过敏性紫癜肾型护理个案

过敏性紫癜肾型护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者王某，女，12岁，学生，因“双下肢皮疹3天，腹痛1天，尿色加深半天”于2025年5月10日收入我院儿科。患者系独生子女，家庭经济条件中等，父母对疾病认知程度一般，性格开朗但因疾病出现焦虑情绪。否认药物及食物过敏史，否认家族遗传病史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现双下肢对称性紫红色皮疹，高出皮面，压之不褪色，无瘙痒感，未予特殊处理。1天前出现阵发性腹痛，以脐周为主，疼痛程度中等，无恶心、呕吐，无腹泻、便血。半天前发现尿色呈浓茶色，无尿频、尿急、尿痛，无眼睑及双下肢水肿。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查尿常规：尿蛋白（+++），红细胞（++），白细胞（-）；血常规：白细胞11.2×10⁹/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞28%，嗜酸性粒细胞5%，血红蛋白125g/L，血小板250×10⁹/L；凝血功能正常。门诊以“过敏性紫癜、紫癜性肾炎？”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲稍差，睡眠可，大便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史。按国家计划免疫接种疫苗。个人史：无特殊不良生活习惯，发病前1周曾进食海鲜（虾、蟹），无呼吸道感染史。月经史：尚未初潮。（四）身体评估体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，体重40kg，身高150-。神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，双下肢可见对称性分布的紫红色斑丘疹，直径约2-5mm，高出皮面，压之不褪色，部分皮疹融合成片，以小腿伸侧为主，无破溃及渗液。浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞11.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞65%（参考值50%-70%），淋巴细胞28%（参考值20%-40%），嗜酸性粒细胞5%（参考值0.5%-5%），血红蛋白125g/L（参考值120-150g/L），血小板250×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；尿常规：尿蛋白（+++）（参考值阴性），红细胞（++）（参考值0-3个/HP），白细胞（-），尿比重1.025（参考值1.015-1.025），尿隐血（+++）；24小时尿蛋白定量2.1g（参考值＜0.15g/24h）；血生化：白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），球蛋白25g/L（参考值20-30g/L），血肌酐55μmol/L（参考值44-97μmol/L），尿素氮4.5mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸320μmol/L（参考值150-350μmol/L），电解质（钠、钾、氯、钙）均正常；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原3.0g/L（参考值2-4g/L）；免疫学检查：IgA3.5g/L（参考值0.7-3.3g/L），IgG10g/L（参考值7-16g/L），IgM1.8g/L（参考值0.5-2.2g/L），C30.9g/L（参考值0.7-1.2g/L），C40.25g/L（参考值0.1-0.4g/L），抗核抗体（-），抗双链DNA抗体（-），过敏原检测示虾、蟹特异性IgE（++）。2.影像学检查：腹部B超：肝、胆、胰、脾未见明显异常，双肾大小正常，形态规则，实质回声均匀，集合系统无分离；泌尿系B超：双肾、输尿管、膀胱未见结石及占位性病变。3.其他检查：皮肤过敏原测试：对虾、蟹过敏；肾穿刺活检（家属知情同意后）：光镜下可见肾小球系膜细胞轻度增生，系膜基质增多，部分肾小球可见少量红细胞管型，免疫荧光示IgA沿肾小球系膜区颗粒状沉积，C3少量沉积，符合过敏性紫癜肾型（IIIa型）。（六）护理评估1.生理功能评估：患者存在皮肤完整性受损（双下肢紫癜）、腹痛、尿色异常（血尿）、蛋白尿等问题，白蛋白稍低，提示可能存在轻度低蛋白血症，需关注营养状况及肾功能变化。2.