骨质增生症颈椎护理个案

骨质增生症颈椎护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，62岁，退休教师，因“反复颈部疼痛伴右上肢麻木3年，加重1周”于2025年9月15日入院。患者3年前无明显诱因出现颈部酸胀疼痛，伴右上肢间断麻木，以右手尺侧为主，劳累后症状加重，休息后可部分缓解，曾在外院诊断为“颈椎骨质增生症”，予理疗、口服药物（具体不详）后症状有所改善。1周前因长时间低头整理教案后上述症状明显加重，颈部活动受限，右上肢麻木感延伸至肘部，夜间常因疼痛难以入睡，为求进一步系统治疗收治入院。患者既往有高血压病史5年，血压最高达150/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。个人史：长期从事教师工作，有30余年低头备课、批改作业习惯，日均低头时间约6小时；喜高枕睡眠，枕高约15-。家族史无特殊。（二）入院体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高160-，体重65kg，BMI25.4kg/m²。神志清楚，精神欠佳，痛苦面容。颈部生理曲度变直，颈4-6棘突及椎旁肌肉压痛明显，右侧肩胛提肌、斜方肌紧张，压痛阳性。颈部活动度：前屈20°（正常45°），后伸15°（正常40°），左右旋转各30°（正常60°），左右侧屈各20°（正常45°）。右侧臂丛神经牵拉试验阳性（坐位，头偏向左侧，检查者一手扶头左侧，另一手握右腕，向相反方向牵拉，患者右上肢出现麻木疼痛），右侧椎间孔挤压试验阳性（头偏向右侧，检查者双手按压头部，患者诉右上肢麻木疼痛加重）。右上肢感觉：尺侧及小指、无名指感觉减退，肌力：右肩外展肌力4级，屈肘肌力4级，伸腕肌力4级，手指抓握肌力3级；左侧肢体感觉、肌力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射对称存在，右侧Hoffmann征可疑阳性，左侧阴性，双侧巴氏征阴性。（三）辅助检查结果1.颈椎X线片（2025年9月15日）：颈椎生理曲度消失呈反弓畸形，颈3-7椎体边缘可见不同程度骨质增生，以颈5-6椎体前缘增生明显，颈5-6椎间隙变窄，椎间孔变小，项韧带可见钙化影。2.颈椎CT（2025年9月16日）：颈3-4、4-5、5-6椎间盘向后突出，以颈5-6椎间盘突出为主，突出物大小约3mm×5mm，相应硬膜囊受压，右侧神经根受压明显；颈5-6椎体后缘骨质增生，黄韧带无明显肥厚，椎管矢状径约12mm（正常≥13mm），提示轻度椎管狭窄。3.颈椎MRI（2025年9月17日）：颈5-6椎间盘T2WI信号减低，向后突出压迫右侧C6神经根，神经根水肿；颈3-4、4-5椎间盘轻度突出，硬膜囊轻度受压；颈椎骨髓信号未见明显异常，脊髓无明显变性。4.实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围；血沉15mm/h（正常0-20mm/h）；C反应蛋白6mg/L（正常0-10mg/L）。（四）护理评估1.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者颈部疼痛程度，得分7分（0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），疼痛性质为酸胀钝痛，夜间加重，影响睡眠。2.功能障碍评估：采用日本骨科协会（JOA）颈椎功能评分x评估，总分为12分（满分17分），其中主观症状4分（颈项痛2分、上肢痛1分、上肢麻木1分），客观体征3分（感觉障碍1分、肌力障碍2分），日常活动5分（进食1分、穿衣1分、洗漱1分、行走1分、排便排尿1分），提示中度功能障碍。3.睡眠评估：采用匹兹堡睡眠质量x（PSQI）评估，总分为12分（正常≤7分），其中入睡时间3分、睡眠时长2分、睡眠质量3分、日间功能4分，提示睡眠质量差。4.心理状态评估：采用焦虑自评x（SAS）评估，标准分为56分（正常≤50分），提示轻度焦虑；抑郁自评x（SDS）标准分为52分（正常≤53分），提示临界抑郁状态。患者因疼痛和功能障碍担心预后，情绪略显烦躁。5.