骨质疏松性骨折的护理个案

骨质疏松性骨折的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女性，78岁，因“跌倒后左髋部疼痛、活动受限4小时”于2025年3月15日10:00入院。患者系独居老人，育有1子2女，子女均在外地工作，平日由社区网格员定期探访。否认吸烟、饮酒史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者4小时前在家中客厅行走时不慎被地毯绊倒，左侧臀部着地，当即出现左髋部剧烈疼痛，无法站立及行走，休息后疼痛无缓解，遂由邻居拨打120急救送入我院。入院时患者神志清楚，精神萎靡，自述左髋部疼痛视觉模拟评分（VAS）为8分，无头痛、头晕，无胸闷、气促，无恶心、呕吐。病程中食欲差，未进食水，二便未解。（三）既往史既往有“原发性骨质疏松症”病史8年，长期未规律服用抗骨质疏松药物，仅间断服用钙剂（具体不详）。有“高血压病”病史15年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可，波动在130-145/80-90mmHg。有“2型糖尿病”病史10年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认冠心病、脑血管疾病史。（四）身体评估T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP142/88mmHg，SpO97%（自然状态下）。身高152-，体重43kg，BMI18.7kg/m，属于消瘦体型。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。左髋部肿胀明显，*局部皮肤温度稍高，左腹gu沟中点压痛（+），左大转子叩痛（+），左髋关节活动受限，左下肢呈外旋畸形，缩短约2-。左足背动脉搏动良好，皮肤感觉正常，末梢循环可。右侧肢体活动自如，无异常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10/L，中性粒细胞百分比65.2%，红细胞计数3.6×10/L，血红蛋白105g/L，血小板计数210×10/L。血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，血糖7.8mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.0mmol/L（正常参考值2.25-2.75mmol/L），血磷1.1mmol/L，碱性磷酸酶120U/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.0g/L。骨代谢指标：血清骨钙素18ng/mL（正常参考值5-20ng/mL），β-胶原特殊序列0.5ng/mL（正常参考值＜0.5ng/mL），总Ⅰ型胶原氨基端延长肽65ng/mL（正常参考值15-60ng/mL）。2.影像学检查：骨盆正位X线片示：左gu骨颈骨折（GardenⅣ型），左侧gu骨头密度减低，骨小梁稀疏，双侧gu骨大转子、坐骨结节可见骨质增生。腰椎正侧位X线片示：腰椎生理曲度变直，L1-L4椎体压缩性改变，以L3椎体为著，压缩约1/3，椎体边缘骨质增生，骨小梁稀疏。骨密度检查：腰椎L1-L4骨密度T值为-3.2SD，gu骨颈骨密度T值为-2.8SD，符合重度骨质疏松症诊断标准。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，肋膈角锐利。心电图示：窦性心律，大致正常心电图。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与左gu骨颈骨折及骨质疏松导致的骨痛有关。2.躯体活动障碍：与骨折后肢体活动受限、疼痛及骨质疏松导致骨骼脆弱有关。3.有受伤的风险：与骨质疏松导致骨骼脆性增加、肢体活动障碍及平衡能力下降有关。4.营养失调：低于机体需要量与食欲差、蛋白质及钙磷摄入不足、老年消化吸收功能减退有关。5.焦虑：与担心骨折愈合情况、术后恢复及独自居住无人照顾有关。6.潜在并发症：压疮、肺部感染、深静脉血栓形成、泌尿系统感染、骨折延迟愈合或不愈合。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下。2.患者在医护人员指导下能进行适当的肢体活动，逐步提高生活自理能力，出院前可借助助行器行走。3.患者住院期间无再次受伤发生。4.患者营养状况得到改善，白蛋白水平升至35g/L以上，血钙水平恢复正常。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。6.患者住院期间无压疮、肺部感染、深静脉血栓形成等并发症发生，骨折顺利愈合。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理1.评估疼痛：入院后每4小时评估患者疼痛程度，记录VAS评分、疼痛性质、持续时间及诱发因素。建立疼痛护理单，动态观察疼痛变化情况。2.体位护理：协助患者取舒适卧位，在左下肢下方垫软枕，使髋关节处于轻度外展位，避免髋关节内收、内旋，以减轻骨折断端对周围组织的刺激，缓解疼痛。翻身时采用轴线翻身法，避免拖、拉、推等动作，防止骨折移位加重疼痛。