肱骨干骨折中段护理个案

肱骨干骨折中段护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，已婚，建筑工人，因“高处坠落致右上臂疼痛、畸形、活动受限2小时”于2025年10月15日14:30急诊入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。吸烟史20年，平均每日10支，饮酒史15年，平均每日饮白酒约250ml，入院后已告知戒烟戒酒的重要性，患者表示配合。（二）主诉与现病史患者2小时前在建筑工地3米高处作业时，不慎失足坠落，右侧身体先着地，当即感右上臂剧烈疼痛，伴明显肿胀、畸形，右上臂活动不能，无头痛、头晕，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀，无肢体麻木、感觉异常。被工友紧急送至我院急诊，急诊行右上臂X线片检查示：右侧肱骨干中段粉碎性骨折，骨折断端移位明显。为求进一步治疗，急诊以“右侧肱骨干骨折中段”收入我科。患者自受伤以来，精神状态尚可，未进食水，二便未解，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往体健，无慢性疾病史，无外伤手术史。预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无疫区接触史。从事建筑工作10年，长期体力劳动。吸烟20年，10支/日，饮酒15年，250ml白酒/日，无其他不良嗜好。婚育史：已婚，配偶体健，育有1子，身体健康。家族史：父母健在，无遗传性疾病及传染病史。（四）体格检查1.全身检查：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位（左侧卧位），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢除右上臂外，其余肢体无畸形，关节活动正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.专科检查：右侧上臂明显肿胀，较左侧增粗约3-，中段可触及明显畸形，*局部压痛（+++），纵向叩击痛（+），可触及骨擦感及异常活动。右上臂活动严重受限，肩关节前屈30°，后伸10°，外展20°，内收10°；肘关节屈曲45°，伸直不能。右侧腕关节及手指活动正常，右手感觉正常，桡动脉搏动有力，末梢血运良好，毛细血管充盈时间约2秒。（五）辅助检查1.影像学检查：2025年10月15日急诊右上臂正侧位X线片（片号：XR25X5089）示：右侧肱骨干中段可见粉碎性骨折线，骨折断端移位明显，骨折块大小不一，周围软组织肿胀影。肱骨近端及远端关节面光滑，关节间隙正常。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.5%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16.8秒。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，葡萄糖5.5mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。传染病筛查：乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，人类免疫缺陷病毒抗体阴性。3.其他检查：心电图示：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（六）病情评估与诊断根据患者外伤史、临床表现、专科检查及辅助检查结果，目前诊断为：1.右侧肱骨干骨折中段（粉碎性）；2.右侧上臂软组织损伤。患者骨折为粉碎性，断端移位明显，需手术治疗。目前患者生命体征平稳，无明显手术禁忌证，待完善术前准备后行手术治疗。同时，患者存在疼痛、肢体活动受限等问题，需给予相应护理干预。二、护理计划与目标（一）护理问题1.急性疼痛：与肱骨干骨折及软组织损伤有关。2.肢体活动受限：与骨折固定、疼痛及肌肉痉挛有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与骨折后卧床、*局部压迫及活动受限有关。4.有深静脉血栓形成的风险：与创伤、手术、卧床活动减少及血液高凝状态有关。5.焦虑：与担心骨折愈合情况、手术效果及术后恢复时间有关。6.知识缺乏：与对骨折治疗过程、术后康复锻炼及注意事项不了解有关。7.有感染的风险：与手术创伤、侵入性操作及机体抵抗力下降有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在≤3分。2.患者肢体功能逐渐恢复，在医护人员指导下能完成适当的功能锻炼，未出现关节僵硬等并发症。3.患者皮肤保持完整，无压疮发生。4.患者未发生深静脉血栓形成，下肢血液循环良好。5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。6.患者及家属掌握骨折治疗、术后康复锻炼及注意事项等相关知识。7.患者手术切口愈合良好，无感染征象。（三）护理计划制定依据根据患者的病情特点、治疗方案及护理问题，结合临床护理规范及循证护理依据制定护理计划。