医院纠纷调解协议书

医院纠纷调解协议书甲方：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]身份证号：[患者身份证号码]住址：[患者住址]联系电话：[患者联系电话]委托代理人：姓名：[代理人姓名]性别：[代理人性别]年龄：[代理人年龄]身份证号：[代理人身份证号码]住址：[代理人住址]联系电话：[代理人联系电话]乙方：名称：[医院名称]法定代表人：[医院法定代表人姓名]地址：[医院地址]联系电话：[医院联系电话]鉴于患者[患者姓名]在乙方医院接受治疗过程中发生了纠纷，现甲乙双方经友好协商，就该纠纷的解决达成如下协议：一、纠纷概述患者[患者姓名]于[就诊时间]因[具体病情]前往乙方医院就诊，在治疗过程中，双方就治疗方案、医疗效果、费用支付等方面产生了分歧，进而引发纠纷。二、标的物或服务具体描述1.医疗服务内容乙方医院为甲方提供了包括但不限于诊断、检查、治疗、护理等一系列医疗服务。具体的医疗行为包括但不限于[详细列举各项医疗操作及用药情况]。2.医疗费用情况甲方在乙方医院就诊期间产生的医疗费用共计人民币[X]元。其中，已支付费用为人民币[X]元，尚欠费用为人民币[X]元。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解自身病情及治疗方案。有权对乙方的医疗服务提出意见和建议。在本协议约定的范围内，有权要求乙方承担相应的责任。2.义务如实向乙方陈述病情及病史，积极配合乙方的诊断和治疗。按照本协议约定支付医疗费用及相关款项。尊重乙方的医疗服务，不得故意干扰乙方的正常医疗秩序。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方支付尚欠的医疗费用。有权根据相关法律法规及医疗规范对纠纷进行解释和说明。在本协议约定的范围内，有权要求甲方承担相应的责任。2.义务按照医疗规范为甲方提供优质、安全的医疗服务。向甲方如实告知病情、治疗方案、医疗风险等信息。妥善保管与甲方治疗相关的病历、检查报告等资料。积极配合相关部门对纠纷进行调查和处理。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定支付医疗费用及相关款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权采取法律手段追讨欠款，并要求甲方承担因此给乙方造成的一切损失。2.若甲方故意隐瞒病情或提供虚假信息，导致乙方误诊或误治，甲方应承担全部责任，并赔偿乙方因此遭受的经济损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照医疗规范为甲方提供医疗服务，导致甲方病情加重或出现其他不良后果，乙方应承担全部责任，并赔偿甲方因此遭受的经济损失。2.若乙方泄露甲方的隐私信息，给甲方造成不良影响或损失的，乙方应承担相应的赔偿责任，并采取措施消除影响。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同