三甲评复审应知应会-医疗质量管理

三甲评复审应知应会-医疗质量管理医疗质量管理一、医疗核心制度（一）首诊负责制度（二）三级查房制度（三）会诊制度（四）分级护理制度（五）值班和交接班制度（六）疑难病例讨论制度（七）急危重患者抢救制度（八）术前讨论制度（九）死亡病例讨论制度（十）查对制度（十一）手术安全核查制度（十二）手术分级管理制度（十三）新技术和新项目准入制度（十四）危急值报告制度（十五）病历管理制度（十六）抗菌药物分级管理制度（十七）临床用血审核制度（十八）信息安全管理制度二、首诊负责制（一）首诊负责制度指首诊医师和首诊科室对所接诊患者检查、诊断、治疗、会诊、抢救、转科和转院等工作负责。（二）患者完成门急诊挂号并到达诊室后，首先接诊的科室为首诊科室，首位接诊医师为首诊医师。不包括医师接诊未挂号患者（急诊除外）或借用他人信息挂号者、患者所挂就诊号与所接触的医师不符或与科室（专科）不符的情况。（三）不属于首诊医师所在科室疾病范畴患者诊治流程：首诊医师报告上级医师→上级医师同意会诊→首诊医师请会诊。（四）急危重症需抢救的患者的首位接诊医师即为首诊医师，不受其是否挂号、挂号与医师、科室或专科不符的限制。对急危重症需要抢救的患者，首诊医师需全程陪同或指定医生陪同转运，并积极抢救，必要时呼叫专科人员，相关科室协同诊治，不得推诿。（五）在患者的全程诊疗过程中，在门急诊阶段一般由门急诊出诊医师负责，住院阶段由所在科室的主管医师负责。当患者接受各种诊疗措施时，由每一个诊疗手段的实施者对这个诊疗阶段承担首诊职责。（六）首诊医师接诊患者后，应当对其实施的诊疗行为履行告知义务，并及时完成病历记录。（七）非本院诊疗科目范围内疾病，无法提供诊治，但必须先评估患者病情状况。如果病情平稳，应给患者提供适当的就医建议，履行告知义务并书写转诊医疗记录；对急危重症需抢救患者应按照急危重患者抢救制度进行诊疗。三、三级查房制度（一）科主任、主任（副主任）医师查房1.每周至少查房2次，应有主治医师、住院医师、进修医师、规培医师、实习医师、护士长和有关人员参加。2.对危重、疑难病例，经主治医师请求，主任或副主任医师应临时查房。3.对新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成；对危重患者的首次查房应尽快完成。4.查房内容：解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划、决定重大手术及特殊检查、提出新的治疗方法及参加全科会诊；抽查医嘱、病历（特别检查下级医师查房情况、病历书写质量情况）及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平；选择典型、特殊病例进行教学查房；听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。（二）主治医师查房1.每周至少查房3次，应有本病区的住院医师或进修医师、规培医师、实习医师、责任护士参加。2.对所管病人进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并疗效判定。3.检查指导主管医师工作，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页。4.协助科主任决定病人的出院、转科、转院等问题。5.对新入院病人如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例，应进行重点讨论，查明原因。6.对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。7.危重疑难病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。8.对常见病、多发病和其他典型病例进行教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。9.负责指导、检查、审阅、修改主管医师医嘱、病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题，纠正错误。10.注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食及医院管理等各方面的意见，协助护士长加强病房管理。（三）住院医师查房1.对所管的病人工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，危重病人、疑难病人、新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，及时发现病情变化并处理。2.对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。3.及时修改跟值医师书写的医疗文书，审查和签发实习医师处方和检验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。4.向跟值医师讲授体查方法、诊断要点、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。5.检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。6.做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历，提供各项辅助检查资料及检查器材，提出需要解决的问题，在病历中记录上级医师作出的分析与指示，并逐一执行。四、会诊制度（一）会诊范围。医疗会诊包括急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。（二）急诊会诊。申请科室医师发出申请后需电话通知拟请科室，被邀请医师在接到通知后，应在10分钟内到位。被邀请会诊科室，须派主治以上医师前往。遇紧急会诊且上述人员不在时，会诊可由值班医师完成，但本科室有危重病人抢救时应由二线班担任急会诊。值班医师会诊不能独立处理时，应及时向科室主任汇报。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。（三）科间会诊科间会诊申请单须有科主任或副主任医师以上人员审核签字。会诊医师在24小时内完成会诊。（四）全院会诊院内集体会诊由科室主任提出，医务科同意后确定会诊时间、会诊地点并通知相关人员参加。会诊由医务科或者申请科室主任主持，医务科安排工作人员参加。（五）院外会诊主管医师需填写《会诊邀请函》，家属签名同意，科室主任审核、签名后报医务科。五、分级护理并实施不同级别的护理，根据患者的情况变化进行动态调整的过程，由主管医师下护理级别医嘱，护理人员进行相应级六、医师值班、交接班制度（一）临床值班医师接班后应巡视病室，熟悉危、急、重症病人情况，并负责非办公时间全科临时性医疗处置。（二）值班期间一线医师必须在病区留宿，护理人员邀请时应立即前往视诊。如因工作需要必须离开时，必须向值班护士说明去向及联系方式。（三）值班医师遇有疑难问题时，应及时请二线班指导或协助处理。（四）医师交接班记录包括交班医师对需要交班的患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录，该记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班医师应在交接班记录上签字确认，并注明签字时间（精确到分钟）。（五）交接班记录内容包括但不限于新入院病人情况、手术病人情况、危重病人的情况及处理事项、值班期间的其他重要处置、需要特殊观察的患者情况及尚待处理的工作等。（六）急危重患者和当日四级手术的患者必须床旁交班，给予口头详尽叙述交接班内容及相关注意事项，并将交接班内容及注意事项及时记录在值班记录册中。七、疑难病例讨论制度（一）应及时组织疑难危重病例讨论会，科室层面（含全院大会诊）每月至少组织1次疑难危重病例讨论会。