3.药物镇痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药镇痛，入院时给予塞来昔布胶囊200mg口服，之后每12小时一次。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如胃肠道不适、头晕等。患者服药后2小时评估VAS评分降至5分，4小时后降至4分。3天后患者疼痛有所缓解，遵医嘱将塞来昔布胶囊剂量调整为100mg，每12小时一次，VAS评分稳定在2-3分。4.非药物镇痛：采用音乐疗法，为患者播放舒缓的音乐，转移其注意力；指导患者进行深呼吸、放松训练，每次15-20分钟，每日3次；给予左髋部*局部冷敷，在受伤72小时内每次冷敷20-30分钟，每日3-4次，减轻*局部肿胀和疼痛。72小时后改为*局部热敷，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛。（二）躯体活动障碍护理1.术前活动指导：入院后向患者及家属讲解骨折后卧床休息的重要性，告知患者避免坐起、站立及负重。指导患者进行床上功能锻炼，包括踝关节背伸、跖屈运动，每次10-15分钟，每日3-4次；gu四头肌等长收缩训练，每次收缩保持5-10秒，放松2-3秒，每组20次，每日3组；直腿抬高训练，将左下肢缓慢抬高至30°左右，保持5-10秒后缓慢放下，每组10次，每日3组。锻炼过程中密切观察患者反应，避免过度劳累。2.术后康复训练：患者于2025年3月18日在全麻下行“左侧人工全髋关节置换术”，术后返回病房，麻醉清醒后指导患者进行以下康复训练：（1）术后6小时：指导患者进行踝关节背伸、跖屈运动，每小时10-15分钟。（2）术后1-2天：进行gu四头肌等长收缩训练、臀大肌收缩训练，每组20次，每日3组；协助患者进行床上翻身，每2小时一次，翻身时保持髋关节外展中立位。（3）术后3-5天：指导患者在床边坐起，先摇高床头30°-45°，观察患者有无头晕、心慌等不适，无不适则逐渐摇高至90°，每次坐起15-30分钟，每日2-3次；在医护人员协助下进行站立训练，使用助行器，先站立5-10分钟，逐渐增加站立时间和次数。（4）术后6-14天：指导患者进行行走训练，从短距离开始，逐渐增加行走距离和速度；进行髋关节屈伸、外展训练，注意避免髋关节内收、内旋及过度屈曲（＜90°）。3.辅助器具使用：根据患者情况，为其选择合适的助行器，指导患者正确使用方法，包括助行器的高度调节、行走时的步伐协调等。确保患者使用助行器时安全、稳定。（三）安全护理1.环境安全管理：保持病房环境整洁、干燥，清除地面障碍物，如地毯、电线等；病房光线充足，夜间开启地灯；病床加床档，防止患者坠床；卫生间安装扶手、放置防滑垫，方便患者如厕。2.跌倒风险评估：入院后采用Morse跌倒风险评估x对患者进行评估，评分为70分，属于高跌倒风险。每日动态评估患者跌倒风险，根据评估结果调整护理措施。3.安全指导：告知患者及家属跌倒的危害及预防措施，嘱咐患者起床、翻身时动作缓慢，避免突然改变体位；如需协助，及时按呼叫铃；不要自行下床活动，必须在医护人员或家属陪同下进行。（四）营养支持护理1.营养评估：采用微型营养评定法（MNA）对患者进行营养评估，评分为10分，属于营养不良风险。结合实验室检查结果，制定个性化的营养支持方案。2.饮食指导：给予高蛋白、高钙、高维生素、易消化的饮食。指导患者多食用牛奶（每日500ml）、鸡蛋（每日1-2个）、瘦肉、鱼虾、豆制品等富含蛋白质和钙的食物；多吃新鲜蔬菜和水果，如菠菜、西兰花、苹果、橙子等，补充维生素和膳食纤维，促进肠道蠕动，预防便秘。避免食用辛辣、油腻、生冷等刺激性食物。3.营养补充剂使用：遵医嘱给予钙剂（碳酸钙D3片600mg口服，每日一次）、维生素D（骨化三醇胶丸0.25μg口服，每日一次）补充钙磷代谢；给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日一次，补充蛋白质。定期复查血常规、血生化，观察营养指标变化情况。患者入院后一周复查白蛋白升至34g/L，血钙升至2.2mmol/L。4.饮食护理：协助患者进食，对于进食困难的患者，给予半流质或流质饮食，少量多餐。观察患者进食情况，记录进食量，评估患者营养摄入是否满足机体需要。（五）心理护理1.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，评分为58分，属于轻度焦虑。与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因主要为担心手术效果、术后恢复情况及独自居住无人照顾。2.沟通与支持：每日与患者沟通交流，耐心倾听其诉求，给予心理安慰和支持。向患者讲解手术的目的、方法、成功率及术后康复过程，展示成功案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解患者的孤独感和焦虑情绪。3.放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每次20-30分钟，每日2次，帮助患者缓解紧张情绪，减轻焦虑。4.生活关怀：关心患者的日常生活需求，为患者提供舒适的住院环境，协助患者进行个人卫生清洁，如洗脸、刷牙、擦身等，提高患者的舒适度，改善其心理状态。