急性疼痛护理依据世界卫生组织疼痛三阶梯止痛原则及疼痛评估标准；肢体活动受限护理参考骨科骨折术后康复指南；皮肤完整性维护依据压疮预防指南；深静脉血栓预防结合Caprini血栓风险评估模型及相关预防措施；焦虑情绪干预依据心理护理相关理论；知识缺乏护理通过健康教育路径实施；感染预防依据外科手术部位感染预防指南。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛管理：入院后立即给予疼痛评估，采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度为7分。遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次。同时，给予右侧上臂*局部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻*局部肿胀和疼痛。护理人员每2小时评估一次疼痛评分，记录疼痛变化情况。用药30分钟后再次评估疼痛评分降至4分，1小时后降至3分。告知患者避免随意移动患肢，防止骨折断端移位加重疼痛。2.患肢护理：协助患者取舒适卧位，抬高右侧上臂，高于心脏水平15-20-，以促进静脉回流，减轻肿胀。使用上肢托板固定患肢，保持肘关节屈曲90°，前臂中立位，避免患肢受压。观察患肢末梢血运、感觉及运动情况，每小时触摸桡动脉搏动，观察手指颜色、温度及毛细血管充盈时间，确保末梢循环良好。发现患肢手指轻度肿胀，及时调整托板松紧度，适当增加抬高角度，肿胀逐渐缓解。3.术前准备：完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、血生化、心电图、胸部X线片等，确保检查结果及时回报并异常值报告医生。指导患者术前禁食12小时，禁饮4小时，告知患者禁食禁饮的目的及重要性。备皮范围为右侧上臂上至肩关节上10-，下至肘关节下10-，备皮过程中动作轻柔，避免损伤皮肤。术前晚给予肥皂水清洁皮肤，术晨用碘伏消毒备皮区域。遵医嘱术前30分钟给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注预防感染。指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，预防术后肺部并发症。4.心理护理：患者因担心手术效果及术后恢复，出现明显焦虑情绪，表现为烦躁不安、失眠。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的顾虑，向患者详细介绍手术方法、手术过程、手术医生及麻醉方式，告知患者手术的安全性及成功率。向患者展示同类骨折患者术后康复的案例，增强患者信心。鼓励患者家属给予情感支持，多陪伴患者，缓解患者焦虑情绪。通过心理干预后，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合术前准备。5.健康教育：向患者及家属讲解肱骨干骨折的相关知识，包括骨折的原因、治疗方法及预后。告知患者术前注意事项，如禁食禁饮时间、备皮目的、药物使用方法等。指导患者术前进行适当的功能锻炼，如握拳、伸指运动，每次10-15分钟，每日3-4次，以促进手部血液循环，防止肌肉萎缩。（二）术中护理配合患者于2025年10月16日09:00在臂丛神经阻滞麻醉下行右侧肱骨干骨折中段切开复位内固定术。护理人员提前做好手术间准备，调节手术间温度至22-25℃，湿度50-60%。核对患者信息，包括姓名、性别、年龄、x、手术部位等，确保无误。协助患者取仰卧位，患侧肩部垫高，使患肢外展，便于手术操作。建立静脉通路，确保输液通畅。密切观察患者生命体征变化，每15分钟监测一次血压、心率、呼吸、血氧饱和度，记录监测结果。术中严格遵守无菌操作原则，协助手术医生铺巾、传递器械，确保手术顺利进行。手术过程中患者生命体征平稳，无不良反应发生。手术于11:30结束，历时2.5小时，术中出血约200ml，未输血。（三）术后护理1.生命体征监测：术后将患者护送回病房，安置于监护病房，给予持续心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每30分钟记录一次，平稳后改为每1小时记录一次。患者返回病房时T36.5℃，P82次/分，R19次/分，BP120/75mmHg，血氧饱和度98%。术后2小时患者体温升至37.8℃，考虑为吸收热，给予物理降温，头部冷敷，嘱患者多饮水，1小时后体温降至37.2℃。术后6小时生命体征平稳，改为每2小时监测一次。2.切口护理：观察手术切口敷料有无渗血、渗液，切口周围皮肤有无红肿、疼痛。术后切口敷料干燥，无明显渗血渗液。遵医嘱每日更换切口敷料，更换时严格无菌操作，观察切口愈合情况。术后3天切口周围轻度红肿，患者诉切口疼痛评分3分，遵医嘱给予红外线照射切口，每次20分钟，每日2次，以促进*局部血液循环，减轻炎症反应。术后7天切口红肿消退，疼痛消失，切口愈合良好。3.患肢护理：术后抬高右侧上臂，高于心脏水平20-30-，以促进静脉回流，减轻肿胀。使用上肢托板固定患肢，保持肘关节屈曲90°，前臂中立位，避免患肢负重及过度活动。观察患肢末梢血运、感觉及运动情况，每2小时触摸桡动脉搏动，观察手指颜色、温度、毛细血管充盈时间及手指活动情况。