（二）疑难危重病例讨论范围包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定的疾病、在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等，科室必须认真组织讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。（三）科室疑难危重病例均应由科室或医务科组织开展讨论，讨论原则上由科主任主持，全科人员参加，必要时邀请相关科室人员或院外人员参加。（四）参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及专业技术职务任职资格。（五）主管医师应在讨论后24小时内书写专项疑难病例讨论病程记录。（六）讨论专册记录内容：包括但不限于患者基本信息、讨论时间、地点、主持人、参加人（其他科室人员应注明学科、职称）、各人的发言要点（诊断或治疗存在的疑难问题）、主持人总结（主要指后续诊疗方案），主持人审核签名、记录人签名。（七）病历书写内容：患者基本信息、讨论时间、地点、主持人、讨论结论（主要指后续诊疗方案），主持人审签。八、危急重患者抢救（一）凡属危重抢救病人，主管医师应填写病危通知单，并将病情及时报告上级医生；科内抢救由现场级别和年资最高的医师主持，遇有其他科的疑难问题应及时邀请会诊，特殊情况需报告医务科、分管院领导或行政总值班，同时填写病危通知单。（二）抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作，护士在医生未到之前，应根据病情及时做好各种抢救措施的准备，在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，并认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用的药品的空瓶，经抢救完毕两人核对后方可弃去。抢救完毕护士督促医生补写医嘱，危重病人就地抢救，病情稳定后方可移动。（三）在抢救过程中，应按规定做好各项记录，若因抢救来不及记录时，须在结束后6小时内据实补记。（四）若遇特殊情况，超出本科范围或本科力量不足时，科室之间应支援配合，必要时医院成立临时抢救小组，加强抢救工作。（五）一切抢救药品、物品、器械、敷料等均应放在指定位置，并有明显标记，不准随意挪用或外借。（六）药品、器械等用后均需及时清理，器械及时消毒，消耗部分应及时补充，放回原处以备再用。九、术前讨论除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。（一）病例要求：除以紧急抢救生命为目的的急诊手术，所有住院患者二级以上手术（含二级）以及新开展的手术均应进行术前讨论。（二）讨论参与人：术者（主刀）必须参加术前讨论。三、四级手术、新开展手术、高龄患者手术、高风险手术、毁损性手术、存在医患争议或纠纷的手术、患者伴有重重大手术报告制度。共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。核对患者身份诊号）、床号等两种以上身份识别方法核对患者身份。其近亲属陈述患者姓名来确认患者身份。为无名氏患者进行诊疗活动时，须双人核对，确保对正确的患者实施正确的诊疗。十三、手术分级十四、新技术、新项目疗新手段。床应用管理办法》的要求实行分类管理。具体分为：过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。部门加以严格控制管理的医疗技术：涉及重大伦理问题；高风险；安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；需要使用稀缺资源；国家卫生行政部门规定的其他需要特殊管理的医疗技术。新技术、新项目开展后3价。一、准入必备条件1.应在我院《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目范围内。应符合国家相关政策法规、社会伦理道德要求。2.应具备可行性、科学性、先进性、有效性、安全性、创新性、效益性和易于推广应用等特点。二、准入程序1.申请：由具备相应技术资质的医务人员提出申请，经所在科室医疗质量管理小组论证同意后，填写相关表格提交至医务科。2.评定：医务科负责将医疗新技术、新项目的基本情况及专家组的论证意见提交医学伦理委员会、医疗技术管理委员会审核、论证。3.公示：医务科向全院公示新技术、新项目审核结果，公示期为1周。三、监督管理1.公示期满的医疗新技术新项目进入监管期，实行科室主任负责制，按计划组织具体实施。2.各科室必须建立《医疗新技术新项目管理登记本》，以记录项目开展情况，并纳入科室质量和安全小组活动，每季度进行分析总结。3.在医疗新技术新项目临床应用过程中，主管医师应向患者或其委托人履行告知义务，征得其同意并在《知情同意书》上签字后方可实施。4.列入医院高风险诊疗技术管理范围的医疗新技术新项目，按照重大手术报告审批程序监管。5.医疗新技术、新项目在临床应用过程中，出现与该技术直接相关的严重不良后果（如患者死亡、致残或重要脏器功能受损不能恢复正常的），必须立即报医务科备案。6.在临床应用过程中，出现下列情况之一的，医务科可视具体情况，对相应技术予以终止或叫停。（1）开展该项技术的主要专业技术人员发生变动（如离职、病重等）或主要设备、设施及其他关键辅助支持条件发生变化，不能保障该技术项目正常开展的。（2）开展总例数10例及以下，发生与该项技术直接相关的严重不良后果达到2次的；开展总例数50例及以下，发生与该项技术直接相关的严重不良后果达到3次的；开展总例数在100例及以下，发生与该项技术直接相关的严重不良后果达到4次的；开展总例数在100例以上（不含100例），发生与该项技术直接相关的严重不良后果比例达到5%以上的。（3）发现该项技术临床应用效果不确切甚至有害、存在医疗质量和安全隐患的。（4）发现该项技术存在伦理道德缺陷的。四、严禁未经审批擅自开展医疗新技术新项目，否则一经查实，且由此引起的不良事件、医疗投诉或医疗纠纷等，按照院内相关管理规定进行处理。五、转入常规应用医疗新技术、新项目开展届满1年，由医务科组织专家在该季度的医疗新技术新项目评定会上进行验收，判定是否转入常规技术管理、终止叫停或继续开展等。十五、危急值报告、处理偏离大，而当这种检查、检验结果出现时，表明患者可能处于生命危险的边缘状态。20分钟内向临床科室报告，并在本科室的《危急值报告登记本》完整登记。病区在接到“危急值”电话报告后需在30分钟内完成处理流程。（三）门诊报告处理流程发现“危急值”的医技科室人员电话报告开单医师/开单科室，由开单医师立即通知患者回院或指导患者进一步处理，并完整记录在《危急值报告登记本》中。科室人员电话报告总值班人员，总值班负责通知患者立即回如“危急值”与临床情况不符，应重新取样本复查。十六、病历书写要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写时限：入院记录入院248小时内；主治医师首次查房记录入院48小时内；入院前三天每天要有病程记录；术后连续三天要有病程记录；抢救记录应即时记录，特殊情况下在完成抢救后6后24小时内；术后首次病程记录术后即时完成；出院（死亡）记录在出院（死亡）24小时内；转出记录转出前；转入记录转入后24小时内；交班记录交班前完成；接班记录接班后24小时内；死亡病例讨论记录在患者死亡后一周内完成，尸检病例在尸检报告出具后1案首页患者出院后24小时内完成。需主治以上签名：入院记录、首次病程记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、主治以上医师查房记录、抢救记录、转入转出记录、死亡记录、出院记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊申请单。