跟骨骨折关节外护理个案

跟骨骨折关节外护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者李某，男性，45岁，职业为建筑工人，因“高处坠落致右足跟疼痛、肿胀、活动受限2小时”于2025年3月15日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认吸烟、饮酒史。入院时意识清楚，精神状态尚可，营养状况良好，自理能力评分Barthelx60分（中度依赖）。（二）受伤经过与主诉患者于入院当日上午10时在建筑工地施工时，不慎从2米高脚手架坠落，右侧足跟部先着地，当即感右足跟剧烈疼痛，迅速出现肿胀，无法站立及行走。现场工友立即拨打120急救电hua，送至我院急诊。急诊行右足跟部X线检查提示“右跟骨骨折（关节外）”，为进一步治疗收入我科。患者主诉右足跟疼痛剧烈，VAS疼痛评分8分，伴明显肿胀，活动时疼痛加剧。（三）身体评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.*局部评估：右足跟部明显肿胀，皮肤张力增高，皮温较健侧稍高，未见皮肤破损及皮下淤血。右足跟部压痛（++++），叩击痛（+），踝关节活动受限，跖屈、背伸均不能完成，足趾感觉、运动正常，末梢血运良好，足背动脉搏动可触及，毛细血管充盈时间2秒。3.其他系统评估：头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。左下肢及双上肢无异常发现。（四）辅助检查1.X线检查：2025年3月15日右足正侧位+跟骨轴位片示：右跟骨体部可见横行骨折线，骨折端无明显移位，跟骨结节角（Böhler角）为25°（正常参考值25°-40°），跟骨交叉角（Gissane角）为120°（正常参考值100°-140°），关节面未受累，提示右跟骨骨折（关节外）。2.CT检查：2025年3月15日右跟骨CT平扫+三维重建示：右跟骨体部骨折，骨折线走行于关节面下方，骨折端对位对线良好，无明显分离移位，跟骨周围软组织肿胀，未见其他合并骨折。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。二、护理计划与目标（一）主要护理诊断1.急性疼痛：与跟骨骨折致*局部组织损伤、肿胀有关。2.肢体肿胀：与骨折后*局部出血、组织水肿有关。3.躯体活动障碍：与骨折后患肢制动、疼痛有关。4.有皮肤完整性受损的风险：与患肢肿胀、制动致*局部皮肤受压、血液循环不良有关。5.焦虑：与担心骨折愈合情况、影响工作和生活有关。6.知识缺乏：与缺乏跟骨骨折治疗及康复相关知识有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分降至3分以下。2.患肢肿胀在入院后72小时内逐渐减轻，皮肤张力恢复正常。3.患者在制动期间保持正确体位，未发生关节僵硬、肌肉萎缩等并发症，骨折愈合后逐步恢复肢体活动功能。4.住院期间皮肤完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。6.患者及家属掌握跟骨骨折治疗、护理及康复相关知识，能正确进行自我护理和功能锻炼。（三）护理措施计划针对上述护理诊断和目标，制定以下护理措施计划：1.疼痛管理：遵医嘱给予镇痛药物，配合物理镇痛方法，如冷敷、抬高患肢等，密切观察疼痛缓解情况。2.肿胀护理：抬高患肢，高于心脏水平，早期冷敷，后期热敷，观察肿胀变化及末梢血运情况。3.体位与活动护理：指导患者保持患肢制动体位，避免负重，制定个性化功能锻炼计划，逐步开展功能锻炼。4.皮肤护理：加强皮肤评估，保持皮肤清洁干燥，定时翻身，避免*局部皮肤长时间受压。5.心理护理：与患者沟通交流，了解其焦虑原因，给予心理疏导和支持，介绍成功案例，增强患者信心。6.健康教育：向患者及家属讲解跟骨骨折的病因、治疗方案、护理要点、康复过程及注意事项，发放健康教育手册，定期进行知识考核。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测患者入院后安置于骨科普通病房，给予一级护理，密切监测生命体征，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，并记录于护理记录单。入院当日下午14时，患者体温36.9℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，生命体征平稳。