胃肠外科患者全程营养管理的实践2026

胃肠外科患者全程营养管理的实践2026胃肠外科患者是营养不良的高发群体，其表现形式多样，包括营养不足、肌少症、恶病质及衰弱等，尤其在老年、肿瘤及重症患者中更为常见。营养不良会显著降低患者的手术耐受力，增加术后并发症风险，影响康复进程与整体预后。随着全程营养管理理念普及和技术推广，科学、规范的营养治疗已全面融入胃肠外科患者院内外的诊疗全流程［1］。通过全面动态的营养筛查与评估、个体化的营养治疗以及智能化的营养管理，能够有效改善患者的营养状况和机体功能，增强手术耐受能力，促进术后康复，并最终改善临床结局［2］。为进一步推动全程营养管理在胃肠外科中的应用，笔者总结国内外最新研究，并结合团队的实践经验，探讨胃肠外科患者全程营养管理的实施流程及策略，以期促进全程营养管理的进一步发展。一、全面动态的营养筛查与评估胃肠外科患者由于其疾病本身的消耗、消化道功能障碍、手术创伤应激以及合并症等因素的影响，在整个外科诊治过程中均存在营养不良发生风险。及时、准确地识别存在营养不良或具有营养风险的患者，是实施营养治疗的基础。值得注意的是，当代临床实践中，营养不良的内涵已不再局限于传统的“营养不足”或消瘦，更广泛地涵盖了包括肌少症、恶病质、衰弱等多种营养不良表型，均与患者的预后密切相关［3-4］。这使得全面动态的营养筛查与评估成为胃肠外科患者全程营养管理体系中至关重要的一环。2018年国际上推出的全球（营养）领导层倡议营养不良（globalleadershipinitiativeonmalnutrition，GLIM）诊断标准已获得国内外大量研究应用和验证，显示出较好的准确性和有效性［5］。GLIM标准诊断营养不良包括两个步骤：第一步，使用营养不良筛查工具或营养风险筛查工具进行营养筛查；第二步，对经筛查存在营养风险的患者，根据3项表现型指标（非自主的体质量减轻、低BMI、肌肉量减少）和两项病因型指标（食物摄入或吸收减少、疾病或炎症）进行营养不良诊断。当满足≥1项表现型指标和1项病因型指标时认为存在营养不良，并进一步根据表现型指标评定营养不良的严重程度［6］。中华医学会肠外与肠内营养学分会发布的《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》［7］和欧洲临床营养与代谢协会发布的2025版外科营养指南［8］均建议使用GLIM标准对患者进行营养不良诊断。笔者团队使用GLIM标准对消化道肿瘤患者进行术前营养不良诊断，发现GLIM标准诊断营养不良具有较好的准确性，能预测患者术后并发症等临床结局，显示出较好的有效性［9］。肌少症是指骨骼肌质量和功能下降，包括原发性肌少症和继发性肌少症，影响患者短期和长期临床结局。肌少症筛查工具较多，临床常用的简易工具包括SARCF量表、环指试验、握力、小腿围等。筛查阳性的患者需进一步诊断。无论是亚洲标准还是欧洲标准，肌少症诊断标准包括3个方面：低肌肉力量、低肌肉质量、低机体活动能力。符合前两条即可诊断为肌少症，并可依据第3条进行肌少症严重程度分级［10-11］。笔者团队前期通过CT检查评估消化道恶性肿瘤患者骨骼肌质量，发现术前存在肌少症的患者术后并发症显著增加，化疗耐受性降低，无病生存时间和总生存时间均显著下降［12］。因此，笔者认为：及时评估肌少症对指导治疗有着积极意义。衰弱是多种因素导致的机体多器官系统生理储备降低和失调，致使机体脆弱性增加，维持自稳能力下降的一种临床状态或综合征［13］。衰弱可发生于任何年龄，主要见于老年人，严重影响患者的生命质量和临床结局。衰弱的筛查工具较多，包括Fried衰弱表型、衰弱指数、FRAIL量表以及临床衰弱评分等［14-15］。Fried衰弱表型是临床上常用的衰弱评估工具，其判断虚弱的表现有5项：非自主的体质量减轻、自述严重疲劳感、低水平身体活动、步速慢、握力低，符合其中3项者为虚弱，符合1~2项者为虚弱前期，不具有上述表现者为身体强健［16］。这一模式侧重于老年人多系统累积性衰退的生物学表现，观测指标数量不多且能客观定量，操作性较强，适用于临床机构应用。恶病质是以持续性骨骼肌丢失（伴或不伴有脂肪丢失）为特征的多因素综合征，常规营养治疗不能完全逆转，且伴随着进行性的功能损害。既往研究主要依据Fearon等［17］在2011年提出的恶病质诊断标准，以体质量丢失、低BMI及骨骼肌丢失为诊断恶病质的主要指标，但该标准主要基于欧洲人群建立。