十七、抗菌药物分级上医师可用。菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，主治以上医师可通彻。1名具有特殊使用级抗菌药物处方权的医师会诊同意后，由具有特殊使用级抗菌药物处方权的医师开具处方。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。十八、临床用血经血传播疾病等可能），签署知情同意书；600毫升以下的输血申请。同一患者一天申请备血量少于800毫升（或红细胞少于4U）的，由主治以上医师提出申请，经上级医师核准签发后，方可备血；（三）同一患者一天申请备血量达到或过1600毫升科室主任核准签发后，报医务部批准，方可备血；患者一天内用血量已超过1600毫升，应在抢救治疗结束后一个工作日内补办审批手续，《大量临床用血审批表》送输血科备案。十九、信息安全原则，不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。二十、医疗技术医疗技术是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的医学专业手段和措施。医疗技术临床应用是指将经过临床研究论证且安全性、有效性确切的医疗技术应用于临床，用以诊断或者治疗疾病的过程。二十一、患者病情评估对患者进行病情评估。患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。二十二、医患沟通及其家属在医疗服务中的主动合作。二十三、知情同意治疗的效果、预计的费用、可能出现的并发症以及不采取该诊疗措施的危险性等）；（二）有无其他可替代的诊疗方法的告知；（三）改变治疗方案的告知；（四）进行实验性临床医疗的告知。疗组成员等。二十四、需签署患者知情同意的情况（一）实施手术、有创检查/治疗、更改手术方式；（二）输注血液或血液制品；（三）实施麻醉、更改麻醉方式；（四）开展新技术、新项目；（五）实施临床实验性治疗；（六）术中冰冻病理检查；（七）实施化疗、放疗等；（八）病情危重的应签署病危通知书；材、诊疗检查；（十）患者/家属要求出院；（十一）拒绝接受/要求终止治疗或复苏抢救；（十二）征求死亡患者家属意见是否尸检。二十五、同意书签字人的规定当由法定代理人签字。（三）没有法定代理人或法定代理人不能及时签字的，由近亲属签字。（四）没有近亲属的，由关系人签字；（五）如手术或治疗可能会影响家庭关系的，如整容、子宫、卵巢、乳腺切除等，需患者或配偶或亲属双方签字。不宜向患者说明情况的，应当将有关情况详细告知患者近亲属。由患者向其近亲属签署“授权委托书”，再由近亲属签署手术同意书。法及时签字的情况下，可由医院领导、医务部签字或指定人员签字。二十六、患者合法权益表现形式有：生命权、身体权、健康权、知情同意权、宗教和文化受到尊重的权利、免除一定社会责任的权利、诉讼权。患者知情选择权包括病情的了解权、被告知权、选择权、拒绝权、同意权等。二十七、急诊绿色通道管理（一）管理范围患者存在可能危及生命的疾病，包括但不限于：1.急性创伤引起的外伤，经评估病情，创伤指数评分（TI）≥17分者，如：颅内损伤（出血）、大量血气胸、张力性气胸、膈疝、心脏破裂（压塞）、空腔或实质性脏器破裂、大血管破裂、脊柱（脊髓）损伤、骨盆骨折、开放性骨折、肢体毁损或撕脱伤、眼外伤、电击伤及其他可能危及生命的创伤、重度休克。2.群体性（3人以上）伤、病、毒等公共卫生应急事件。3.其他危及患者生命的疾病：急性中毒、重症酮症酸中毒、甲亢危象等。4.重点病种：（1）急性心肌梗死。（2）急性心力衰竭。（3）恶性心律失常如室颤。（4）急性脑卒中。（5）急性呼吸衰竭。（6）急性颅脑损伤。（7）急性呼吸困难患者：哮喘持续状态、气管梗阻、肺栓塞、急性肺水肿等。（8）各种原因大出血：异位妊娠、产科大出血、大咯血、上消化道出血等。（二）服务原则以抢救生命为原则，一律实行优先抢救、优先检查、优先手术和优先住院，先救治，后付费。（三）工作制度1.首诊负责制（1）患者的诊断、检查、治疗、转运必须在急诊医学科医师的监护下进行。（2）接诊临床科室必须无条件全力实施抢救，医学检验科、输血科、医学影像科、药剂科、功能科、手术室等相关科室的医务人员必须无条件配合抢救，不得以任何理由推诿患者。各科室对“绿色通道”的申请单、处方须快速反应，优先处理，并依照医院规定的时限完成各项工作。2.值班制度（1）各科室严格落实医务人员一线及二线值班，抢救设备和备用抢救药品齐全，随时做好急危重症患者和急诊抢救的准备。（2）科室为抢救所需会诊，原则上一线医师须在接到会诊邀请后10分钟内到达，二线医师须在接报后30分钟内到达。（3）抢救负责人：①正常上班时间：急诊医学科主任或二线值班医师，需在接到通知后5分钟内到达急诊医学科现场组织抢救工作。②非正常上班时间：急诊科二线值班医师需在接到通知后30分钟内到达急诊医学科现场组织抢救工作。3.多学科协作制度（1）一时难以做出以上区分的患者，由急诊医师根据损伤的器官系统依次按颅脑外科、心胸外科、胃肠肝胆外科、骨科、手足外科、泌尿外科、眼科、耳鼻喉头颈外科的先后顺序依次收治。（2）难以在“绿色通道”时限内决定收治科室的内科患者，由急诊内科医师根据损害表现最严重的器官系统结合医院床位使用情况决定收治科室，并组织多学科诊疗协作。（四）标识管理：患者所有检查、检验申请单，处方、手术通知书、住院通知书均需签“绿色通道”字样。（五）工作程序1.急诊医学科处置（1）患者到达急诊医学科，急诊护士在5分钟内完成患者合适体位的摆放、吸氧、连接监护仪进行监护并完成第一次生命体征监测、建立静脉通道、采取血液标本（血常规、血型、生化、凝血4项、血气分析和交叉配血标本、传染病八项、胸痛患者加做心肌梗死三项和BNP）备用，建立患者抢救病历。（2）首诊医师抢救。（3）被邀请医师在接到急诊会诊邀请后，须在10分钟内到达急诊医学科，并向急诊医学科医师书面说明专科处理意见。（4）病情复杂，难以在“绿色通道”时限内得到决定性治疗方案的患者，急诊医师首先汇报二值医师，并组织多学科诊疗协作，由急诊二值医师决定收治科室。特殊情况，逐级报医务科、主管副院长、院长。2.辅助科室协作（1）收费处：实施“先抢救、后付费”，按要求给予记账。（2）医学检验科：自接收标本后15分钟内出具血型结果、30分钟内出具临检类报告、60分钟内出具凝血功能及生化类报告、90分钟内出具免疫类报告。（3）输血科：收到紧急配血申请单，立即按制度流程在30分钟内给予配发放血袋并及时报告配血结果，追踪输血反应，了解伤情、需血量及现有储血量，及时联系肇庆市中心血站调配足量用血。（4）医学影像科：接收急诊“绿色通道”患者，必须优先安排检查并应在15分钟内完成，检查结束后15分钟内将危急值电话报告给急诊医师并上传图像，30分钟内出具检查报告。（5）手术室：在收到“绿色通道”患者的急诊手术通知书或电话告知急诊手术后，立即组织备勤人员参与抢救，同时按要求在20分钟内准备好相应手术间、器械、设备及药品，并安排专人在手术室门口等候交接。3.临床科室多学科诊疗（1）外伤患者①外科及重症医学科：收治危重多发伤患者，值班医师需立即通知二线值班医师到场组织临时性抢救小组，二线值班医师为现场协调负责人，组织协调各学科实施确定性救命手术或损伤控制性手术及其他抢救措施。②术科各科及重症医学科：各科值班医师在接收外科或重症医学科要求协助抢救的信息后，需立即通知科室二线值班医师，二线值班医师必须在30分钟内赶至现场作为临时性抢救小组成员协助抢救。③内科：多发伤患者同时存在基础疾病等情况时，通过急会诊的形式邀请相关专科医师参加抢救。二十八、执行抢救时的口头医嘱剂量、用药途径，经医护双方确认无误后，护士执行。药途径。6小时内及时补录抢救时下达的口头医嘱，空安瓿经二人核对后方可丢弃。二十九、对突发大量急危重病人进行标识况，分别以红色、黄色、绿色、黑色绶带进行标识。