工伤定点就医协议书

工伤定点就医协议书甲方（用人单位）：名称：法定代表人：地址：联系电话：乙方（工伤职工）：姓名：性别：身份证号码：家庭地址：联系电话：鉴于乙方在为甲方工作过程中遭受工伤，为保障乙方工伤医疗权益，确保工伤医疗费用合理支付，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经平等协商，就乙方工伤定点就医事宜达成如下协议：一、协议目的本协议旨在明确甲乙双方在乙方工伤定点就医过程中的权利义务，规范工伤医疗行为，保障乙方得到及时、有效的治疗，同时确保甲方工伤医疗费用的合理支出。二、定点医疗机构的确定经甲乙双方协商一致，确定[定点医疗机构名称]为乙方工伤定点就医机构。该医疗机构应具备合法的执业资质，拥有专业的医疗设备和技术人员，能够为乙方提供全面、优质的工伤医疗服务。三、服务内容及要求1.医疗服务定点医疗机构应为乙方提供符合国家及地方医疗规范和标准的工伤诊断、治疗、康复等医疗服务。根据乙方的工伤病情，制定合理的治疗方案，确保治疗的有效性和安全性。为乙方建立详细的工伤医疗档案，记录治疗过程、用药情况、费用明细等信息。2.费用结算定点医疗机构应按照国家及地方工伤保险政策规定的项目和标准收取医疗费用，并提供正规的医疗费用票据。协助甲方办理工伤医疗费用的结算手续，及时向甲方提供费用结算清单及相关资料。四、甲方权利义务1.权利有权了解乙方在定点医疗机构的治疗情况及费用支出情况。对定点医疗机构的医疗服务质量进行监督，如发现问题有权要求整改。根据法律法规及工伤保险政策的规定，审核乙方的工伤医疗费用，对不合理的费用有权拒绝支付。2.义务按照法律法规及工伤保险政策的规定，按时足额缴纳工伤保险费用。及时为乙方办理工伤认定及相关手续，确保乙方能够享受工伤保险待遇。协助乙方办理工伤定点就医的相关手续，提供必要的证明材料。按照本协议及工伤保险政策的规定，及时支付乙方的工伤医疗费用。五、乙方权利义务1.权利有权在定点医疗机构享受工伤医疗服务，要求医疗机构提供符合质量要求的医疗服务。对定点医疗机构的医疗服务不满意时，有权向甲方或相关部门反映。在符合法律法规及工伤保险政策的前提下，要求甲方支付应由工伤保险基金支付的工伤医疗费用。2.义务积极配合定点医疗机构的治疗，遵守医疗机构的规章制度，如实向医疗机构告知自己的工伤病情及相关情况。按照本协议及医疗机构的要求，及时办理就医手续，提供必要的证明材料。未经甲方书面同意，不得擅自到非定点医疗机构就医。如因特殊情况确需到非定点医疗机构就医的，应提前通知甲方，并经甲方同意。否则，由此产生的费用甲方不予承担。六、费用支付及结算1.费用范围乙方在定点医疗机构因工伤治疗所发生的符合国家及地方工伤保险政策规定的医疗费用，包括挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等。经甲方同意，乙方因工伤康复所需的康复费用，按照相关规定纳入工伤医疗费用结算范围。2.支付方式乙方在定点医疗机构就医时，应先按照医疗机构的要求支付个人应承担的费用。对于应由工伤保险基金支付的费用，由定点医疗机构与工伤保险经办机构按照规定进行结算。甲方应在收到工伤保险经办机构支付的工伤医疗费用后，及时将款项支付给乙方。如遇工伤保险基金支付不足或其他特殊情况，乙方的工伤医疗费用经甲方审核确认后，由甲方按照本协议及法律法规的规定承担支付责任。3.结算流程定点医疗机构应在每月[结算日期]前，向甲方提供乙方上月的工伤医疗费用结算清单及相关资料。甲方应在收到结算清单及相关资料后的[审核期限]内进行审核。如无异议，应在审核通过后的[支付期限]内将费用支付给乙方或定点医疗机构。如甲方对结算清单有异议，应及时与定点医疗机构沟通核实。双方如无法协商解决，可按照本协议约定的争议解决方式处理。七、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照法律法规及本协议的规定按时足额缴纳工伤保险费用，导致乙方无法享受工伤保险待遇的，甲方应承担乙方因此遭受的全部损失。若甲方未按照本协议及法律法规的规定及时支付乙方的工伤医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[逾期支付违约金比例]向乙方支付违约金。逾期超过[逾期支付期限]的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付全部工伤医疗费用及违约金。若甲方违反本协议的其他约定，给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方违反法律法规及本协议的规定，擅自到非定点医疗机构就医，由此产生的费用甲方不予承担。如因乙方行为导致甲方遭受其他损失的，乙方应承担赔偿责任。若乙方未按照本协议及医疗机构的要求配合治疗或提供虚假信息，影响工伤医疗费用结算或甲方权益的，乙方应承担相应的法律责任及赔偿责任。若乙方违反本协议的其他约定，给甲方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。3.定点医疗机构违约责任若定点医疗机构未按照国家及地方医疗规范和标准为乙方提供工伤医疗服务，或未按照本协议的规定收取费用、提供费用结算清单及相关资料等，导致乙方或甲方权益受损的，定点医疗机构应承担相应的赔偿责任。若定点医疗机构违反本协议的其他约定，给乙方或甲方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。八、争议解决1.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。2.在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。九、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方工伤医疗终结之日止。2.本协议一式三份，甲乙双方各执一份，定点医疗机构留存一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可