近期，亚洲恶病质工作小组制订并发布适合亚洲人群的恶病质诊断标准。若患者符合以下3条标准即可诊断恶病质：（1）存在潜在疾病。（2）3~6个月体质量下降>2%或BMI<21kg/m2。（3）满足以下任何一项：①主观症状：厌食；②客观检测：握力下降；③生化指标：C反应蛋白升高［18］。笔者团队对该恶病质诊断标准进行验证后发现，亚洲标准诊断的胃肠道恶性肿瘤恶病质患者术前营养状态差，术后并发症发生风险高，预后差，能较好地反映胃肠道恶性肿瘤恶病质患者的状态［19］。此外，为更早期发现恶病质并进行准确分期，多个早期预测和分期工具相继提出［20-21］。笔者团队依据临床常用指标建立恶病质风险预测模型和分期系统，有效指导恶病质的早期治疗和精准治疗［22-23］。因此，在胃肠外科疾病的诊治全过程中，整合对肌少症、衰弱及恶病质的系统性筛查与评估，并与传统的营养筛查与评估相结合，构成“全面动态营养筛查与评估”的核心。这一过程应贯穿于患者术前、术后及出院后的每一个关键环节点，从而实现胃肠外科患者营养不良的早期发现及早期干预。二、个体化营养治疗：针对胃肠疾病外科诊治全流程中患者出现的不同形式的营养不良表型开展个体化的营养治疗，实施包括营养治疗、体能锻炼、心理疏导在内的多模态营养治疗对改善胃肠外科患者的营养状态和临床结局具有积极作用［8］。营养治疗首先考虑在营养咨询的指导下加强膳食摄入，但部分患者因摄入不足或消化道不耐受等原因导致能量及营养素需求无法满足，需要通过口服营养补充制剂（oralnutritionalsupplement，ONS）开展营养治疗［24］。ONS的优势在于无创且符合生理结构，富含碳水化合物、蛋白质、脂肪等营养素，通常建议每日额外补充400~600kcalONS以维持或改善患者的营养状态。对于能经口进食的患者，当其能量与营养素摄入量不足50%~75%目标需求量时，建议在餐间服用ONS。对于经评估ONS补充无法满足营养目标的患者，应尽早开展肠内营养以避免营养不良进一步发展。部分患者因肿瘤进展、短肠综合征、放射性肠炎等因素导致的消化道梗阻、胃肠道消化吸收面积不足或不耐受，ONS和肠内营养无法提供充足的能量和蛋白质，需要经静脉途径行补充肠外营养或全肠外营养。除了常规的营养治疗，有条件情况下患者还需要在营养治疗团队的指导下开展结合体能锻炼及心理治疗的多模态营养治疗，尤其是肌少症、衰弱、恶病质患者，这对患者的营养治疗效果及机体功能具有积极作用［2］。不同类型体能锻炼的改善目标不尽相同，抗阻训练有助于刺激肌细胞蛋白质合成，改善骨骼肌质量并增强肌力，有氧训练则侧重于锻炼心肺功能，改善全身躯体功能，规律的体能锻炼有助于降低术后并发症发生率与住院时间，并改善生命质量［25-26］。部分胃肠疾病外科患者长期受疼痛、恶心呕吐等症状困扰，尤其是恶性肿瘤患者，出现不同程度的疲劳、焦虑、失眠及抑郁等心理疾病，影响生命质量与预后。正确的患者教育与心理治疗对营养治疗的成功开展发挥关键作用。Ester等［27］的研究结果显示：结合体能锻炼及行为学教育指导的营养支持治疗有助于改善进展期肿瘤患者的生命质量与营养状态，这提示结合体能锻炼及心理治疗的多模态营养治疗是未来营养治疗的重要策略。三、智能化营养监测依从性和并发症管理是营养治疗顺利实施及效果达标的关键环节，尤其随着全程营养管理理念的推广，营养治疗不再仅局限于医院等医疗场所，越来越多的患者开始家庭营养治疗，但在缺乏临床工作者监管的情况下，如何加强患者依从性、并安全有效地开展营养治疗给临床带来新的挑战。AI、大数据管理、远程诊疗系统，可穿戴电子设备和医疗网络的出现则缩短患者与医师的距离，使得营养监测智能化成为可能，提高营养治疗过程中患者的依从性和并发症防治效率［28-30］。已有的研究结果显示：通过远程指导体能锻炼安全可靠且有助于改善肿瘤患者生命质量［31］。同时，通过网络传播简单易懂的科普文章与视频，患者可自主学习营养治疗相关知识，在减少线下患者宣教工作量的同时增强治疗参与度，有助于提高疗效与诊疗效率。结合临床实践笔者团队建议：患者通过电子设备实时记录生命体征与锻炼情况，通过医疗网络系统反馈营养治疗的实际用量与效果，并基于该系统随时向临床营养治疗团队提出反馈，帮助医师掌握患者的营养状况、疾病进展与治疗效果。对于存在严重营养不良，需要尽快干预但又不便到门诊就诊的患者，可以通过远程医疗系统迅速查看患者的实验室与影像学检查，根据患者个人情况联合多学科专家远程会诊，共同制订适合患者的营养治疗计划，以避免不良结局的