心理社会评估：患者为青少年，因皮疹和疾病导致焦虑情绪，担心影响学习和外貌；父母对疾病认知不足，存在担忧和紧张情绪，渴望获取疾病相关知识及护理指导。3.疾病风险评估：患者目前存在肾损伤，尿蛋白及血尿明显，有x为慢性肾炎或肾功能衰竭的风险；同时可能出现消化道出血、关节肿痛等并发症。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损与过敏性紫癜引起的皮肤血管炎症有关。2.疼痛（腹痛）与胃肠道黏膜血管炎症有关。3.体液过多的风险与肾功能受损导致水钠潴留有关。4.营养失调：低于机体需要量的风险与腹痛影响进食、蛋白尿导致蛋白丢失有关。5.焦虑与疾病认知不足、担心疾病预后及外貌改变有关。6.知识缺乏与患者及家属对过敏性紫癜肾型的疾病知识、治疗及护理要点不了解有关。7.潜在并发症：消化道出血、肾功能恶化、感染等。（二）护理目标1.患者皮肤紫癜在住院期间逐渐消退，无新发出血点，皮肤无破溃感染。2.患者腹痛症状在3天内缓解，疼痛评分降至≤2分（采用数字评分法，0-10分）。3.患者住院期间无明显水肿出现，尿量正常（每日尿量1000-2000ml），肾功能指标稳定。4.患者营养状况得到改善，白蛋白水平逐渐恢复正常，体重维持在正常范围。5.患者及家属焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。6.患者及家属掌握过敏性紫癜肾型的疾病知识、治疗方案及自我护理要点。7.患者住院期间无消化道出血、肾功能恶化、感染等并发症发生。（三）护理计划要点1.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓和摩擦，观察皮疹变化。2.疼痛护理：密切观察腹痛性质、部位、程度及持续时间，遵医嘱给予止痛药物，采取舒适体位。3.病情观察：监测生命体征、尿量、尿色、尿常规、肾功能、电解质等指标，观察有无水肿及并发症迹象。4.饮食护理：给予低盐、低脂、优质蛋白饮食，避免过敏食物，根据腹痛情况调整饮食种类和量。5.用药护理：严格遵医嘱给药，观察药物疗效及不良反应。6.心理护理：与患者及家属沟通交流，给予心理支持，讲解疾病相关知识，缓解焦虑情绪。7.健康指导：向患者及家属传授疾病预防、自我护理、定期复查等知识。三、护理过程与干预措施（一）皮肤护理干预1.环境与体位护理：保持病室环境整洁，温度22-24℃，湿度50%-60%。嘱患者穿宽松、柔软、透气的纯棉衣物，避免穿着化纤或羊毛材质衣物，减少对皮肤的刺激。患者双下肢皮疹较多，协助其采取舒适体位，避免长时间站立或行走，休息时适当抬高双下肢，促进静脉回流，减轻皮疹部位的充血。2.皮肤清洁与保护：每日用温水为患者擦浴，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品。擦浴时动作轻柔，避免用力揉搓皮疹部位，防止皮疹破溃。擦浴后及时擦干皮肤，尤其是皮肤褶皱处，保持皮肤干燥。指导患者避免搔抓皮肤，剪短指甲，必要时戴手套，防止抓伤皮肤引起感染。对于融合成片的皮疹，密切观察有无破溃、渗液情况，一旦发现及时报告医生，给予*局部消毒处理，涂抹抗生素软膏预防感染。3.皮疹观察与记录：每日定时观察患者皮疹的颜色、形态、数量、分布范围及消退情况，做好详细记录。分别在晨起、午休后、睡前各观察一次，并拍照存档（经患者及家属同意），以便对比皮疹变化。入院第1天，患者双下肢皮疹较多，部分融合成片；入院第3天，皮疹颜色较前变淡，无新发出血点；入院第7天，大部分皮疹消退，仅遗留少量淡褐色色素沉着；入院第10天，皮疹基本完全消退。（二）疼痛护理干预1.疼痛评估：采用数字评分法（NRS）每日定时评估患者腹痛程度，分别在早餐后、午餐后、晚餐后及睡前各评估一次，记录疼痛评分、性质、部位、持续时间及诱发因素。入院时患者腹痛评分5分，呈阵发性脐周痛；入院第1天下午疼痛评分升至6分，遵医嘱给予山莨菪碱注射液5mg肌内注射，30分钟后疼痛评分降至3分；入院第2天，腹痛评分维持在2-3分；入院第3天，腹痛症状基本缓解，疼痛评分降至1分。2.疼痛缓解措施：嘱患者卧床休息，采取屈膝卧位或半坐卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。避免进食生冷、辛辣、刺激性食物，减少对胃肠道的刺激。给予腹部热敷（温度40-45℃），每次15-20分钟，每日3次，注意避免烫伤。遵医嘱给予解痉止痛药物，如颠茄片、山莨菪碱等，用药后密切观察药物疗效及不良反应，如口干、面红、视物模糊等，告知患者及家属这些反应为药物常见副作用，停药后可缓解，减轻其担忧。3.病情观察：密切观察患者腹痛是否伴随恶心、呕吐、呕吐物性质及量，有无腹泻、便血等情况。监测患者大便常规+潜血，入院第1天大便常规+潜血阴性；入院第2天复查仍为阴性，排除消化道出血。