三十、医护人员对院内突发大量急危重病人处理（一）遵循“先救命后治伤、先救重后救轻”的原则，迅速展开急救工作，优先抢救红色标志患者，次优先抢救黄色标志患者，然后治疗绿色标志患者，对死亡患者须安置于临时停尸处并妥善保存其所有物品；关记录；（三）联系临床科室，适时分流病人。完成送检、检验、报告等工作；（五）职能部门保障、调度所需物资、器械、药品等。三十一、急诊留观患者情况：（一）暂时不需入院，但需进一步观察病情变化者；入院者；（三）仅需做短暂治疗即可在门诊进行随访的急诊患者。留观时间：（一）原则上留观时间不超过72小时；（二）对于留观时间超过72小时的患者，应由专科医生会诊，根据病情决定是否入院治疗；（三）对于留观时间超过72小时有入院指征的患者，由急诊科主任根据病情确定收治科室，收治科室应尽快予以收治。必要时请医务科或行政总值班协调。三十二、出院患者出院指导：养、康复、健康知识指导；出诊时间表，如患者为社区医疗中心转送而来，应为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。达到出院标准要求出院处理：因患者本人或家属提出出院要求而未达到出院标准的患者，经治医师应加以解释，说明出院后的利害关系，如劝服无效，应报告科区主任，经上级医生同意并如实记录在病历中，由患者或家属在病历及《自动出院知情告知书》上签字确认，按自动出院处理。三十三、出院患者随访书信联系等。情况；指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等。者出院后应随时随访；一般需要长期治疗的慢性患者或疾病恢复慢的患者出院2-4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。三十四、非计划再次手术致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行非计划再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。组织科内讨论，必要时进行全院会诊。讨论的内容包括患者病情评估、手术风险评估、手术方案、术中/术后可能发生的意外及处理方案等；在紧急情况下由科主任迅速组织评估，确定再次手术的方案，与患者家属谈话，签署相关知情同意书。三十五、双向转诊规定急危重症、疑难复杂疾病，或超出各县市区医院自身服务能力的患者。下转，是指我院向各县市区医院转出常见病、多发病或急性病恢复期、术后恢复期、危重症稳定期，或超出我院自身服务能力等的患者。整合服务体系，为转诊住院患者提供一体化就医体验。三十六、合法执业凡在我院独立从事临床医疗工作的医师，必须具有《医师资格证书》以及注册地点为我院的《医师执业证书》，并严格按照其注册的执业类别、执业范围从事医疗活动。不属于超范围执业的情况：（一）对患者实施紧急医疗救治的；科医师规范化培训试行办法》等，进行临床专科培训的；准的卫生支农、会诊、进修、学术交流、承担政府交办的任务和卫生行政部门批准的义诊；（四）办理了多点执业等。三十七、医疗纠纷定义：医疗纠纷是指基于医疗行为，在医方（医疗机构）与患方（患者或者患者近亲属）之间产生的因对治疗方案与治疗结果有不同的认知而导致的纠纷等。解决途径：（一）医患自行和解（涉及金额最高不超过1万元）；（二）经过医调委调解，双方达成一致意见；（三）经过司法程序，由人民法院判决。三十八、医疗安全（不良）事件定义：及医院运行过程中，发生任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行、医务人员人身安全的因素和事件。保密性、自愿性、非惩罚性。分级：自然进展过程中造成永久性功能丧失。诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。事实。影响程度分类：无伤害——事件对患者或家属无造成任何伤害；轻度伤害——事件对患者或家属造成身体机能或精神轻微后果，但无需任何处理；重或部分不可逆；重度伤害或极重度伤害——事件造成患者机体功能永久性丧失，甚至死亡；使原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在患者身上。报告方式、接收报告部门：（一）报告方式信息报告。发生事件后48小时内，当事人或其他发现人员除需向所在科室主任报告外，还需登录医院医疗安全（不良）事件报告系统填报，上报至相应职能部门。3小时内电话报告，并随后履行书面补报。非上班时间应统一报告医院总值班人员。（二）接收报告部门医疗相关——医教部（医务）护理相关——护理部感染相关——院感部药品相关——药剂科器械相关——设备部建筑设施、后勤服务相关——总务部服务及行风纪律相关——党委办信息相关——信息与安全管理部保卫、消防相关——保卫部不良事件分类（包括但不限于）：类别名称事件名称事件定义归口部门序号医疗类诊疗记录事件诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等医务科1病情突变意外事件患者在院内抢救室、重症室或手术室以外区域非预期死亡事件医务科2手术事件患者信息、手术部位标示错误、手术部位方式错误、摘错器官、遗留异物在患者体内的事件医务科3麻醉事件麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉过程中不认真观察病情变化医务科4非计划再手术事件非计划再手术事件医务科5非计划再入院事件出院15天内非计划再入院医务科6医疗类非预期延长住院事件在医院诊疗过程中导致病人的住院时间延长增加患者负担事件医务科7未按流程审批事件开展高新、损毁等重大疑难手术未经审批，自备药品使用未经审批医务科8医疗沟通事件因医务人员语言沟通、数据丢失或失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良医务科9会诊事件住院医师会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查患者，只看病历进行“书面会诊”等医务科10危急值事件在检查检验中漏报、错报、未及时处理导致患者出现不良结果的危急值事件医务科11投诉纠纷事件表达不满、发生争吵、索赔、扬言伤医等可能发生医疗纠纷事件；医生服务态度、收取红包、违反职业道德等投诉事件医务科12依法执业事件无证行医、非法独立执业、任用非卫生和技术人员、新技术新项目未报备等不良事件医务科13危重患者抢救事件未及时发现病情变化，或发现病情变化未及时处理，危重患者未进行交接班；上级医师未及时在场主持抢救，影响治疗效果医务科14医疗类患者知情同意事件术前、患者病危、改变关键诊疗方案或出院后患者的重要检查结果等重要信息未实行患者知情告知医务科15医技相关不良事件发生放射性同位素与射线失控、偷盗、丢失、误照，设备故障等引起的患者、医务人员不良危害事件医务科16检验相关事件检验、输血、病理标本检测、保存过程中发生的不良事件（包括检验结果错报、漏检、漏报）；实验室操作不当、实验品泄漏等不良事件医务科17标本相关事件包括患者身份标识错误、标本遗漏、容器错误、标签错误、报告错误等事件医务科18输血不良反应事件因正确输血引起的不良反应事件医务科19输血不良事件因输血造成患者、医务人员等不良后果事件，如血液污染、过期、存储不当；血型鉴定、交叉配血操作有误等事件医务科20其他医疗不良事件包括医师开单、诊断、治疗操作不当，口头、书面医嘱错误，正常分娩母婴意外伤害，推诿患者等不良事件医务科21护理类压力性损伤（压疮）事件由于个体皮肤受压力或压力联合剪切力导致的皮肤或皮下组织损伤的患者安全事件护理部22皮肤损伤事件包括仪器、便器、冷敷、烫烧伤等导致的皮肤损伤事件护理部23跌倒事件因意外跌至地面或其他平面导致患者伤害等事件护理部24坠床事件因意外坠落至地面或其他平面导致患者伤害等事件护理部25管道事件管路滑脱、自拔、错接、阻塞、断裂等事件护理部26自杀/走失事件住院期间患者自杀、自行离院、失联等事件。护理部27药物安全事件因违反药物管理、使用规范而导致的患者安全事件。