镇痛药医学宣教专家讲座

第16章镇痛药

第1页学习关键点:

1.重点掌握吗啡和度冷丁药理作用,作用机理,临床应用和应用时注意问题以及喷他佐辛作用特点及临床用途。

2.了解其它人工合成镇痛药作用特点.

3.了解纳洛酮作用特点.第2页请思索以下问题:

1.在你生活过程中是否感受过疼痛?疼痛时你有什么样反应(行为和情绪)?

2.疼痛时,你是否用过止痛药?药品名字是什么?

3.疼痛有什么样生物学意义?

生物体没有痛觉行不行,为何?第3页疼痛概述

疼痛：各种原因所致、使患者感受痛苦一个症状分类：快痛(剧痛、锐痛）和慢痛（钝痛）病理生理意义：疼痛对机体含有保护作用，但猛烈疼痛也可带给病人极大痛苦，且常伴随情绪、心血管、呼吸等异常，甚至休克临床意义：疼痛部位和性质含有诊疗意义第4页疼痛与痛觉传导通路

伤害性刺激痛觉感受器脊髓

边缘系统大脑皮质

情绪反应

疼痛

第5页缓解疼痛作用药品分类1、镇痛药：作用于CNS，选择性地消除或缓解痛觉，减轻由疼痛引发不愉快情绪，如恐惧、担心、焦虑、不安等；其中大部分为麻醉性（成瘾性）镇痛药2、解热抗炎镇痛药（阿司匹林等）抑制体内前列腺素生物合成，镇痛作用较弱，同时兼有解热、抗炎作用第6页镇痛药

定义：是一类选择性作用于中枢神经系

统特定部位，能消除或减轻疼痛药品

起源及构效关系：

阿片——罂粟浆汁干燥物人工合成——哌替啶、美沙酮第7页阿片生物碱类镇痛药阿片罂粟用于镇痛、止咳、止泻、抗焦虑和催眠1806年，提纯吗啡第8页含阿片生物碱类植物：罂粟第9页第10页阿片生物碱类第11页阿片受体脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质阿片受体与疼痛刺激传入、整合及感受相关受体密度最高边缘系统以及蓝斑核，与情绪及精神活动相关中脑盖前核阿片受体可能与缩瞳相关第12页

延脑孤束核处阿片受体与药品引发镇咳、呼吸抑制、中枢交感张力降低相关。

脑干极后区、孤束核、迷走神经背核等部位阿片受体与胃肠活动相关。肠肌本身也有阿片受体。

类型：μ、κ、δ、σ第13页☆内源性阿片样活性物质

（内源性阿片肽）

脑啡肽：甲啡肽

亮啡肽

内啡肽：β-内啡肽

强啡肽

第14页

镇痛机制

内源性抗痛系统

脑啡肽神经元

内源性阿片肽

阿片受体第15页SPSPSPSPEEE感觉神经元接收神经元含脑啡肽神经元阿片受体冲动传入脑内E:脑啡肽;SP:P物质第16页疼痛刺激感觉神经末梢兴奋释放兴奋性递质(P物质)递质与接收神经元上受体结合痛觉冲动传入脑内感觉神经元末梢上存在阿片受体含脑啡肽神经元释放脑啡肽,后者与阿片受体结合,降低感觉神经末梢释放P物质,从而预防痛觉冲动传入脑内第17页吗啡

体内过程

☆口服给药，首关消除，生物利用度低

☆皮下或肌内注射吸收好

☆可透过胎盘

☆少许进入脑内

☆肝脏代谢，肾脏排出

第18页第19页

药理作用☆1、中枢作用

（1）

镇痛、镇静、欣快感：

特点：☉

强大，各种痛有效；

☉

提升对痛耐受及感受欣快，处于“痛而不苦”状态；

☉消除焦虑、担心、恐惧等

主要部位：中脑导水管周围灰质。第20页（2）抑制呼吸

降低呼吸中枢对CO2敏感性，抑制脑桥呼吸调整中枢治疗量：呼吸频率减慢，潮气量降低，通气量降低急性中毒：呼吸频率可降至3~4次/分可用中枢兴奋剂拮抗呼吸抑制是吗啡急性中毒致死主要原因第21页（3）镇咳:

作用延脑孤束核阿片受体—抑制咳嗽中枢

（4）其它：

兴奋支配瞳孔副交感神经缩瞳针尖样瞳孔（中毒表现）兴奋脑干催吐化学感受区恶心、呕吐第22页2、平滑肌兴奋作用

胃肠道：止泻甚至能够引发便秘

机制：平滑肌张力↑，蠕动↓

括约肌张力↑，内容物经过受阻

抑制消化液分泌，使消化减慢

中枢抑制，便意迟钝

第23页

胆道：收缩（Oddi氏括约肌），引发胆绞痛

支气管：平滑肌痉挛，支气管哮喘禁用

膀胱：括约肌张力↑，引发尿潴留

子宫：抑制子宫收缩，延长产程

妊娠分娩禁用第24页3、心血管系统

扩张血管，引发体位性低血压

促进组胺释放

抑制血管运动中枢

扩张脑血管，引发颅内高压

抑制呼吸，体内CO2蓄积，

脑血流量增加第25页临床应用

☆

镇痛

因有成瘾性，普通仅短期用于其它镇痛药无效时

急性锐痛。

胆绞痛和肾绞痛：加用M受体阻断药如阿托品

对于心肌梗塞引发剧痛，假如血压正常，

可用吗啡止痛

禁用于分娩止痛

第26页☆心源性哮喘

需强心、利尿、扩血管、扩张支气管等综

合治疗

机制：

△扩张外周血管降低外周阻力

△中枢镇静，有利于消除患者焦虑恐惧情绪

△降低呼吸中枢对CO2敏感性，缓解短促呼吸

☆止泻

消耗性腹泻。阿片酊或复方樟脑酊第27页第28页不良反应

1、

治疗剂量下：

恶心、呕吐、便秘、胆绞痛；

眩晕、嗜睡、呼吸抑制第29页

2、耐受性

依赖性：

身体依赖性(戒断症状)

精神依赖性(心瘾)

停药；

美沙酮和二氢埃托啡序贯交替使用第30页3、中毒及其解救

☆症状

:昏迷、瞳孔针尖样、呼吸高度

抑制、血压↓、休克。

死因：呼吸麻痹

☆办法:

人工呼吸、给氧、纳洛酮。第31页

禁忌症

分娩及哺乳期妇女、支气管哮喘、肺心病、颅内压升高、肝功效严重损害病人。第32页可待因（甲基吗啡）口服易吸收，血浆蛋白结合率70%。脂溶性高肝脏代谢，10%脱甲基成吗啡镇痛为吗啡1/12，镇咳为吗啡1/4。无显著镇静作用用于中枢性镇咳和中度疼痛镇痛注意：本药亦具成瘾性！第33页

第2节人工合成镇痛药

哌替啶（度冷丁）

CNS

镇痛（为吗啡1/10）、镇静、欣快感、

呼吸抑制（弱）、恶心呕吐，成瘾性弱于吗

啡

无显著镇咳作用

第34页

平滑肌（弱）

中度提升胃肠平滑肌及括约肌张力，但无

止泻作用也不引发便秘

可引发胆内压升高

对子宫无显著影响，不延长产程

大剂量引发支气管收缩

心血管

作用同吗啡第35页镇痛

代替吗啡用于各种剧痛（限于其成瘾性）

可用于分娩止痛（临产前2-4小时不宜使用）

麻醉前给药

人工冬眠

冬眠合剂：度冷丁、氯丙嗪、异丙嗪

心源性哮喘用途第36页

不良反应:

☆

恶心、呕吐、口干、眩晕、出汗、心悸、体位性低血压、成瘾性。

☆

禁忌症与吗啡同。第37页芬太尼强于吗啡100倍，用于各种剧痛，成瘾性小美沙酮

药效与吗啡相当，口服一样有效，成瘾性发生慢，戒断症状轻，且易治疗。代替吗啡用于镇痛和戒毒.第38页喷他佐辛(镇痛新)

激动κ、σ受体，拮抗μ受体，成瘾性很小，用于各种慢性剧痛。为非限制性镇痛药

第39页

曲马朵

强度与喷他佐辛相同

治疗量不抑制呼吸，不影响心血管功效，不产生便秘等副作用

用于中度和急慢性疼痛镇痛

可能有成瘾性第40页

布桂嗪

又名强痛定

镇痛作用为吗啡1/3，多用于神经痛、炎