告知患者如腹痛加剧或出现其他不适症状，及时告知医护人员。（三）病情观察与并发症预防1.生命体征监测：每4小时监测患者体温、脉搏、呼吸、血压一次，做好记录。患者入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg；住院期间生命体征一直保持稳定，无发热、血压升高等情况。2.尿量与尿液观察：准确记录患者24小时出入量，每日监测尿量、尿色变化。嘱患者每次排尿后观察尿色，并告知医护人员。入院第1天尿量1200ml，尿色浓茶色；入院第3天尿量1500ml，尿色较前变浅，呈深黄色；入院第7天尿量1800ml，尿色恢复正常淡黄色。每日留取尿常规标本，监测尿蛋白、红细胞变化情况，入院第1天尿常规：尿蛋白（+++），红细胞（++）；入院第3天：尿蛋白（++），红细胞（+）；入院第7天：尿蛋白（+），红细胞（±）；入院第10天：尿蛋白（±），红细胞（-）。每周监测24小时尿蛋白定量，入院第1周24小时尿蛋白定量2.1g；第2周降至1.2g；第3周降至0.5g，逐渐恢复正常。3.肾功能与电解质监测：每周监测血生化指标，包括白蛋白、肌酐、尿素氮、电解质等。入院第1天白蛋白32g/L，肌酐55μmol/L，尿素氮4.5mmol/L；入院第7天白蛋白33g/L，肌酐54μmol/L，尿素氮4.3mmol/L；入院第14天白蛋白35g/L，肌酐53μmol/L，尿素氮4.1mmol/L，肾功能指标稳定，白蛋白水平逐渐恢复正常。电解质指标在住院期间一直维持在正常范围。4.并发症观察与预防：（1）消化道出血：密切观察患者呕吐物颜色、性质及量，大便颜色、性状，定期复查大便常规+潜血。告知患者避免进食坚硬、粗糙食物，防止损伤胃肠道黏膜。住院期间患者未出现呕吐、便血等消化道出血症状，大便常规+潜血均为阴性。（2）肾功能恶化：严格遵医嘱控制液体入量，避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素等。密切监测肾功能指标变化，如肌酐、尿素氮升高，及时报告医生处理。住院期间患者肾功能指标稳定，无肾功能恶化迹象。（3）感染：保持病室通风换气，每日开窗通风2次，每次30分钟。严格执行无菌操作，如静脉穿刺、导尿等。嘱患者注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集的场所。监测患者体温变化，定期复查血常规，观察白细胞计数及分类变化。住院期间患者无发热、咳嗽、咳痰等感染症状，血常规指标正常。（四）饮食护理干预1.饮食原则制定：根据患者过敏原检测结果及病情，制定个体化饮食方案。给予低盐（每日食盐摄入量＜3g）、低脂、优质蛋白（如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼肉等）饮食，避免食用虾、蟹、海鲜等过敏食物，同时避免辛辣、刺激性食物及生冷食物。2.饮食阶段调整：（1）腹痛明显期（入院第1-2天）：患者腹痛症状较明显，给予流质饮食，如米汤、稀藕粉、菜汤等，少量多餐，每日5-6次，每次100-150ml，减轻胃肠道负担。观察患者进食后有无腹痛加剧情况，如无不适，逐渐增加进食量。（2）腹痛缓解期（入院第3-7天）：腹痛症状缓解后，过渡到半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋羹等，逐渐增加食物种类和量，保证营养摄入。每日蛋白质摄入量约0.8-1.0g/kg，根据患者体重40kg计算，每日蛋白质摄入量约32-40g。（3）恢复期（入院第8天以后）：患者腹痛完全缓解，尿常规指标逐渐好转，过渡到软食，然后逐渐恢复普通饮食，但仍需避免过敏食物。增加新鲜蔬菜和水果的摄入，保证维生素和膳食纤维的摄入，预防便秘。3.饮食指导与监测：向患者及家属详细讲解饮食注意事项，指导家属准备合适的食物。每日评估患者进食情况，记录进食量，监测体重变化，每周测量体重2次（固定时间、固定衣物、固定秤）。入院时患者体重40kg；入院第7天体重40.5kg；入院第14天体重41kg，体重逐渐增加，营养状况得到改善。（五）用药护理干预1.药物使用情况：患者入院后遵医嘱给予以下药物治疗：（1）糖皮质激素：甲泼尼龙琥珀酸钠注射液40mg加入5%葡萄糖注射液100ml中静脉滴注，每日1次，用于抑制炎症反应。入院第7天改为口服泼尼松片30mg，每日晨起顿服，逐渐减量。（2）抗过敏药物：氯雷他定片10mg口服，每日1次，用于减轻过敏反应。（3）改善肾功能药物：黄葵胶囊5粒口服，每日3次，用于降低尿蛋白。（4）解痉止痛药物：山莨菪碱注射液5mg肌内注射，必要时使用，用于缓解腹痛。2.用药护理措施：（1）糖皮质激素护理：严格遵医嘱按时按量给药，不可自行增减剂量或停药。静脉滴注甲泼尼龙时，控制滴速，避免过快引起不良反应。