护理部28给药缺陷事件在处方正确的情况下，在给药环节发生的偏离医嘱或处方内容而造成的用药错误护理部29药物外渗/渗出事件高危药物或一般药物外渗不良事件护理部30消毒灭菌物品事件因医疗物品消毒灭菌不到位造成不良后果的事件护理部31护理隐患事件护理行为导致了患者安全风险，由于通过及时有效的措施未对患者造成伤害，但确实需要引起注意的事件。护理部32检验标本采集事件医护采集输血、检验、病理标本不良事件（包括需要退单的不合格标本，脂浊标本除外）。护理部33护理类深静脉血栓事件报告护理部34服务类事件报告单护理部35误吸/窒息护理部36其他护理事件无法归入以上患者安全事件类别的其他事件护理部37药品类药品不良反应事件合格药品或临床试验药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应药剂科38药品质量事件药品生产、运输或保管中出现不符合药品质量标准的药品用于临床导致的药品不良事件；药品因质量或其他原因被主管部门调查、查封、取证等不良事件药剂科39超说明用药事件因用药剂量、浓度、剂型、用药途径、速度、间隔、时间或用药适宜性错误等超说明书用药未在药学部备案管理导致的不良事件药剂科40调剂差错事件在配方发药，库房管理和制剂生产等工作中发生的差错，如药品品种、规格、数量错误；发错科室或患者；标签用法用量书写错误；发出破损变质药品；不合理处方未发现或用药指导错误等不良事件药剂科41院感类院感暴发事件三例及以上疑似医院感染事件院感部42职业暴露事件皮肤粘膜暴露、针刺伤等引起的职业伤害事件院感部43医疗设备类可疑医疗器械不良事件报告单（器械、耗材）指获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用时发生的，导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件（包括产品固有缺陷、故障）设备部44使用维护不当事件医疗设备或耗材在院内运送储存不当、操作使用不当、日常维护检测不到位影响临床诊疗设备部45危化品滥管事件因危险化学品监管不到位，发生易制毒化学品泄漏、危化品爆炸等造成不良后果的事件设备部46总务后勤类消防安全事件设备老化、安全设备故障、机器设备维护不当等消防安全相关不良事件总务部47治安事件暴力、伤人、偷盗、重要通道堵塞、扰乱正常医疗秩序的不良事件；警务人员接到有纠纷或肢体冲突苗头报警后未及时到达现场或到达现场未采取措施，导致医患受伤总务部48总务后勤类医院食堂食品相关事件医院食物变质、食物中毒等造成不良后果的事件总务部49运送相关事件急诊标本或急诊患者检查、手术未及时送达指定地点；送错患者、药品、血液、标本、器械丢失；运送患者出现跌倒；或运送物品跌落影响诊疗结果总务部50其他相关事件被褥或床单导致患者或医务人员皮肤事件；因“四害”引起医患损害事件总务部51信息管理类信息安全不良事件信息系统/设备故障、网络瘫痪等造成不良后果的事件；信息数据传输过程中出现的信息错误等造成不良后果的事件信息与安全管理部52行政总值类行政总值事件总值班人员接到投诉或呼叫未及时处理造成的不良事件办公室53其他其他事件不明分类，可能发生医疗纠纷、人身伤害或死亡等事件医务科54三十九、医院危急值项目检验检查：超声检查：（一）心包腔大量积液、心脏压塞；（二）心脏膨大并急性心衰；（三）急性大动脉栓塞，四肢静脉不稳定性血栓；（四）怀疑主动脉夹层；（五）瓣膜换瓣后卡瓣；（六）急性胆囊炎伴穿孔；（七）行睾丸附件超声检查怀疑睾丸扭转；（八）怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；（九）胎盘早剥或完全型前置胎盘并活动性出血；180次/分）或心率过慢（小于110次/分）；（十一）实质脏器破裂并出血、后腹膜血肿；（十二）嵌顿疝。影像检查：（一）中枢神经系统1.严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；2.硬膜下/外血肿急性期；3.脑疝、急性脑积水；4.颅脑CT扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；5.脑出血或脑梗死复查CT，出血或梗死程度加重，与近期片对比超过15％以上。（二）脊柱、脊髓疾病X碎性骨折压迫硬膜囊。（三）呼吸系统1.气管、支气管异物；2.液气胸，尤其是张力性气胸；3.肺栓塞、肺梗死。（四）循环系统1.心脏压塞、纵隔摆动；2.急性主动脉夹层动脉瘤。（五）消化系统1.食道异物；2.消化道穿孔、急性肠梗阻；3.急性胆道梗阻；4.急性出血坏死性胰腺炎；5.肝脾胰肾等腹腔脏器出血。（六）颌面五官急症1.眼眶内异物；2.眼眶及内容物破裂、骨折；3.颌面部、颅底骨折。病理检查：（一）病理检查结果，是临床医师未预料到的恶性病变；策略；（三）内镜活检标本镜下见浆膜外组织；（四）子宫刮取标本镜下见浆膜外组织。内镜检查：（一）消化内镜1.巨大、深在溃疡穿孔；2.Dieulafoy病出血；3.胃肠血管畸形引起消化道大出血；4.上消化道异物引起大出血和/或穿孔或大片黏膜剥离；5.食管或胃底重度静脉曲张活动性出血；6.食管静脉曲张套扎或胃底静脉曲张组织胶注射后再出血；7.特殊治疗(（ERCP、ESD、EMR、POEM、NOTES、巨大息肉切除）引起大出血和/或穿孔；8.食管、胃、肠恶性肿瘤伴大出血；9.重度炎症性肠病（严重狭窄或穿孔）。（二）支气管镜1.气管肿物占气管横截面三分之一以上时；2.气管镜检查中出血量大于100ml。心电图：（一）心电图或动态心电图出现以下情况1.心脏停搏；2.急性心肌缺血；3.急性心肌损伤；ST段明显抬高或冠状T波；5.致命性心律失常：A.阵发性室上性心动过速；B.室性心动过速（阵发性室速、多形性室速、双向性室速、尖端扭转型室速、持续大于30秒的室速或引起血流动力学改变的所有室速）；C.多源性（QRS波群明显畸形或伴短阵室速）、RonT型室性早搏；D.频发室性早搏并Q-T间期延长；E.心室率大于180次/分的心动过速；F.预激综合征伴快速心室率心房颤动；G.心室扑动、颤动；H.二度Ⅱ型及二度Ⅱ型以上的房室传导阻滞；I.心室率小于45次/分的心动过缓；J.心室率小于35次/分的病窦综合征；K.大于3秒的停搏；L.起搏器起搏及感知功能异常，经程控不能改善，起搏器电池耗竭。6.其他急性肺栓塞(SIQIIITIII)、显著高钾血症和低钾血症）（二）活动平板中运动后出现以下情况1.明显ST段抬高或压低；2.急性心肌梗死；3.明显症状和体征：剧烈胸痛、黑蒙、脸色苍白、4.意识混乱等；5.严重心律失常：室性心动过速、室扑或室颤。四十、病理标本包括哪些手术标本、活检标本、细胞学标本、尸体解剖标本。四十一、病理申请单填写包括哪些信息院号、本院旧病理号、送检物、送检份数、取材部位、标本离体时间、标本加固定时间；（二）特殊传染病如结核、肝炎、HIV、梅毒等标本需注明；他相关检查结果、手术所见、临床诊断等资料；（四）申请病理检查的目的；（五）曾于何时何地做过病理检查（请提供医院名称，病理号及病理诊断）；（六）医师签名及工号；（七）标本送检日期（具体到时、分）。四十二、常规石蜡组织标本固定有哪些要求常规石蜡组织标本用10%中性福尔马林固定，液面要完全覆盖标本，用量为组织标本体积的3-530分钟内必须固定。四十三、术中冰冻病理检查标本送检有哪些要求下后立即与病理活检组织送检申请单一起送检。四十四、术中冰冻病理检查的适用范围有哪些定手术的范围或手术方式；无肿瘤转移或邻近脏器有无浸润；（三）明确手术的切缘情况；等；四十五、术中快速病理诊断有哪些规定和程序（一）手术医生术前必须告知患者/家属冰冻切片的意一份存病历，一份与术中冰冻病理检查预约申请单在术前一天送至病理科进行预约。如需在非上班时间送检冰冻切片，必须向病理科提前预约。（二）单件标本的取材、冰冻切片制片原则上应在15分钟内完成，从标本送达到做出冰冻诊断原则应在30分钟内；标本件数为2件或以上者，冰冻报告时间适当延长。