健康知识掌握程度：通过访谈了解，患者对颈椎骨质增生症的病因、诱发因素、正确姿势、功能锻炼方法等知识掌握较差，仅知道“脖子不好”，不清楚长期低头、高枕睡眠的危害，未进行过系统的功能锻炼。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与颈椎骨质增生压迫神经根、椎旁肌肉紧张痉挛有关。2.肢体活动障碍：与颈部疼痛限制活动、神经根受压导致上肢肌力减退有关。3.睡眠形态紊乱：与颈部疼痛夜间加重有关。4.焦虑：与担心疾病预后、疼痛困扰有关。5.知识缺乏：缺乏颈椎骨质增生症的病因、预防、康复锻炼等相关知识。6.有受伤的风险：与上肢肌力减退、感觉障碍有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者颈部疼痛VAS评分降至4分以下；颈部活动度较入院时改善20%；右上肢麻木感减轻，手指抓握肌力提升至4级；PSQI评分降至8分以下；焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；掌握3种以上缓解疼痛的方法。2.长期目标（出院时）：患者颈部疼痛VAS评分降至2分以下；颈部活动度恢复至正常范围的70%以上；右上肢感觉、肌力基本恢复正常（肌力4+级）；JOA评分提升至15分以上；PSQI评分≤7分；掌握颈椎保健相关知识和正确的功能锻炼方法；无跌倒、烫伤等意外伤害发生。（三）护理措施计划1.疼痛管理：予颈椎牵引、物理治疗（低频脉冲电治疗、红外线照射）、药物护理（遵医嘱使用非甾体抗炎药、肌松剂），指导患者正确佩戴颈托，采取舒适体位缓解疼痛。2.肢体功能康复：制定个性化的功能锻炼计划，包括颈部放松运动、肌力训练、协调性训练，逐步增加锻炼强度和时间；指导患者进行日常生活活动能力训练，提高自我照顾能力。3.睡眠改善：创造良好的睡眠环境，指导患者睡前放松技巧，调整睡眠体位和枕头高度，遵医嘱使用镇痛药物缓解夜间疼痛。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，倾听其主诉，给予心理疏导；向患者介绍疾病治疗成功案例，增强其治疗信心；鼓励家属给予情感支持。5.健康教育：采用口头讲解、图文资料、视频演示等方式，向患者及家属讲解颈椎骨质增生症的病因、诱发因素、治疗方法、预后；指导患者保持正确的坐、立、行、卧姿势；教会患者正确的功能锻炼方法和自我保健技巧。6.安全护理：评估患者生活环境中的安全隐患，采取防护措施；指导患者注意保暖，避免受凉；提醒患者因上肢感觉、肌力减退，避免提重物、接触高温物品，防止跌倒、烫伤。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理护理1.颈椎牵引护理：患者入院后第1天开始行颈椎间断牵引治疗，牵引重量从3kg开始，根据患者耐受情况逐渐增加至5kg，每次牵引时间20分钟，每日2次。牵引前向患者解释牵引的目的、方法和注意事项，协助患者取坐位，调整牵引带松紧度，确保牵引带位于下颌部和枕后部，避免压迫下颌关节和颈部血管。牵引过程中密切观察患者面色、呼吸、有无头晕、恶心等不适，若出现不适立即停止牵引。入院第3天，患者诉牵引后颈部酸胀感减轻，无不适反应，将牵引重量调整为4kg；入院第5天，牵引重量增至5kg，患者耐受良好，牵引后颈部疼痛VAS评分从7分降至5分。2.物理治疗护理：每日上午行低频脉冲电治疗，采用电极片置于颈4-6椎旁肌肉及右侧肩胛部，电流强度以患者感觉酸胀舒适为宜，每次20分钟；下午行红外线照射治疗，照射部位为颈部及右侧上肢，距离皮肤30-40-，温度以患者感觉温热为宜，每次20分钟。治疗前检查仪器设备性能完好，治疗过程中密切观察皮肤情况，防止烫伤。患者经物理治疗后，颈肩部肌肉紧张程度明显缓解，右上肢麻木感有所减轻。3.药物护理：遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日1次（餐后服用），用于缓解疼痛和炎症；盐酸乙哌立松片50mg口服，每日3次，用于缓解肌肉痉挛。用药前向患者介绍药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应，如塞来昔布可能引起胃肠道不适，指导患者餐后服用，若出现胃痛、黑便等及时告知医护人员；盐酸乙哌立松可能引起头晕、乏力，提醒患者服药后避免突然改变体位。