观察药物副作用，如向心性肥胖、血糖升高、血压升高、消化道溃疡、骨质疏松等。定期监测血糖、血压，每周查血糖1次，住院期间患者血糖、血压均正常。告知患者及家属长期服用糖皮质激素的注意事项，如饭后服药以减少胃肠道刺激，补充钙剂和维生素D预防骨质疏松等。（2）抗过敏药物护理：氯雷他定片宜在晚餐后服用，观察患者有无嗜睡、头晕等不良反应，告知患者服药期间避免从事高空作业、驾驶等危险活动。患者服用后未出现明显不良反应。（3）改善肾功能药物护理：黄葵胶囊用温水送服，告知患者服药期间避免食用辛辣、油腻食物，以免影响药物疗效。观察患者服药后有无胃肠道不适，如恶心、腹胀等，患者服用后无明显不适。（4）解痉止痛药物护理：肌内注射山莨菪碱后，观察患者有无口干、面红、视物模糊等不良反应，告知患者这些反应为暂时的，可多饮水缓解口干症状。患者注射后出现轻微口干，多饮水后缓解。（六）心理护理干预1.沟通与倾听：每日与患者及家属进行沟通交流，耐心倾听他们的诉求和担忧。患者因双下肢皮疹担心外貌影响，害怕被同学嘲笑，出现焦虑情绪。护士主动与患者聊天，了解其兴趣爱好，如喜欢画画、听音乐等，鼓励患者通过画画、听音乐等方式转移注意力，缓解焦虑。2.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解过敏性紫癜肾型的病因、发病机制、治疗方案、预后及护理要点，展示一些治愈患者的案例，增强他们对疾病治疗的信心。制作疾病知识宣传册发放给患者及家属，方便他们随时查阅。3.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持和安慰，让患者感受到家庭的温暖。指导家属如何与患者沟通，给予患者积极的心理暗示，避免将焦虑情绪传递给患者。4.放松训练：指导患者进行简单的放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，每日2次，每次10-15分钟，帮助患者缓解紧张焦虑情绪。通过心理护理干预，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理，与医护人员沟通良好。（七）健康指导干预1.疾病预防指导：告知患者及家属避免接触已知的过敏原，如虾、蟹等海鲜，避免食用辛辣、刺激性食物。注意个人卫生，勤洗手，避免呼吸道感染，因为感染可能诱发过敏性紫癜复发。季节交替时注意保暖，避免着凉。2.用药指导：向患者及家属详细讲解出院后服用药物的名称、剂量、用法、疗程及注意事项。特别是泼尼松片，要严格按照医嘱逐渐减量，不可自行停药或增减剂量，告知患者突然停药可能导致病情反跳。教会患者及家属观察药物副作用，如出现向心性肥胖、血糖升高、消化道不适等症状，及时就医。3.生活指导：指导患者出院后注意休息，避免过度劳累，保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。适当进行体育锻炼，如散步、慢跑等，增强体质，但避免剧烈运动。保持皮肤清洁，避免搔抓皮肤，穿着宽松、柔软的衣物。4.饮食指导：出院后继续遵循低盐、低脂、优质蛋白饮食原则，避免过敏食物。逐渐增加食物种类，但每次添加新的食物时，要少量尝试，观察3-5天，无过敏反应后再逐渐增加食量。5.复查指导：告知患者及家属出院后定期复查的重要性，复查项目包括尿常规、24小时尿蛋白定量、血生化、肾功能等。复查时间：出院后第1周、第2周、第1个月、第3个月、第6个月各复查一次，以后每半年复查一次，如有不适症状随时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个体化护理方案：针对患者的具体病情、过敏原检测结果及心理状态，制定了个体化的护理方案，如饮食阶段调整、皮肤护理措施、心理干预方法等，提高了护理的针对性和有效性。患者皮肤紫癜在预期时间内消退，腹痛症状及时缓解，肾功能指标稳定，营养状况得到改善。2.细致的病情观察：建立了完善的病情观察制度，对患者的生命体征、尿量、尿色、皮疹变化、腹痛情况及实验室指标进行密切监测，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。例如，通过密切观察尿蛋白和红细胞变化，及时发现患者病情好转，为糖皮质激素减量提供了参考。3.全方位的健康指导：不仅在住院期间对患者及家属进行健康指导，还制定了详细的出院后健康指导计划，包括疾病预防、用药、生活、饮食及复查等方面，提高了患者及家属的自我护理能力，有助于预防疾病复发。（二）护理不足1.患者及家属对糖皮质激素治疗的认知不足：虽然在用药护理中向患者及家属讲解了糖皮质激素的注意事项，但在出院指导时发现，患者及家属对糖皮质激素逐渐减量的具体方法和重要性仍存在疑惑，部分家属担心激素副作用，有自行减量的想法。2.心理护理的深度不够：虽