宜等情况，病理医师可以不做出明确诊断，等待石蜡切片报告。是最终诊断，剩余组织，一律做石蜡切片对照，最后病理诊断必须根据石蜡切片做做出。至手术室。四十六、细胞学标本送检有哪些要求宫颈液基细胞学标本须立即放入液基细胞保存瓶送检；体液（包括胸腹水、脑脊液、尿液、痰液、肺泡灌洗液）标本须新鲜立即送检，避免细胞自溶；纤维支气管镜刷检标本直接涂片，须立即送检，避免细胞自溶。四十七、哪些是不符合要求的标本（一）申请单与相关标本未同时送达病理科；（二）申请单中填写内容与送检标本不符；（三）申请单上重要项目填写不全或漏填；迹无法辨认；或难以制片；（六）其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。四十八、输血不良反应处理包括哪些工作持静脉通路，报告主管或值班医师；（二）按照不同类型输血不良反应进行处理：1.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；2.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；3.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取病人对侧肢体静脉血以及血袋中血液做细菌学检验；4.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；5～7小时测血清胆红素含量。（三）针对患者症状对症处理。四十九、输血不良反应如何报告输血科，输血科组织调查、指导处理。五十、选择实施临床路径病种的原则有哪些（一）常见病、多发病；费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；考文本的病种。五十一、临床路径实施效果评价内容包括哪些率、平均住院日、诊疗效果、诊疗费用、重复情况、并发症或合并症；分析变异、退出的原因；实施临床路径出院患者占同期出院患者比例。五十二、临床路径管理规定与实施细则（一）组织架构：临床路径管理委员会→临床路径指导评价小组→临床路径实施小组→临床路径个案管理员等4个层面。（二）熟练掌握本专科临床路径病种，并按病种表单落实临床路径实施方案。（三）退出临床路径的情况包括：①在实施临床路径过程中出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案；②患者要求出院、转院或改变治疗方式；③诊断有误；④其他严重影响临床路径实施的情况。（四）临床路径的变异：是指执行过程中出现偏离临床路径程序的现象。经治医师应及时向临床路径实施小组报告变异原因和处理措施，与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法。（五）临床路径工作的管理：①符合进入临床路径标准患者入组率≥50%，入组后完成率≥70%。②实现临床路径信息化管理，每季度对监测信息进行汇总与分析。③根据分析结果，必要时及时调整临床路径病种或内容。五十三、优势病种管理制度组织架构：院级优势病种质量管理领导小组→科室优势病种质量管理实施小组2个层面。科室优势病种质量管理实施小组成员组成同临床路径科室实施小组成员。临床科室应熟练掌握并落实优势病种诊疗方案，科室优势病种质量管理实施小组每年对本科室优势病种进行疗效总结分析，优势病种病例按照临床路径实施方案进行管理，优势病种病例按照临床路径实施方案进行管理。3.2.1.2医疗质量管理制度【C-2】有持续改进医疗质量实施方案及配套制度、考核标准和质量指标。【支撑材料】1.**中心卫生院2023年医疗质量与安全管理持续改进实施方案。2.**中心卫生院医疗质量管理与考核细则。3.各科室医疗质量考核标准和指标，包括门诊、住院、护理、药剂、功能科室等本单价设置科室。附录：1.**中心卫生院2023年医疗质量与安全管理持续改进实施方案为切实加强我院医疗质量和安全管理，进一步提高医院制度化、科学化和规范化的管理水平，确保医疗质量与安全管理可持续发展，现结合本院的实际情况，特制订本实施方案。一、实施依据1.卫生部《医院管理评价指南》；2.国家卫健委《医疗质量管理办法》；3.根据《乡镇卫生院服务能力标准（2022年版）》能力评价；4.严格执行上级卫生行政部门的有关文件和通知精神。二、健全医疗质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进及发展的需要1.建立并健全院、科两级医疗管理组织，实行院、科两级责任制管理。院长、科主任为院、科医疗质量与安全管理第一责任人，领导班子要定期召开会议议，专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能科室及医疗质量监管部门负责人的管理责任，加大质量监控制定监管力度，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组，科室设立质控员。2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监督检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。3.健全医疗质量管理相关组织。包括医疗护理质量与安全管理、调解管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、临床输血管理和医疗器械管理等组织，定期召开会议研究医疗护理质量安全管理问题，要有活动记录，重视工作实效。三、加强全员医疗质量和医疗安全的培训教育牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，并定期开展，确保培训效果。四、强化“三基三严”培训和考核，切实提高全体医务人员的技术水平医院职能部门制订医、护、药、技等全员培训计划并组织实施，分类开展临床医疗、临床护理、医学影像、医学检验、药剂、医院感染等专业技术人员的培训和考核。抓好抓实急诊急症处理、危急重症病例抢救、复苏技术、临床医疗护理操作技能、病历规范书写等基本理论、基本技能的强化训练，切实提高依法执业、临床思维和医患沟通能力。3.2.1.2医疗质量管理制度【C-1】有完善的医疗质量管理规章制度，并有明确的核心制度。【支撑材料】1.**中心卫生院医疗质量管理制度。2.**中心卫生院医疗质量安全核心制度。【C-2】有持续改进医疗质量实施方案及配套制度、考核标准和质量指标。【支撑材料】1.**中心卫生院2023年医疗质量与安全管理持续改进实施方案。2.**中心卫生院医疗质量管理与考核细则。3.各科室医疗质量考核标准和指标，包括门诊、住院、护理、药剂、功能科室等本单价设置科室。【C-3】有医疗质量管理的考核体系和管理流程。【支撑材料】1.**中心卫生院2023年医疗质量管理考核体系和管理流程程，涵盖院、科两级。2.**中心卫生院医疗质量考核流程图。【C-4】有本机构及科室的相关培训制度，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。【支撑材料】1.**中心卫生院医疗质量与安全培训制度。2.**中心卫生院开展医疗质量管理规章制度培训相关资料，包括培训通知、培训课件、签到表、培训场景照片。3.科室开展医疗质量管理规章制度培训相关资料，包括培训通知、培训课件、签到表、培训场景照片。【B-1】定期修订和及时更新制度，落实各项医疗质量管理制度，覆盖医疗全过程。【支撑材料】1.重新修订《67项临床护理技术操作规范及流程》（新旧制度对比）。2.诊疗服务记录（部分）、3.住院病历示例。【B-3】利用多种形式对医疗质量控制的结果和成效进行反馈通报。【支撑材料】1.医院信息网络通报医疗质量的结果和成效。2.医疗质量委员会通报医疗质量的结果和成效。科主任座谈会通报医疗质量的结果和成效。【A】对方案执行、制度落实等有监督、检查分析、总结、反馈及改进措施，医疗质量持续改进效果明显。【支撑材料】1.