重点观察患肢情况，包括肿胀程度、皮肤颜色、温度、感觉、运动及末梢血运，每2小时评估一次。入院当日16时，右足跟部肿胀较入院时略有加重，皮肤张力增高，皮温正常，足趾感觉、运动正常，足背动脉搏动可触及，毛细血管充盈时间2秒，及时告知医生，遵医嘱继续抬高患肢并给予冷敷。（二）疼痛护理干预1.药物镇痛：入院当日急诊给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服后，患者疼痛稍缓解，VAS评分降至6分。入院后遵医嘱于当日20时给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，告知患者药物可能出现的不良反应，如恶心、头晕等，观察患者用药后反应，患者未出现明显不良反应，2小时后复查VAS评分降至4分。此后根据患者疼痛情况，遵医嘱调整镇痛药物剂量和用药时间，确保患者VAS疼痛评分维持在3分以下。2.物理镇痛：入院后48小时内给予右足跟部冷敷，使用冰袋包裹毛巾后敷于患处，每次20-30分钟，每4小时一次，避免冰袋直接接触皮肤，防止冻伤。48小时后改为热敷，使用热水袋（温度50-60℃）包裹毛巾后敷于患处，每次20-30分钟，每6小时一次，促进*局部血液循环，缓解疼痛。同时指导患者放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，转移注意力，减轻疼痛感受。3.疼痛评估：建立疼痛评估记录表，每4小时评估患者疼痛程度，记录VAS评分及疼痛性质、部位、持续时间等，根据评估结果及时调整护理措施。经过3天的护理干预，患者VAS疼痛评分稳定在2-3分，疼痛得到有效控制。（三）肿胀护理干预1.抬高患肢：指导患者卧床休息时，将右下肢抬高，垫软枕于患肢下方，使患肢高于心脏水平15-20-，促进静脉回流，减轻肿胀。告知患者避免患肢下垂或长时间站立，卧床时可适当活动足趾，促进血液循环。2.冷敷与热敷：入院后48小时内给予冷敷，减少*局部出血和组织水肿；48小时后改为热敷，促进*局部血液循环，加速肿胀消退。护理过程中密切观察皮肤情况，防止冻伤或烫伤。3.加压包扎：入院后第2天，医生给予右足跟部弹性绷带加压包扎，包扎松紧度以能伸入一指为宜，避免过紧影响血液循环。护理人员每日观察包扎部位皮肤情况及末梢血运，根据肿胀消退情况调整包扎松紧度。4.肿胀评估：每日测量患肢踝周径，记录肿胀变化情况。入院时踝周径为28-，入院后第3天降至25-，第7天降至23-，肿胀逐渐减轻，皮肤张力恢复正常。（四）体位与活动护理干预1.体位护理：指导患者保持患肢制动，避免负重，卧床时采取仰卧位或侧卧位，侧卧位时在两腿之间垫软枕，防止患肢受压。告知患者翻身时动作轻柔，避免牵拉患肢，必要时由护理人员协助翻身。2.功能锻炼：根据患者骨折愈合情况，制定个性化功能锻炼计划：（1）早期（入院后1-2周）：以肌肉等长收缩锻炼为主，指导患者进行gu四头肌收缩、腓肠肌收缩锻炼，每次收缩持续5-10秒，放松5秒，每组20次，每日3-4组。同时进行足趾屈伸锻炼，每个足趾单独屈伸，每次10-15分钟，每日3次。（2）中期（入院后3-4周）：骨折端相对稳定后，指导患者进行踝关节被动屈伸锻炼，由护理人员协助进行踝关节跖屈、背伸活动，每次活动幅度以患者能耐受为宜，避免过度用力，每次15-20分钟，每日2-3次。同时继续加强肌肉收缩锻炼。（3）后期（入院后5-8周）：逐渐过渡到主动功能锻炼，指导患者进行踝关节主动跖屈、背伸、内翻、外翻活动，每次20-30分钟，每日3次。同时可借助助行器进行部分负重行走锻炼，从负重10%-20%开始，逐渐增加负重比例，避免突然负重导致骨折移位。3.活动监测：在患者进行功能锻炼过程中，密切观察患者反应，如出现疼痛加剧、肿胀明显等情况，立即停止锻炼，及时告知医生。定期评估患者肢体活动功能，记录锻炼效果。入院后第4周，患者踝关节被动跖屈可达30°，背伸可达15°；第8周，踝关节主动跖屈可达40°，背伸可达20°，肢体活动功能逐渐恢复。（五）皮肤护理干预1.皮肤评估：每日对患者全身皮肤进行评估，重点关注患肢肿胀部位、骶尾部、肩胛部等易受压部位皮肤情况，记录皮肤颜色、温度、完整性及有无压疮前兆。2.皮肤清洁：协助患者进行床上擦浴，每周2次，保持皮肤清洁干燥。擦浴时动作轻柔，避免用力摩擦患肢皮肤，水温控制在38-40℃，防止烫伤。3.预防压疮：指导患者定时翻身，每2小时翻身一次，翻身时采用轴线翻身法，避免拖、拉、推等动作。在骶尾部、肩胛部等易受压部位放置气垫圈或减压垫，减轻*局部压力。