查心电图示：窦性心律，心率88次/分，Ⅲ、aVF导联T波倒置较前减轻，V₁-V₃导联ST段恢复正常。术后12小时复查胸部CTA示：双侧肺动脉主干及分支充盈缺损较前明显减少，肺动脉压估测约40mmHg。2.穿刺点护理：患者术后右侧腹gu沟区为穿刺点，给予沙袋压迫6小时，嘱患者右侧下肢制动12小时。密切观察穿刺点有无渗血、渗液，周围皮肤有无肿胀、淤血。每小时观察一次右侧足背动脉搏动情况及下肢皮肤温度、颜色，确保下肢血液循环良好。术后6小时解除沙袋压迫，穿刺点无渗血，右侧下肢无肿胀，足背动脉搏动良好。3.用药护理：术后遵医嘱给予低分子肝素钙4000U皮下注射q12h抗凝治疗，同时口服华法林钠片2.5mgqd，重叠抗凝治疗3天。用药前严格核对药物名称、剂量及用法，注射低分子肝素钙时选择脐周皮下注射，轮换注射部位，避免同一部位反复注射。密切观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，牙龈有无出血，尿液、粪便颜色有无异常。术后每天复查凝血功能，监测INR值，根据INR值调整华法林剂量，目标INR值为2.0-3.0。术后第3天INR值为1.8，遵医嘱将华法林剂量调整为3mgqd。4.并发症预防与护理：（1）出血：为术后最常见的并发症，除密切观察上述出血征象外，还需注意有无咯血、呕血、颅内出血等严重出血情况。告知患者避免剧烈咳嗽、用力排便，防止腹压增高导致出血。指导患者使用软毛牙刷刷牙，避免进食过硬食物，防止牙龈出血。（2）肺再栓塞：术后患者需卧床休息，避免过早下床活动。指导患者在床上进行踝泵运动，每小时10-15分钟，促进下肢血液循环，防止下肢深静脉血栓形成。密切观察患者有无再次出现胸闷、气促、胸痛等症状，如有异常及时报告医生。（3）右心衰竭：监测患者有无下肢水肿、颈静脉怒张、肝脾肿大等右心衰竭表现。严格控制液体入量，避免输液速度过快，防止加重心脏负担。遵医嘱给予利尿剂（呋塞米20mgivqd），观察利尿效果及电解质变化，避免出现低钾血症。5.饮食与活动护理：术后6小时患者无恶心呕吐等不适，给予流质饮食，逐渐过渡至半流质饮食、普食。饮食以清淡、易消化、富含维生素及蛋白质的食物为主，避免辛辣刺激性食物。术后12小时协助患者在床上进行翻身、活动上肢，术后24小时在护士协助下坐起，术后48小时在护士陪同下下床站立，逐渐增加活动量。活动过程中密切观察患者有无头晕、胸闷等不适，如有异常立即停止活动。6.心理护理：术后患者担心疾病恢复情况，护士及时向患者及家属反馈手术效果及病情恢复情况，告知术后注意事项及康复过程。鼓励患者积极配合治疗和护理，增强康复信心。患者情绪稳定，能够主动参与康复过程。（四）出院前护理与健康宣教患者术后恢复良好，胸闷、气促、胸痛症状完全消失，生命体征稳定，SpO₂维持在98%-100%，穿刺点愈合良好，无出血及其他并发症发生。复查凝血功能INR值为2.3，符合抗凝治疗要求。于术后第7天办理出院手续，出院前给予详细的健康宣教：1.用药指导：告知患者需长期服用华法林钠片抗凝治疗，初始剂量为3mgqd，每周复查一次凝血功能，根据INR值调整药物剂量，INR值稳定后可每2-4周复查一次。指导患者按时服药，不可自行增减剂量或停药。告知患者华法林的常见不良反应及出血征象，如出现皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、黑便、血尿等情况，应立即就医。告知患者服用华法林期间避免食用富含维生素K的食物（如菠菜、动物肝脏等），以免影响药效。2.生活指导：保持规律作息，避免劳累。适当进行运动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动。饮食清淡，低盐低脂糖尿病饮食，控制体重。戒烟限酒，保持心情舒畅。避免长时间久坐或久卧，坐立时可适当活动下肢，促进血液循环。3.疾病预防与随访：告知患者肺栓塞的常见诱因，如长期卧床、手术、创伤、妊娠等，避免诱发因素。如出现胸闷、气促、胸痛等症状，应立即就医。定期随访，出院后1个月、3个月、6个月到医院复查胸部CTA、心脏彩超及凝血功能等指标。4.基础疾病管理：继续规律服用降压、降糖药物，监测血压、血糖变化，将血压控制在130/80mmHg以下，空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L。定期到心内科、内分泌科门诊随访，调整治疗方案。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.入院初期紧急护理及时到位：患者入院后，护士迅速采取心电监护、吸氧、建立静脉通路等措施，为后续治疗争取了时间。密切的病情监测及时发现了患者病情变化，为医生调整治疗方案提供了依据。2.介入治疗配合默契：术中护士密切配合医生，监测生命体征及病情变化，及时处理术中出现的心率加快、血压下降等情况，确保了手术的顺利进行。3.术后并发症预防有效：通过密切观察穿刺点情况、加强用药护理、指导患者正确活动等措施，有效预防了出血、肺再栓塞、右心衰竭等并发症的发生。4.健康宣教全面细致：出院前给予患者详细的用药指导、生活指导、疾病预防与随访指导及基础疾病管理指导，提高了患者的自我护理能力，为患者出院后的康复奠定了基础。（二）护理不足1.疼痛评估不够精准：患者入院时疼痛程度评估为4分，给予吗啡注射后疼痛缓解，但在疼痛评估过程中，未充分考虑患者的个体差异及疼痛对患者心理状态的影响，评估方法较为单一。2.康复指导的个体化程度不高：术后康复指导主要按照常规流程进行，未根据患者的具体病情恢复情况、年龄、基础疾病等因素制定个性化的康复计划，导致患者在活