**中心卫生院2023年第一季度医疗质量与安全管理考核结果总结分析与持续改进。附录：2023年医疗质量管理考核体系和管理流程医疗质量是医院生存的根本，是推进医院发展的支柱，是体现医院综合竞争力的重要指标。为更加科学、高效的做好医院医疗质量管理工作，保障医院医疗安全，建立本院医疗质量管理体系。一、目标通过医疗质量管理体系的建设，使我院医疗质量管理工作达到规范化、科学化和系统化，有效避免或减少医疗服务活动中造成的直接或潜在的医疗伤害，把医疗风险控制在最低程度。二、组织管理（一）成立**中心卫生院医疗质量管理委员会。由黄**院长兼任，副主任由业务副院长**兼任，职能部门负责人及相关工作人员兼任成员。设立质控办，由几大职能科室主任为成员。负责：1.医院医疗质量管理，监督指导医疗质量管理工作规范化运行。2.制定医院医疗质量评价标准，指导科室开展医疗质量管理工作作，促进医疗安全。3.对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量评价方法。4.依法对执业人员及其执业范围进行管理，严格按程序审批新技术项目及重要手术，负责医疗成果的评审工作。5.定期召开医疗质量管理工作专题会议，每月至少一次，重点分析近期存在的医疗安全隐患，研究讨论整改意见。（二）各临床科室由科室主任及护士长牵头，科室骨干成员参与，成立医疗质量控制小组。负责：1.完成科室质量管理及控制工作。2.制定年度医疗质量控制计划及实施方案3.每月底对科室质量控制情况进行总结，填写每月医疗质量管理理与持续改进总结主要内容（一）建立健全医疗质量相关制度，使我院医疗质量管理规范化、制度化，健全各科室工作制度及各级人员岗位职责，落实各科室、各级医务人员的责、权、利。（二）完善质控体系，强化质量监督1.健全医疗质量监控组织，各级组织严格履行职责医院将建立一个全员参与、多层次的动态四级医疗质控网络（院级质控、职能部门质控、科室质控、医护技质控员自查互控），制定质控目标，明确各个质控网络的工作职能及责任分工，各级组织定期开展监督检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进了院领导、职能部门和业务科室之间管理上的互动，形成全员共参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。卫生院制度医疗管理制度XXXX医院医疗质量与安全管理持续改进记录本请填写科室名前言为全面提升科室医疗质量与安全管理水平，建立健全长效管理机制，保障医疗安全，根据国家卫生健康委员会相关政策和医院总体要求，特制定本记录本。本记录本旨在通过规范、系统的记录，真实反映科室医疗质量与安全管理持续改进的全过程，实现质量管理工作的标准化、常态化和科学化。一、科室医疗质量与安全管理小组小组职责：在科主任领导下，全面负责科室医疗质量与安全管理工作。制定并落实本科室年度医疗质量管控计划与质量控制指标。每月至少组织一次科室质量安全检查与分析会议，负责本记录本的填写与管理。组织学习医疗法律法规、规章制度、技术操作规范及医院相关文件。对科室医疗工作中存在的问题进行排查、分析、评价，制定并督导整改措施的实施与效果评价。定期向医院质量管理部门汇报科室质量管理情况。二、年度医疗质量持续改进计划与质量控制指标（一）年度质量与安全目标病历书写质量：甲级病历率≥95%，无丙级病历。医疗安全：医疗安全（不良）事件主动报告率达标，严重医疗差错发生率为0。诊疗质量：危重患者抢救成功率≥80%；临床路径入径率、完成率达标。合理用药：抗菌药物使用强度、使用率及门诊/住院患者抗菌药物使用率符合国家及医院要求。患者安全：落实患者安全目标，如正确识别患者、改进有效沟通、减少相关伤害等。服务满意度：不断提升患者及家属满意度。（二）主要改进策略与措施加强核心制度培训与督查，确保落实。强化病历内涵质量管控，定期开展点评。规范诊疗行为，推进临床路径管理和单病种质量控制。加强合理用药监测与干预，特别是抗菌药物、重点监控药品等的管理。鼓励不良事件主动上报，完善根本原因分析与反馈改进机制。加强医患沟通培训，优化服务流程。三、月度医疗质量控制重点安排月份重点控制内容月份重点控制内容一月病历书写质量七月抗菌药物合理使用二月输血质量管理八月医院感染暴发应急处理三月病房安全制度落实九月病房管理四月死亡与疑难病例讨论十月医疗废物管理五月值班与交接班制度十一月无菌技术操作六月知情同意与医患沟通十二月危重患者抢救制度执行注：以上为重点关注内容，每月质控活动需结合当月重点、日常存在问题及医院要求进行全面检查。四、科室医疗质控活动记录表（月度）科室：检查日期：年月日记录人：（一）本月质控活动概要活动主题：（根据年度计划、月度重点及科室存在问题确定，如：XX月份医疗质量安全分析暨XX专题整改会）主持人：参加人员：主要议程：通报上月存在问题整改效果评价本月医疗质量安全检查情况汇报（围绕月度重点、核心制度、病历质量、患者安全等）存在的问题与风险分析（根本原因分析）制定改进措施与决议学习培训（根据需要安排）下月质控工作重点安排（二）上月问题整改效果追踪评价上月存在问题整改措施效果评价（附数据对比）评价人/日期（可附加页）（三）本月质量安全检查主要发现问题检查项目存在问题描述责任人或责任区域风险等级（如：病历书写）（如：病程记录未及时完成）（如：XX医师）高/中/低（如：三级查房）（如：副主任医师查房记录缺乏内涵）（如：XX医疗组）高/中/低（如：手术安全核查）（如：核查表项目漏签）（如：手术团队）高/中/低（可附加页）（四）根本原因分析及改进措施决议主要问题分析：（针对普遍性或严重性问题，运用鱼骨图、5Why法等工具简要分析根源）改进措施决议（PDCA）：P（计划）：具体、可操作的改进措施是什么？D（实施）：由谁负责？何时完成？C（检查）：如何检查效果？A（处理）：如何固化成果或进一步处理？改进措施内容责任人计划完成日期效果验证方法（可附加页）（五）本月学习培训记录（如涉及）主题：主要内容摘要：（六）本月质量与安全数据汇总（可选）病历抽查份数：，甲级率：%,乙级率：%,丙级率：%抗菌药物使用强度：危急值上报及处置及时率：%不良事件上报例数：（其中：Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级）（其他科室关键监测指标）（七）小结与下月计划本次会议小结：下月质控重点：（结合年度计划、月度安排及本次会议发现确定）主持人审阅签字：日期：五、年度医疗质量控制总结（年底由科室质控小组填写）年度质量目标完成情况：主要成效与亮点：存在的主要问题与不足：改进方向与下年度计划要点：科主任签字：日期：填写说明：本记录本由科室质控员负责填写，确保内容真实、准确、完整。每月至少记录一次，遇到重大质量问题应及时记录。所有整改措施需明确责任人和时限，并按时进行效果评价。记录本应妥善保管，年终归档。科室质量与安全管理小组管理规定根据《医疗质量管理办法》《医院医疗质量持续改进方案2023版本》，为进一步加强对临床、医技科室的质量与安全管理，逐步规范并完善各科室质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗质量的督导作用，实现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升临床、医技科室的质量管理水平和管理力度，特制定本规定。一、适用范围：本办法适用于全院各临床、医技科室。二、科室质量与安全管理小组成员组成科室主任为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，护士长、科室副主任、医疗组组长、科室质控员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员、二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。