术后1天患者患肢手指肿胀明显，遵医嘱给予甘露醇250ml静脉滴注，每日1次，消肿治疗，同时指导患者进行握拳、伸指运动，肿胀逐渐减轻。术后3天肿胀基本消退，末梢血运良好。4.疼痛管理：术后采用NRS评分法评估患者疼痛程度，术后返回病房时疼痛评分4分。遵医嘱给予静脉注射氟比洛芬酯50mg，每12小时一次。同时，指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，减轻疼痛。每2小时评估一次疼痛评分，记录疼痛变化情况。用药30分钟后疼痛评分降至2分，术后6小时疼痛评分1分。术后24小时改为口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次，疼痛评分维持在1-2分。5.功能锻炼指导：根据患者术后恢复情况，制定个性化的功能锻炼计划，分阶段进行。（1）术后1-3天：指导患者进行手部及腕关节功能锻炼，如握拳、伸指、腕关节屈伸、旋转运动，每次10-15分钟，每日3-4次。锻炼时动作轻柔缓慢，避免过度用力。（2）术后4-7天：在手部及腕关节锻炼的基础上，指导患者进行肘关节屈伸运动，开始时被动屈伸，由护理人员或家属协助，逐渐过渡到主动屈伸，每次10分钟，每日3次。同时，进行肩关节钟摆样运动，患者身体前倾，患肢自然下垂，以肩关节为中心，做顺时针、逆时针方向的钟摆运动，每次5-10分钟，每日2次。（3）术后2-4周：逐渐增加肘关节及肩关节的活动范围，指导患者进行肩关节前屈、后伸、外展、内收运动，每次15-20分钟，每日3次。可使用哑铃（重量从0.5kg开始）进行抗阻力训练，增强肌肉力量。（4）术后4-8周：进一步加强肩关节及肘关节的功能锻炼，指导患者进行日常生活活动训练，如穿衣、吃饭、洗脸等，逐渐恢复患肢功能。锻炼过程中，护理人员全程指导，观察患者锻炼情况，及时纠正不正确的动作，避免过度锻炼导致骨折移位。6.深静脉血栓预防：患者术后卧床活动减少，存在深静脉血栓形成的风险。护理人员指导患者进行下肢踝关节屈伸运动（踝泵运动），每次10-15分钟，每日3-4次，促进下肢血液循环。协助患者定时翻身，每2小时一次，避免长时间卧床。遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每日1次，预防深静脉血栓形成。观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及浅静脉扩张等症状，每周监测凝血功能。术后7天复查下肢血管超声，未见深静脉血栓形成。7.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，协助患者每日擦浴，更换干净衣物。定时翻身，每2小时一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤损伤。使用气垫床，减轻*局部皮肤压力。观察患者骨隆突部位皮肤情况，如肩胛部、骶尾部、足跟部等，有无发红、破损。术后患者皮肤保持完整，无压疮发生。8.饮食护理：指导患者进食高蛋白、高维生素、高钙易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，以促进骨折愈合。告知患者避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，预防便秘及泌尿系统感染。9.并发症观察与护理：密切观察患者有无感染、骨折移位、神经损伤等并发症。术后监测体温、血常规及切口情况，如出现体温升高（超过38.5℃）、血常规白细胞计数及中性粒细胞比例升高、切口红肿热痛或有脓性分泌物等感染征象，及时报告医生处理。观察患者患肢感觉及运动情况，如出现手指麻木、无力、活动受限等神经损伤症状，及时通知医生。术后患者未出现上述并发症。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：根据患者术前术后疼痛程度的变化，及时调整止痛方案，采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，有效控制患者疼痛，疼痛评分维持在较低水平，提高了患者的舒适度。2.功能锻炼分阶段指导：根据患者术后恢复情况，制定了详细的分阶段功能锻炼计划，护理人员全程指导，及时纠正不正确的动作，避免了过度锻炼或锻炼不足导致的并发症，促进了患者肢体功能的恢复。3.多维度心理干预：针对患者的焦虑情绪，护理人员不仅与患者进行充分的沟通交流，还鼓励家属给予情感支持，通过展示康复案例等方式增强患者信心，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。4.并发症预防措施到位：严格落实深静脉血栓、压疮、感染等并发症的预防措施，密切观察病情变化，及时发现并处理异常情况，患者术后未发生并发症，促进了患者的顺利康复。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在术后康复锻炼的细节指导上还不够深入，如部分功能锻炼动作的要领讲解不够透彻，导致患者在初期锻炼时动作不够标准。同时，对患者出院后的康复注意事项及长期随访计划告知不够详细。2.疼痛评估的频率可适当调整：术后初期患者疼痛变化较快，每2小