保持床单位整洁、干燥、平整，无碎屑，防止皮肤摩擦受损。住院期间患者皮肤完整，未发生压疮及皮肤破损情况。（六）心理护理干预1.焦虑评估：入院后通过与患者沟通交流，了解到患者焦虑主要原因是担心骨折愈合缓慢，影响工作和家庭生活。采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，SAS评分58分，提示轻度焦虑。2.心理疏导：针对患者焦虑原因，给予针对性心理疏导。向患者详细介绍跟骨骨折（关节外）的治疗方案和预后情况，告知患者此类骨折一般愈合良好，不会留下明显后遗症，消除患者对预后的担忧。与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如渐进式肌肉放松法、深呼吸训练等，每日1-2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪。4.心理评估：经过2周的心理护理干预，再次采用SASx对患者进行评估，SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解，患者能积极配合治疗和护理。（七）健康教育干预1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解跟骨骨折的病因、临床表现、治疗方法及预后，发放跟骨骨折健康教育手册，使用图片、视频等方式直观展示骨折愈合过程和康复要点，提高患者及家属对疾病的认知。2.用药指导：告知患者所用镇痛药物、消肿药物的作用、用法、剂量及不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行增减药量或停药。如出现恶心、头晕等不良反应，及时告知医护人员。3.饮食指导：指导患者进食高蛋白、高钙、富含维生素的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，促进骨折愈合。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。4.康复指导：详细讲解功能锻炼的重要性、方法、时间及注意事项，示范正确的锻炼动作，确保患者及家属能掌握。告知患者在康复过程中避免过早负重、剧烈运动，防止骨折移位。5.出院指导：出院前对患者及家属进行出院健康教育，包括继续功能锻炼的方法、定期复查的时间（出院后1周、2周、1个月、3个月）、伤口护理要点等。告知患者如出现患肢肿胀加剧、疼痛明显、皮肤颜色改变等情况，及时来院就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：采用药物镇痛与物理镇痛相结合的方法，建立疼痛评估记录表，根据患者疼痛情况及时调整护理措施，使患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分稳定在3分以下，提高了患者的舒适度和满意度。2.肿胀护理措施得当：通过抬高患肢、冷敷、热敷、加压包扎等综合护理措施，患者患肢肿胀在短期内逐渐减轻，皮肤张力恢复正常，未发生骨筋膜室综合征等严重并发症。3.功能锻炼指导个性化：根据患者骨折愈合不同阶段，制定个性化功能锻炼计划，由被动锻炼逐渐过渡到主动锻炼，循序渐进，患者肢体活动功能恢复良好，未发生关节僵硬、肌肉萎缩等并发症。4.心理护理针对性强：通过焦虑评估，明确患者焦虑原因，给予针对性心理疏导和支持，患者焦虑情绪明显缓解，积极配合治疗和护理。（二）存在的不足1.健康教育形式不够丰富：目前健康教育主要以口头讲解和发放手册为主，形式较为单一，患者及家属可能存在理解不透彻、记忆不牢固的情况，影响健康教育效果。2.功能锻炼依从性监测有待加强：虽然制定了详细的功能锻炼计划，但在实际护理过程中，对患者功能锻炼依从性的监测不够严格，部分患者存在锻炼次数不足、动作不标准等情况，影响康复效果。3.肿胀评估方法不够精准：目前主要通过测量踝周径和视觉观察来评估肿胀情况，缺乏更精准的评估方法，如超声检查等，可能影响对肿胀程度的准确判断。（三）改进措施1.丰富健康教育形式：采用多样化的健康教育形式，如制作短视频、动画、PPT等，通过微xinx、病房电视等平台进行播放，提高患者及家属的学习兴趣和积极性。同时开展小组健康教育讲座，邀请康复效果好的患者分享经验，增强患者信心。2.加强功能锻炼依从性监测：建立功能锻炼监测记录表，由责任护士每日检查患者功能锻炼情况，记录锻炼次数、时间、动作完成质量等，对不依从的患者及时进行沟通和指导，分析原