患者住院一周后复查SAS评分为45分，焦虑情绪明显缓解。（六）并发症预防护理1.压疮预防：采用Braden压疮风险评估x对患者进行评估，评分为12分，属于中度压疮风险。每2小时为患者翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作；保持患者皮肤清洁干燥，及时更换床单、被套；在患者骨隆突处，如骶尾部、肩胛部、足跟部等放置气垫圈或减压垫，减轻*局部压力；指导患者进行床上活动，促进血液循环。住院期间患者皮肤完整，无压疮发生。2.肺部感染预防：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小时协助患者翻身拍背一次，拍背时从下往上、由外向内轻轻拍打；给予雾化吸入，生理盐水20ml+氨溴索30mg，每日2次，稀释痰液，促进痰液排出；保持病房空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟；指导患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml。患者住院期间无肺部感染发生。3.深静脉血栓形成预防：术后遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日一次，预防深静脉血栓形成；指导患者进行踝关节背伸、跖屈运动及gu四头肌等长收缩训练，促进下肢血液循环；观察患者下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况及足背动脉搏动情况，每日测量双下肢腿围（髌骨上缘15-及髌骨下缘10-处），记录差值；避免在下肢进行静脉穿刺输液。患者住院期间双下肢腿围无明显差异，无深静脉血栓形成发生。4.泌尿系统感染预防：鼓励患者多饮水，增加尿量，冲洗尿道；保持会阴部清洁干燥，每日用温水清洗会阴部2次；对于留置导尿管的患者（术后留置导尿管2天），严格执行无菌操作，定期更换导尿管及尿袋，观察尿液颜色、性状及量。患者术后2天拔除导尿管后，能自主排尿，无泌尿系统感染发生。5.骨折延迟愈合或不愈合预防：遵医嘱给予抗骨质疏松药物治疗，如唑来膦酸注射液5mg静脉滴注，每年一次；指导患者按时服用钙剂和维生素D；保证患者营养摄入，特别是蛋白质、钙、维生素D等营养素；避免患者过早负重，严格按照康复训练计划进行活动。定期复查X线片，观察骨折愈合情况。术后2周复查X线片示：左人工全髋关节位置良好，无松动、移位，骨折断端有骨痂形成。（七）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解骨质疏松性骨折的病因、危险因素、预防措施及治疗方法，提高患者对疾病的认识。告知患者骨质疏松症需要长期治疗和管理，不能自行停药。2.用药指导：详细告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。如硝苯地平缓释片应饭后服用，注意监测血压；二甲双胍缓释片应在餐中或餐后服用，避免空腹服用，注意监测血糖；钙剂应与食物同服，以促进吸收；维生素D应避免过量服用，防止中毒；唑来膦酸注射液输注后可能出现发热、肌肉酸痛等反应，如出现不适及时告知医生。3.饮食指导：出院后继续保持高蛋白、高钙、高维生素的饮食原则，合理搭配膳食，避免偏食。告知患者避免饮用浓茶、咖啡，以免影响钙的吸收。4.运动指导：出院后继续进行康复训练，逐渐增加活动量和活动时间。避免剧烈运动、长时间站立及负重，避免髋关节内收、内旋及过度屈曲动作，如盘腿坐、跷二郎腿等。建议患者选择散步、太极拳等温和的运动方式，每日运动时间控制在30-60分钟。5.安全指导：出院后保持家居环境安全，继续做好防跌倒措施。告知患者穿防滑鞋，避免穿拖鞋或高跟鞋；上下楼梯时扶好扶手，一步一步缓慢行走；避免在湿滑的地面行走。6.定期复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月、1年到医院复查，复查项目包括血常规、血生化、骨密度、X线片等，以便医生评估病情变化，调整治疗方案。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：根据患者疼痛程度动态调整镇痛方案，结合药物镇痛和非药物镇痛方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。患者VAS评分从入院时的8分降至出院时的2分，疼痛控制效果良好。2.康复训练循序渐进：制定了详细的术前、术后康复训练计划，训练过程循序渐进，由易到难，充分考虑了患者的耐受程度。患者术后恢复良好，出院前可借助助行器行走，生活自理能力得到明显提高。3.并发症预防措施到位：针对骨质疏松性骨折患者常见的并发症，采取了有效的预防措施，如压疮预防、肺部感染预防、深静脉血栓形成预防等。患者住院期间无并发症发生，确保了患者的治疗安全。（二）护理不足1.营养评估与干预不够及时：患者入院时存在营养不良风险，但营养支持方案制定后，在实施过程中对患者饮食摄入情况的监测不够密切，未能及时根据患者的进食情况调整饮食方案，导致患者白蛋白水平升高较慢。2.心理护理深度不够：虽然对患者进行了心理评估和干预，但在与患者沟通交流时，对患者内心深处的担忧和恐惧挖掘不够深入，心理支持的针对性和有效性有待进一步提高。3.出院健康指导