科室质量与安全管理小组下设二级专项质量与安全管理组织，内容包括：（一）临床科室：医疗质量管理小组、护理质量管理小组、院感质量管理小组、合理用药管理小组等；（三）医技科室：医疗设备管理小组、院感质量管理小组、不良事件管理小组、检验（检查）质量管理小组、设备安全质量管理小组等；三、科室质量与安全管理小组工作职责：（1）贯彻执行医疗质量管理相关的法律法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；（2）制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；（3）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；（4）各质量与安全管理小组每月至少组织一次质量管理活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见；（5）收集、整理和分析本科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理；（6）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；（7）认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息；（8）每月由科室主任主持召开科室质量与安全管理活动讨论会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录；（9）科室质量与安全管理小组活动情况每月上报质量管理办公室。四、科室质量与安全管理小组活动内容及要求：（一）活动时限：科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全进行日常管理外，每月至少组织一次质量与安全管理活动。（二）活动形式：科室质量与安全管理小组：会议讨论。二级质量与安全管理小组：现场评估、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式。（三）活动内容：由临床、医技科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定。（四）活动记录及上报要求科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况，应包括医疗质量、护理质量、药事管理、院感管理等全面质量管理内容，科室月度计划可作为质控重点，其他各项质量管理内容均应在管理活动记录中有所体现，并对上月（上一年度）活动中存在问题的整改情况有效果评价，充分体现所查项目质量与安全的持续改进。科室质量与安全管理小组活动情况按照目录（见附件）要求于每月10日前上报质量管理办公室。（五）院级质控反馈落实整改与持续改进：科室质控小组，并对上月（上一年度）院级质控活动中反馈问题，进行整改并进行效果评价，充分体现所查项目质量与安全的持续改进。科室每月分析院级质控反馈的，院级指标+部门指标+科室专项指标的数据，形成数据分析报告，并结合存在缺陷制定下个月的改进方案。（6）开展院级质量管理项目与科室质量管理工具应用分析1.负责参加医院医疗质量持续改进方案中，有关质量管理工具应用的院级项目，同时利用管理工具分析本科室，核心制度、病历书写、综合目标考核、公立医院绩效考核指标、等级医院评审指标等方面进行分析与改进。五、建立质控员机制（一）质控员产生：由科室主任指定一名热心科室管理、熟悉科室各项业务、责任心强的医师（技师）担任本科室质控员，并报质量管理办公室备案。（二）质控员的培训：各科室主任负责对科室质控员进行科室日常管理工作和质量管理小组活动的指导和培训，质量管理办公室及各相关职能部门每年度至少组织两次全院质控员业务能力培训，培训内容包括质量与安全理念和意识的建立、科室质量管理小组活动的开展、质量管理工具的使用等方面。（三）质控员的职责及管理办法另行制定。六、奖惩（一）科室质量与安全管理小组活动情况与科室月度绩效考核挂钩；（二）科室质量与安全管理小组活动年度评价作为科主任任期及年度考核的重要依据。急诊手术绿色通道保障措施及协调机制急诊手术绿色通道保障措施是加强急诊手术的管理，确保急诊手术及时顺畅开展。一、急诊手术是指病情紧迫，经医师评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术。二、特急手术是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、大血管破裂等。三、保障措施：1.急诊手术权限：正常上班时间急诊手术由科室主任（或副主任）决定，非正常上班时间急诊手术由二线医师决定，首诊医师应在病程记录中体现。2.急诊手术范围：急诊手术指病情紧迫，需在最短时间内手术，多见于创伤、急腹症、大出血等情况。3.首诊医师发现患者需要急诊手术应立即请二线医师或科主任（三线医师）会诊。4.二线医师或三线医师根据会诊结果，预期手术级别在自己手术权限级别内时，可通知并施行手术，并报告科主任，若预期手术权限超出自己权限或高风险手术，应紧急上报科主任并报医务部备案。5.决定手术后，值班医师立即通知手术室，告知患者病情。6.值班医师尽快完成必要的术前检查、备血、术前准备、术前告知等。7.决定急诊手术后，主刀或第一助手应详细向患者和（或）家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和（或）家属签字同意。如患者因特殊原因（如昏迷或未成年等）又无家属在身边，应按医院有关管理规定执行。8.急诊手术由临床科室的手术医师、护士共同护送到手术室，必要时还需麻醉医师共同送到手术室。9.麻醉科负责急诊手术间的安排：一般急诊手术由手术室根据情况安排，手术室应立即以最短的时间安排手术台，由手术室护士长全权负责调配安排。四、注意事项：1.抢救患者的特急手术，必须争分夺秒。2.对特急手术患者应立即开通绿色通道。3.急诊手术应提前通知手术室进行术前准备。特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。4.医技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作。五、协调机制：各部门人员职责1.外科医师：决定急诊手术，通知手术室和麻醉科。2.麻醉科：及时会诊、及时实施麻醉。3.手术室：及时安排急诊手术。4.临床手术科室：负责评估患者病情、制定手术方案、签署手术同意书、做好相关术前准备、实施手术；5.麻醉科：负责麻醉前访视、麻醉风险评估、手术间安排、实施麻醉、配合手术；6.医技科室：为患者提供相关的检查并出具检查报告，保障急诊手术尤其是特急手术患者的临床用血；7.医务部：制定急诊手术相关管理规定，协调监督急诊手术管理规定落实情况；8.医院感染管理科：负责对急诊手术的院感情况的监督管理；9.护理部：确保急诊手术所需的相关护理要求；10.设备科、药学部：负责保障急诊手术所需的设备功能良好、药品充足；11.后勤科：保障急诊手术的后勤需要（如水、电、气的供应等）；12.总值班：负责非上班期间急诊手术所需的各种协调工作。急诊病历书写规范1.急诊病历的书写使用本院门急诊病历本。2.病历封面的项目必须填写完善(姓名、性别、职业、年龄3.必须填写就诊日期、时间（具体到分钟）和科别。4.主诉重点突出，简明扼要。5.现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的起始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料。6.既往史应记录重要的与本病诊治相关的内容，以及药物过敏史、个人史、家族史。7.查体内容包括生命体征、浅表淋巴结、心肺、肝脾情况，与主诉相关的常规查体不能漏。8.辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断相关的各种化验和影