用药期间密切观察患者不良反应，患者服药后未出现明显不适，颈部疼痛症状逐渐缓解，入院第7天VAS评分降至3分。4.颈托佩戴护理：指导患者在颈部疼痛明显、活动时佩戴颈托，选择高度合适的软质颈托，佩戴时注意松紧度，以能伸入1指为宜，避免过紧压迫颈部血管和神经。告知患者颈托佩戴时间不宜过长，每日佩戴不超过6小时，避免长期佩戴导致颈部肌肉萎缩。夜间睡觉时取下颈托，保持颈部自然放松。5.体位护理：指导患者保持正确的体位，坐位时选择高度合适、有靠背的座椅，腰部垫软枕，保持上半身挺直，颈部自然放松，避免长时间低头或伏案工作，每工作30分钟起身活动颈部5分钟；站立时挺胸抬头，肩部自然下垂；卧位时选择高度适宜的枕头（高度约8-10-），枕头应垫于颈肩部，使颈椎保持生理前凸，避免高枕或无枕睡眠。协助患者调整床单位，保持床铺平整、舒适，指导患者翻身时保持颈部与躯干一致，避免扭曲。（二）肢体功能康复护理1.颈部放松运动：入院第2天开始指导患者进行颈部放松运动，包括缓慢点头（前屈后伸）、左右摇头（左右旋转）、左右侧屈，每个动作重复10次，每日3组，动作幅度以患者不感到疼痛为宜。初始患者颈部活动受限明显，前屈仅能达到15°，经过3天训练后，前屈可达到25°，左右旋转可达到40°。2.肌力训练：入院第4天开始进行颈部肌力训练，包括等长收缩训练（双手交叉置于枕后部，头部向后顶，双手向前推，保持5秒后放松，重复10次）、肩胛骨后缩训练（双肩向后、向下用力，使肩胛骨靠拢，保持5秒后放松，重复10次），每日2组。同时指导患者进行右上肢肌力训练，包括握力球训练（手握握力球，用力捏紧后放松，每次10分钟，每日3次）、肘关节屈伸训练（手持0.5kg哑铃，缓慢屈伸肘关节，每组10次，每日2组）。训练过程中密切观察患者有无不适，根据患者耐受情况逐渐增加训练强度和时间。入院第7天，患者右上肢握力从入院时的15kg提升至20kg，手指抓握肌力恢复至4级。3.协调性训练：入院第6天开始进行上肢协调性训练，包括手指分指、合指训练（依次分开手指，再用力合指，重复10次）、拾物训练（用镊子夹取不同大小的物品，从大到小，每次5分钟，每日2次）。患者初始夹取小物品时较为困难，经过2天训练后，协调性明显改善，可顺利夹取黄豆大小的物品。4.日常生活活动能力训练：指导患者进行穿衣、洗漱、进食等日常生活活动训练，鼓励患者尽量独立完成。穿衣时先穿患侧上肢，再穿健侧上肢；洗漱时使用防滑垫，避免滑倒；进食时选择轻便的餐具，防止餐具掉落。护士在旁观察指导，及时给予协助和纠正，提高患者自我照顾能力。（三）睡眠改善护理1.睡眠环境调整：保持病室安静、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，为患者创造舒适的睡眠环境。2.睡前放松指导：指导患者睡前进行放松训练，包括深呼吸运动（用鼻缓慢吸气3秒，使腹部隆起，再用口缓慢呼气5秒，重复10次）、渐进式肌肉放松（从脚部开始，依次紧张、放松各肌肉群，每个肌肉群保持5秒后放松），每次15分钟。睡前避免饮用浓茶、咖啡，避免观看刺激性电视节目。3.睡眠体位和枕头调整：根据患者颈椎情况，为其选择高度约9-的荞麦皮枕头，指导患者仰卧时将枕头垫于颈肩部，侧卧时枕头高度与肩同宽，保持颈椎中立位。协助患者调整舒适的睡眠体位，避免颈部扭曲。4.疼痛干预：对于夜间疼痛明显的患者，遵医嘱在睡前1小时给予塞来昔布胶囊口服，缓解疼痛。护士夜间加强巡视，每2小时查看患者一次，观察患者睡眠情况，若患者因疼痛醒来，及时给予安慰和疼痛评估，必要时联系医生调整用药。经过护理干预后，患者入院第5天开始入睡时间缩短，睡眠时长从入院时的4小时延长至6小时，PSQI评分降至7分。（四）心理护理1.建立良好护患关系：护士每日主动与患者沟通交流，倾听患者的主诉和担忧，给予耐心的解释和安慰。尊重患者的感受，对患者的疑问及时解答，让患者感受到被理解和关心。2.心理疏导：向患者介绍颈椎骨质增生症的疾病特点、治疗方法和预后，告知患者通过规范治疗和康复锻炼，症状可以得到明显改善，增强患者的治疗信心。鼓励患者表达自己的情绪，对于患者的焦虑情绪，采用倾听、共情、引导等方法进行疏导，帮助患者调整心态，以积极乐观的态度配合治疗。3.