工伤医疗定点协议书

工伤医疗定点协议书甲方：[医疗机构名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[医疗机构地址]法定代表人：[负责人姓名]联系方式：[联系电话]乙方：[受伤职工姓名]身份证号码：[具体号码]地址：[职工住址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方在工作中遭受工伤，需要进行医疗救治，甲方作为具备工伤医疗定点资格的医疗机构，为保障乙方工伤医疗权益，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经平等、自愿、协商一致，达成如下协议：一、合同双方身份及标的物或服务具体描述（一）合同双方身份1.甲方：系依法设立并取得工伤医疗定点资格的医疗机构，具备为工伤职工提供专业医疗服务的资质和能力。2.乙方：为在工作过程中遭受工伤的职工，有权享受工伤医疗待遇。（二）标的物或服务具体描述1.甲方为乙方提供工伤医疗服务，包括但不限于诊断、治疗、护理、康复等医疗行为。具体服务内容应根据乙方工伤的实际情况，按照国家及地方相关工伤医疗规范和标准进行。2.甲方应配备专业的医疗人员，确保医疗服务的质量和安全。医疗人员应具备相应的执业资格和丰富的临床经验，熟悉工伤医疗的特点和要求。3.甲方应提供必要的医疗设备和药品，确保医疗服务的正常开展。医疗设备应定期进行维护和更新，药品应符合国家药品质量标准，并在有效期内使用。二、权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照国家及地方相关规定和本协议约定，向乙方收取合理的医疗费用。有权根据乙方工伤的实际情况，制定合理的治疗方案，并要求乙方配合治疗。有权对乙方的医疗费用进行审核，对于不符合规定的费用有权不予支付。2.义务按照国家及地方相关工伤医疗规范和标准，为乙方提供优质、高效、安全的医疗服务。建立健全乙方的医疗档案，详细记录乙方的工伤情况、治疗过程、医疗费用等信息，并妥善保管。及时向乙方及乙方所在单位通报乙方的病情和治疗进展情况。协助乙方及乙方所在单位办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续。严格执行国家及地方有关医疗收费的规定，合理收费，并向乙方提供详细的费用清单。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供工伤医疗服务。有权了解自己的病情和治疗方案，对不合理的治疗方案有权提出异议。有权查阅自己的医疗档案。有权按照国家及地方相关规定享受工伤医疗待遇。2.义务如实向甲方陈述自己的工伤情况和病史，积极配合甲方的治疗。按照甲方的要求支付应由个人承担的医疗费用。遵守甲方的医疗规章制度，不得干扰甲方的正常医疗秩序。三、医疗费用支付及结算（一）费用范围1.甲方为乙方提供工伤医疗服务所产生的符合国家及地方工伤保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准的费用，由工伤保险基金支付。2.超出上述目录范围的费用，按照国家及地方相关规定由乙方或乙方所在单位承担。（二）支付方式1.乙方在甲方处就医时，应先支付应由个人承担的费用。2.甲方应定期与乙方所在单位或工伤保险经办机构进行结算。结算时，甲方应提供详细的医疗费用清单及相关证明材料。3.乙方所在单位或工伤保险经办机构应在收到甲方结算材料后的[具体期限]内进行审核，并按照规定支付医疗费用。（三）费用审核1.甲方应建立健全医疗费用审核制度，对乙方的医疗费用进行严格审核。审核内容包括费用的合理性、必要性、合规性等。2.如发现乙方的医疗费用存在不合理、不必要或不符合规定的情况，甲方有权不予支付，并及时通知乙方及乙方所在单位说明理由及处理意见。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定为乙方提供医疗服务，导致乙方病情延误或加重的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括乙方因此增加的医疗费用、误工费、护理费等直接损失。2.若甲方违反国家及地方有关医疗收费规定，多收或乱收乙方医疗费用的，甲方应退还多收部分，并按照多收金额的[具体比例]向乙方支付违约金。3.若甲方泄露乙方的医疗信息或隐私，给乙方造成不良影响或损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未如实向甲方陈述工伤情况和病史，导致甲方误诊或误治的，乙方应承担相应的责任。乙方应承担因此增加的医疗费用及甲方的合理损失。2.若乙方不配合甲方的治疗，无故拒绝支付应由个人承担的医疗费用，或干扰甲方正常医疗秩序的，甲方有权暂停为乙方提供医疗服务，并要求乙方支付已发生的医疗费用及违约金。违约金按照未支付费用金额的[具体比例]计算。五、争议解决（一）协商解决甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商应在争议发生后的[具体期限]内进行，双方应本着平等、诚信、互谅互让的原则，寻求解决方案。（二）仲裁或诉讼若协商不成，双方同意按照以下第[具体方式]种方式解决争议：1.提交[具体仲裁机构名称]进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均具有约束力。2.向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。2.在履行本协议过程中，若一方出现违反法律法规或本协议约定的行为，另一方有权解除本协议，并要求违约方承担相应的违约责任。（二）协议生效与期限1.本协议自双方签字（或盖章）之日起