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持和生活照顾。指导家属如何帮助患者进行功能锻炼和疼痛缓解，让患者感受到家庭的温暖和支持。入院第6天，患者SAS评分降至48分，焦虑情绪明显缓解，能够积极参与康复训练。（五）健康教育护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解结合图文资料的方式，向患者及家属讲解颈椎骨质增生症的病因（如年龄增长、长期低头、不良姿势、颈部外伤等）、临床表现（颈部疼痛、肢体麻木、活动受限等）、治疗方法（牵引、理疗、药物、手术等）。发放颈椎保健手册，让患者及家属随时查阅。2.姿势指导：详细指导患者保持正确的坐、立、行、卧姿势。坐位时：选择有靠背的座椅，臀部坐满椅面，腰部靠紧椅背，颈部保持自然放松，眼睛平视前方，避免低头或仰头时间过长。站立时：挺胸抬头，肩部自然下垂，收腹提臀，避免含胸驼背。行走时：保持身体直立，步伐适中，避免快速转头或低头看手机。卧位时：选择高度适宜的枕头，避免高枕、低枕或无枕睡眠，仰卧时枕头垫于颈肩部，侧卧时枕头高度与肩同宽。3.功能锻炼指导：通过视频演示和现场指导，教会患者颈部放松运动、肌力训练、协调性训练的正确方法和注意事项。制定家庭功能锻炼计划，告知患者出院后每日坚持锻炼，循序渐进，避免过度劳累。指导患者根据自身情况调整锻炼强度，若出现疼痛加重应暂停锻炼，及时就医。4.日常生活注意事项：告知患者避免长时间低头工作或使用电子设备，每工作30-40分钟休息5-10分钟，活动颈部。注意颈部保暖，避免受凉，夏季避免长时间吹空调或风扇直吹颈部。避免提重物或剧烈运动，防止颈部外伤。饮食上注意补充钙质和维生素D，多食用牛奶、豆制品、鱼虾、新鲜蔬菜水果等食物，避免辛辣刺激性食物。（六）安全护理1.环境安全评估与干预：评估患者病房环境，确保地面干燥、无障碍物，床栏拉起（患者夜间睡眠时），呼叫器置于患者随手可及的位置。卫生间安装扶手和防滑垫，防止患者跌倒。2.感觉和肌力障碍护理：由于患者右上肢感觉减退、肌力下降，指导患者避免接触高温物品（如热水瓶、热水袋），防止烫伤；避免使用锐器，防止割伤。协助患者进行日常生活活动时，注意保护患侧上肢，避免过度牵拉。3.跌倒预防：向患者及家属讲解跌倒的风险因素和预防措施，指导患者起床时遵循“三部曲”（先卧床30秒，再坐起30秒，再站立30秒），避免突然改变体位。患者活动时若出现头晕、乏力等不适，立即停止活动，坐下或躺下休息。护士加强巡视，尤其是在患者起床、如厕等时间段，及时给予协助。住院期间患者未发生跌倒、烫伤等意外伤害。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案制定：根据患者的年龄、病情、职业特点和生活习惯，制定了个性化的护理方案。例如，考虑到患者为退休教师，有长期低头工作的习惯，在健康教育中重点强调正确的坐姿和低头时间控制；针对患者右上肢肌力减退的情况，制定了循序渐进的肌力训练计划，使护理措施更具针对性和有效性。2.多维度疼痛管理：采用颈椎牵引、物理治疗、药物治疗、体位护理、心理干预等多种方法相结合的疼痛管理模式，有效缓解了患者的颈部疼痛。通过动态评估疼痛程度，及时调整护理措施，使患者的疼痛VAS评分从7分降至2分以下，取得了良好的疼痛控制效果。3.全程化健康教育：将健康教育贯穿于患者住院的整个过程，从入院时的疾病知识宣教，到住院期间的姿势指导、功能锻炼指导，再到出院前的家庭护理指导，使患者及家属能够逐步掌握颈椎保健知识和康复技能。采用多种宣教方式（口头讲解、图文资料、视频演示、现场指导），提高了患者的学习兴趣和知识掌握程度。（二）护理不足1.功能锻炼的依从性有待提高：患者在住院初期对功能锻炼的重要性认识不足，存在锻炼不及时、动作不标准的情况，影响了康复进度。虽然经过护士的反复指导和鼓励，患者的依从性有所改善，但仍需进一步加强。2.睡眠护理的细节不够完善：虽然通过护理干预改善了患者的睡眠质量，但在睡眠监测方面存在不足，未采用客观的睡眠监测工具（如睡眠监测仪）评估患者的睡眠情况，仅依靠患者主观描述，可能影响睡眠评估的准确性。此外，对于患者夜间疼痛的动态变化观察不够细致，未能及时根据疼痛变化调整干预措施。3.心理护理的深度不够：虽然患者的焦虑情绪得到了缓解，但在心理评估